張建平運用清上溫下法治療室性早搏經(jīng)驗萃談

李曉波,張建平,陳 巖,王 祎

(1.天津中醫(yī)藥大學 研究生院,天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,天津 300150)

室性早搏,指希氏束分支以下心室肌在竇房結電沖動到來之前提前興奮除極而產(chǎn)生期前收縮,臨床表現(xiàn)為心悸或者心臟“停搏”感。冠心病、心肌病、心臟瓣膜病等器質性心臟病是導致室性早搏常見的病因,藥物中毒、電解質紊亂等也可導致室性早搏;此外,健康人群因勞累過度、長時間精神緊張以及過量煙酒史等也可誘發(fā)室性早搏[1]。流行病調查顯示,室性早搏在健康人群中發(fā)病率為1%～4%[2];研究發(fā)現(xiàn),在因心律失常疾病住院的患者中,以室性早搏住院患者占比高達11.6%[3]。本病早期病情輕微,患者常無明顯不適,或感覺輕度心慌、胸部不適感,易被忽視,若任由疾病發(fā)展,可導致臟器灌注量不足而出現(xiàn)乏力、氣促、眩暈等癥狀,對患者的日常生活和生命健康影響極大,故早期臨床干預及治療尤為重要。本文旨在通過總結張建平主任醫(yī)師多年運用中醫(yī)藥治療室性早搏臨床經(jīng)驗,以期為室性早搏中醫(yī)藥治療提供臨床借鑒。

張建平主任醫(yī)師,天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心血管內科主任醫(yī)師,全國名老中醫(yī)田芬蘭傳承工作室學術繼承人;從醫(yī)三十年,擅長運用中醫(yī)理論治療心律失常、心力衰竭、高血壓、動脈斑塊等中醫(yī)內科各類疾病,臨床經(jīng)驗豐富。余有幸跟隨學習,現(xiàn)將張建平主任醫(yī)師運用清上溫下法治療室性早搏臨證經(jīng)驗總結如下,以饗同道。

1 中醫(yī)對室性早搏的認識

室性早搏屬中醫(yī)“心悸”范疇,中醫(yī)治療心悸歷史悠久,如《素問·氣交變大論》曰:“民病身熱煩心,躁悸……”,是關于心悸最早的論述。對于發(fā)病機制,東漢張仲景在《傷寒雜病論》將心悸的病因病機主要歸結為心陰陽虛,隋代巢元方所著《諸病源候論》中認為心悸的病機為心氣虛與心血虛,金元時期寒涼派醫(yī)家劉完素在《素問病機氣宜保命集》中將心悸的病機歸為內熱,滋陰派醫(yī)家朱震亨在《丹溪心法·驚悸怔忡》中依據(jù)病患癥狀及體質提出心悸病機主要為“痰”與“虛”[4]。治則治法上,中國中醫(yī)科學院王承龍教授基于肝病及心病機,用調肝安神法治療頻發(fā)性室性早搏[5],南京市名中醫(yī)顧寧教授治療心悸時強調益氣養(yǎng)陰以治本為大法,雙心兼顧[6]。

1.1 上熱下寒為病機關鍵

張建平主任醫(yī)師認為人與社會及自然是一個相互聯(lián)系、相互作用的有機整體,外邪侵襲、飲食習慣、心理因素、睡眠等與室性早搏發(fā)生密切相關。脾胃居于中焦,脾氣升則健,胃氣降則和。生理上,脾主運化,以動為主,主要依賴陽氣的推動,胃主受納腐熟主靜,依賴陰液的濡潤,且脾喜燥惡濕,胃喜潤惡燥,二者生理功能以及特性決定在生理活動中,脾陽與胃陰容易耗傷;病機上,脾居中央灌四旁,若脾陽虛升清無力,則中焦水谷精微寒而趨下,胃陰虛火旺上而升散,則無從下降,脾胃升降失調,形成上熱下寒之證。此外脾胃為全身氣機樞紐,人體上下周身氣機運行,均依賴脾胃樞紐的橋梁作用,體現(xiàn)在心腎相交上,樞紐正常運行,心火得以下降溫腎水,腎水上升制心火,心腎互濟互約,陰陽平衡,則可以發(fā)揮心腎正常的生理功能。隨著社會物質生活水平不斷提高,飲食偏嗜油炸、高脂、重口味食物,此類食物可增加脾胃負擔,耗脾陽傷胃陰,損傷脾胃功能,脾胃升清降濁失調,體內水液積聚而化濕生痰,存于上焦之肺,痰濕久蘊而化熱,痰熱互結侵犯同為上焦之心臟,形成上熱下寒之證,同時脾胃失去人體氣機樞紐的作用,使心腎不得相交,亦形成上熱下寒之證。

