王士漢自擬方治療寒咳經驗探析

張曉夢,王士漢

(1.安徽中醫藥大學,安徽 合肥 230012;2.安徽中醫藥大學附屬六安市中醫院,安徽 六安 237006)

咳嗽是指邪犯肺臟,導致肺氣不清,失于宣降,肺氣上逆有聲,咳吐痰液,其為肺系疾病的主要證候之一。《咳嗽的診斷與治療指南》(2015年版)首次增加了中醫藥治療咳嗽的內容,表明了中醫藥在治療咳嗽方面的優勢和地位[1]。本研究主要闡述寒咳,《難經·四十九難》曰:“形寒飲冷則傷肺。”黎朱紅等[2]認為,寒邪凝滯,肺氣不宣,水液運化失常,聚而成痰飲,寒痰飲互結,內蘊于肺經,遂成寒飲伏肺而至咳嗽遷延難治。《諸病源候論》云:“二曰寒咳,飲冷食,寒入注胃,從肺脈上氣,內外合,因之而咳是也”;《醫理輯要·錦囊覺后編》言:“易寒為病者,陽氣素弱”,說明腎氣虛寒者亦令咳嗽不止[3]。沈金鰲《雜病源流犀燭》云:“蓋肺不傷不咳,脾不傷不久咳,腎不傷不火不熾。”由于現代中醫藥教材對寒咳尚無明確定義,且常將其不作為主要癥狀,而與其他證型一并出現,導致對寒咳重視不夠,因而缺少系統的辨證方法。針對寒咳,王士漢主任醫師認為,應繼承且發揚國醫大師洪廣祥“治肺不遠溫”的學術思想。王士漢主任醫師從事臨床工作20余年,不斷積累總結,對于寒咳診治已形成一套獨特的辨證思維及治療方法,從上焦、中焦、下焦三方面論治,分別從上焦論治總結出自擬方:寒嗽通竅方;從中焦論治總結出:二姜溫中湯;從下焦論治總結出:暖腎止咳湯。此三方以口服辛溫藥作為主要治療手段,臨床效果甚佳。

1 治病求因,審證求本

1.1 從上焦辨,形寒飲冷則傷肺

上焦是指從咽喉至胸膈的部分。《靈樞·營衛生會》曰:“上焦出于胃上口,并咽以上,貫膈而布胸中”;《黃帝內經素問·至真要大論》曰:“太陽司天,客勝則胸中不利,出清涕,感寒則咳。”寒邪最易自鼻竅及皮毛侵入人體,肺上通咽喉,外合皮毛,開竅于鼻。肺為嬌臟,故寒邪最易傷及于肺。王士漢主任醫師認為,人體外部相較于內部,外為陽,內為陰,寒相較于熱,寒為陰,熱為陽,體表也稱衛陽,寒邪自皮毛而入,傷及人體衛陽。《醫學真傳》言:“又有傷風初起,喉中一點作癢,咽熱飲則少蘇,此寒凝上焦,咽喉不利而咳也。”鼻竅作為氣體交換的主要通道,氣溫的冷熱溫涼均會影響氣道及肺臟的功能,寒性收引,寒涼之氣自鼻竅而入,易引起氣道痙攣,氣道痙攣則呼吸不暢,咳嗽頻作。

1.2 從中焦辨,脾陽虧虛而致咳

中焦是指上腹部,包括脾、胃等臟腑。《靈樞·經脈》謂:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡大腸,還循胃口,上膈屬肺。”肺脈起于中焦脾胃,生冷過度,寒氣循經脈使肺氣受寒凝滯,必然影響宗氣和衛氣的升發[4]。《薛生白醫案》云:“脾為元氣之本,賴谷氣以生;肺為氣化之源,而寄養于脾胃者”,充分說明了肺與脾在生理上的關系,脾主運化,為氣血生化之源,而脾的運化又依賴于肺的宣降功能,肺的宣降功能正常,氣血才能輸布全身[5]。《醫碥》云:“凡脾胃之氣,喜溫而惡寒,寒則中氣不能運化……以致氣逆發咳”;《素問·藏氣法時論》言:“脾苦濕,急食苦以燥之”,說明肺與脾胃的生理與病理聯系密切。柯琴《傷寒論翼》云:“寒傷于表,法當溫散;寒傷于里,法當溫補。”寒傷脾胃致久咳不止者,當溫補中焦,胃寒重、咳嗽作嘔者,治以小半夏加茯苓湯為主[6]。現代研究表明,脾虛時機體的物質代謝及能量代謝異常,脾氣健運則肺氣充足,機體免疫力增強,可減少呼吸系統疾病反復發作,提升患者生活質量[7]。王士漢主任醫師認為,脾喜燥惡濕,喜溫而惡寒,中焦溫燥,無寒邪自手太陰肺經上行侵襲肺臟而至寒咳,無津液輸布代謝障礙而至痰濕停肺,肺臟方健。