心居上焦,為君主之官,君者,國之主也,心陽心火之于人體,猶如主君于國也,陽熱之氣行于脈中則運行血液,游行全身則推動各臟腑生理活動。腎居下焦,主水,凡人體津液生成、運行、輸布以及排泄均與腎主水密切相關。根據(jù)氣機升降理論,居于上者易降,下者易升,心火下降以溫腎水,使腎水不寒,腎水上升以滋心陰,使心火不亢,腎水腎陰為諸陰之本,若腎陰不足或心火旺盛,則腎陰不足以制約心陽,心陽亢盛于上,可見心悸失眠等證。現(xiàn)代社會競爭愈發(fā)激烈,人們所承受的各方壓力增大,北京中醫(yī)藥大學李平教授研究表明,人們在緊張狀態(tài)下,體內交感神經(jīng)系統(tǒng)激活會使心率加快[7],近年來,新冠疫情對人們的工作生活造成巨大沖擊,疫情狀態(tài)下,易產(chǎn)生焦慮抑郁等消極情緒,相關研究表明:新冠疫情下,約20.19%的大學生存在焦慮情緒,約有21.15%大學生存在抑郁情緒[8],久思耗傷心陰,致心火亢盛。睡眠方面,歷代醫(yī)家通過觀察天地萬物的運行特點,總結日出而作、日落而息的作息規(guī)律,在陰陽五行上,白天屬陽,夜間屬陰,白天養(yǎng)陽,夜間養(yǎng)陰,白天陽氣在外為陰之使也,夜間陽氣潛于陰,陰涵養(yǎng)保存陽氣,若熬夜晚睡,人體陽氣在夜間也需推動人體臟腑運行,陽不入陰,陽氣得不到休息,若日間再貪睡,則在日間陽氣得不到增補,陽氣消耗太過而得不到休養(yǎng),長此以往必會導致陽虛;腎陽為人體陽氣之根,陽虛日久也將累及腎陽,腎陽虛于下,無力蒸騰腎水,則腎水不足以制約心火,發(fā)為上熱下寒之證。心臟居于上,上焦有熱,熱擾于心,則致心悸。

1.2 用藥特點

1.2.1 黃連黃芩清上治標 黃連性寒,寒可降火清熱,入心經(jīng),尤善清心經(jīng)火熱,在治療心經(jīng)火盛疾病中具有良好的效果,如《內外傷辨惑論》記載朱砂安神丸,與朱砂、當歸、生地配伍,用于治療陰血不足、心火亢盛所致心悸怔忡、失眠;黃芩具有清熱燥濕、瀉火解毒功效,長于清中上焦?jié)駸?且黃芩入肺經(jīng),與黃連相須配伍,二者互補共奏清上焦邪氣之功,如《外科正宗》中黃連解毒湯,黃連黃芩與梔子、黃柏同用,治火熱充斥三焦所致高熱煩躁、濕熱黃疸、外科瘡瘍等;《傷寒論》中第303條所述黃連阿膠湯,黃連黃芩配伍芍藥、阿膠等,可用于治療心火亢盛、熱盛耗傷陰血、心腎不交導致的心悸失眠。現(xiàn)代藥理學研究表明,黃連提取物中主要藥效成分小檗堿,可通過延長心肌細胞不應期,遏抑膽堿酯酶活性,提升乙酰膽堿的效用等發(fā)揮抗心律失常作用[9]。王賽等[10]用黃芩提取物黃芩苷干擾阿奇霉素誘導的擴張型心肌病大鼠心室重構和心室細胞凋亡,結果發(fā)現(xiàn)黃芩苷對擴張型心肌病大鼠心功能有顯著的改善。

1.2.2 肉桂溫下治本 肉桂味辛、甘,性大熱,入心、腎經(jīng),有引火歸元、溫經(jīng)通脈、補火助陽的功效,張建平主任醫(yī)師在治療室性早搏時配伍少量肉桂,其意一是肉桂本身具有溫腎作用,其二是與黃連組方為交泰丸[11],交泰丸首見于《韓氏醫(yī)通》,原方以黃連五錢為君藥、肉桂心五分為臣藥,黃連入心經(jīng),取其苦寒之力清心火,燥濕毒,肉桂入腎經(jīng),取其辛熱之性可引心火歸腎元,使亢動之心火歸生理之位;黃連苦寒清心火以制約心陽,肉桂溫下元以扶陽;同時心陽下降以溫腎陽,腎陽得助則鼓舞腎水上承以滋心陰,一升一降,清中溫體內陽氣歸其位,心腎相交,心臟陰陽平衡,陰平陽秘,則心悸得治。常燕等[12]利用網(wǎng)絡藥理學和分子對接技術,發(fā)現(xiàn)交泰丸中黃酮素、黃柏酮、小檗堿等具有明顯的抗心律失常作用,其中小檗堿可通過阻斷心肌電活動中的鉀電流,發(fā)揮抗心律失常的作用,且對室性心律失常作用尤為顯著[13]。

1.2.3 酸棗仁養(yǎng)心扶正 酸棗仁味甘、入心經(jīng),功效養(yǎng)心安神,為養(yǎng)心安神之要藥,尤善治心肝陰血不足、心失所養(yǎng)所致的心悸失眠等證,如《金匱要略》所載酸棗仁湯,與知母、川芎、茯苓配伍治療肝血不足、心失所養(yǎng)之虛煩不眠、驚悸多夢,《校注婦人良方》中歸脾湯,與龍眼肉、白術、當歸、人參等補益氣血藥配伍,用以治療心脾氣血虧虛、驚悸不安、體倦失眠等;《攝生秘剖》中天王補心丹,與生地黃、茯苓、當歸、五味子等藥配伍治陰虛血少所致心悸失眠、虛煩神疲、夢遺健忘等癥。藥理研究上,黃宜生等[14]利用酸棗仁提取物酸棗仁皂苷A干預缺血再灌注心律失常大鼠,結果發(fā)現(xiàn)大鼠心律失常明顯改善及對缺血心肌具有顯著保護作用;郎杰等[15]取酸棗果肉多糖灌胃急性心肌缺血模型小鼠,結果證明酸棗多糖具有一定的抗心肌缺血作用。

2 病案舉隅

患者張某,男,37歲,2021年9月29日初診,主訴,間斷心悸1年余,加重1周。刻下癥見:患者神清,精神狀態(tài)一般,間斷性心悸,發(fā)作時伴氣促、乏力,失眠多夢,胸中煩熱,偶見腰部疼痛,得熱痛減,遇寒痛甚,大便一日一行,質干,小便清長,舌尖紅,苔黃少津,脈滑數(shù)。門診查體表12導聯(lián)心電圖示:竇性心律不齊,頻發(fā)室性期前收縮,心電軸右偏。心臟彩色多普勒超未見明顯器質性病變,超聲診斷:心律失常。西醫(yī)診斷:心律失常,頻發(fā)性室性期前收縮;中醫(yī)診斷:心悸(上熱下寒證)。治法:清上溫下,寧心安神,方藥:黃芩15g,黃連15g,肉桂6g,川芎15g,瓜蔞皮50g,薤白15g,清半夏9g,甘松15g,酸棗仁15g,黨參20g,桂枝20g,炙甘草30g,仙鶴草40g,煅紫石英30g(先煎);共7劑,水煎服,每日1劑,分兩次飯后溫服,囑患者避風寒,按時服藥,清淡飲食,早睡早起,保持愉悅的心情。

二診(2021年10月13日):患者神清,精神狀態(tài)一般,心悸發(fā)作頻率減少,氣促、乏力均有一定的緩解,睡眠狀態(tài)亦有改善,舌紅少津,脈滑數(shù)。門診查體表12導聯(lián)心電圖示:竇性心律,室性期前收縮三聯(lián)律。中醫(yī)診斷:心悸,上熱下寒證,治法:清上溫下,養(yǎng)心安神,中藥:上方黃芩、黃連改為10g,瓜蔞皮改為30g,加制遠志10g,蓮子心5g,余藥同前方,共7劑,服法同前。

三診(2021年10月27日):患者神清,精神狀態(tài)良好,偶有心悸,氣促、乏力均無,睡眠狀態(tài)亦有改善,舌紅苔黃,脈數(shù)。門診查體表12心電圖示:竇性心律,室性期前收縮。中藥前方加功勞葉40g,余同前方,7劑,服法同前。

四診(2021年11月10日):患者神清,精神狀態(tài)良好,未發(fā)心悸,氣促、乏力均無,睡眠狀態(tài)亦有改善,舌紅苔白,脈有力。門診查體表12導聯(lián)心電圖示:竇性心律。中藥同前方7劑,以鞏固療效,囑患者以后改善生活方式,調整飲食習慣,注意休息,適當鍛煉,保持愉悅的心情。

按:病人為青年男性,職業(yè)為公司職員,正值事業(yè)上升階段,近一年來,頻繁加班、壓力大、飲食睡眠不規(guī)律是患病主要原因。嗜食肥甘厚味耗傷脾胃,脾胃運化失常,無力升清降濁,樞紐作用受限,津液輸布受阻,聚而生痰濕,久而化火,痰火互結擾亂心神,結合病人生活方式,病程長,腎陽偏虛,心腎不交,上熱下寒,則發(fā)為心悸,故辨證為心悸上熱下寒證。張建平主任醫(yī)師在治療時始終以清上溫下法為治療大法,但又不局限于此法。初診時,病人以標實為主要病機,故張建平主任醫(yī)師在選藥時按急則治其標的原則,以清上溫下為治療大法,重清輕溫,首選黃連、黃芩各15g,清體內濕熱以祛致病之邪,配伍大量瓜蔞達50g,以添祛痰之功,輔以薤白、半夏,化裁張仲景《金匱要略》中瓜蔞薤白半夏湯,增強祛痰的功效[16],肉桂與黃連配伍瀉心火、助腎陽、交通心腎,同時甘松、酸棗仁、川芎、桂枝四藥合用,一可健脾益肺,脾為生痰之源,肺為貯痰之器,四藥共奏培土生金,健脾利濕,宣通肺氣,從源頭解決痰濕的生成;二可養(yǎng)血生津,以防前藥藥性太過耗傷陰液致虛火內生;三可寧心安神、溫通經(jīng)脈,防前藥寒涼太過,致心陽不振,反致新的室性早搏,佐以功勞葉、紫石英以滋補腎之陰陽,使腎精充盈,腎精充盈則心腎有所依。二診時,在之前治療下,病情得以基本控制,病情趨于穩(wěn)定,故張建平主任醫(yī)師在治療時,采取祛邪與扶正共用原則,即清上溫下并重,用藥上表現(xiàn)為,減少前方清熱燥濕之黃連、黃芩用量,祛痰之瓜蔞用量亦逐步減少,加味蓮子心、遠志以增強交通心腎的作用。三診時,病人整體情況均得到大幅好轉,在此基礎上,張建平主任醫(yī)師用藥調整繼續(xù)增加補腎之藥,強調固本培元。

3 結語

近年來由于人們工作、飲食、環(huán)境等生活各方面的改變,室性早搏發(fā)病率正在逐步上升,室性早搏可引起心慌、胸悶、乏力、眩暈等癥狀,嚴重危害人們的身體健康與生活質量。現(xiàn)代醫(yī)學治療室性早搏存在易復發(fā)、藥物不適、費用高等不足。張建平主任醫(yī)師運用中醫(yī)藥治療室性早搏,立足于室性早搏主上熱下寒的病機,巧妙靈活運用清上溫下法,結合心腎交通、脾胃升降等理論,用藥上以黃連黃芩清上治標,肉桂溫下治本,酸棗仁養(yǎng)心扶正,佐以健脾益肺、交通心腎之品,標本兼治,寒熱并治,驅邪與扶正共用,正是中醫(yī)整體觀念的生動體現(xiàn),同時貫徹現(xiàn)代藥理學研究于處方中,中西醫(yī)理論結合應用,為治療室性早搏以及中醫(yī)藥的繼承與發(fā)展開辟新的思路。