1.3 從下焦辨,腎虛失納咳不止

下焦是指下腹腔自胃下口至二陰部分。《類證治裁》曰:“肺為氣之主,腎為氣之根。肺主出氣,腎主納氣。陰陽相交,呼吸乃和。”《素問·咳論篇》曰:“腎咳之狀,咳則腰背相引而痛,甚則咳涎。”王書臣認為,溫腎納氣止咳為慢性咳嗽的重要治法,慢性咳嗽遷延難愈,病情反復,若濫用苦寒之品,日久傷陽,致腎陽不足,則地氣不能上為云,津凝成痰,宿留于肺,肺氣不清[8]。《景岳全書·雜證謨·咳嗽》詳細論述了腎咳的病機:“內傷之嗽,則不獨在肺,蓋五臟之精皆藏于腎,而少陰腎脈從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本,所以肺金之虛,多由腎水之涸,正以子令母虛也。”[9]王士漢主任醫師認為,從生理功能上講,肺主呼氣,腎主納氣。從病理狀態上講,腎失攝納,氣無所根,日久導致肺氣不足,肺金不鳴,則咳聲低,動則氣短[10]。腎陽為諸陽之本,腎陽不足,火不暖土,中焦失于溫煦,繼而生寒,累及上焦而成寒咳。

2 案例探討與用藥思路

2.1 祛風散寒,宣肺止咳,自擬寒嗽通竅方

姜某,女,34歲,2021年11月28日至安徽中醫藥大學附屬六安市中醫院(以下簡稱“我院”)門診就診。主訴:咳嗽咽癢鼻塞3d,加重伴全身酸痛1d,患者4天前因貪涼未按時添置衣物出現咳嗽咽癢鼻塞流涕等癥狀,自行服用三九感冒靈沖劑加止咳糖漿3d,未見好轉,后又出現惡寒發熱,咳稀薄白痰,并伴有肢體酸痛等不適,由于疫情,院外無法自行購置退燒藥物,簡單物理降溫后至我院門診就診,來時體溫為37.2℃,仍有咳嗽,且精神差,面色潮紅,咳嗽聲重,伴有大量稀白痰,鼻音較重,流大量白色鼻涕,舌質淡紅舌體胖大,舌苔薄白有齒痕,脈浮緊稍遲。查咽部有充血,雙扁桃體無腫大,聽診雙肺呼吸音稍粗,有少許干濕性啰音。查血常規:提示白細胞稍高;查肺部CT提示雙肺紋理增粗。中醫診斷:咳嗽-風寒襲肺證,治則:疏散風寒、宣肺止咳,自擬方寒嗽通竅方治療,處方:姜半夏9g、麻黃9g、辛夷8g、桔梗8g、苦杏仁5g、生紫菀5g、葛根6g、甘草6g。共5劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。囑患者避食生冷刺激油膩之品,避風寒。5日后電話隨訪,患者現無咳嗽咳痰,無鼻塞流涕,無咽痛咽癢,無全身酸痛,癥狀已大減。

按:患者主癥為咳嗽咳痰,半夏為其化痰止咳,起因為外感風寒,故以生姜炮制的姜半夏為君藥;外加麻黃、辛夷為臣,發散風寒,因鼻竅不通,鼻塞流涕,辛夷又可宣通鼻竅;桔梗配苦杏仁,兩藥一升一降,可宣肺祛痰利咽;紫菀為溫而不燥之化痰藥,化痰又可潤肺;葛根既可治療表證發熱的項背強痛,還可生津,防止所用大半溫性藥物傷及肺津;甘草可補氣兼化痰止咳,還可調和諸藥。

2.2 溫中散寒,燥濕化痰,自擬二姜溫中湯

陳某某,女,66歲,2021年10月17日至我院門診就診。主訴:反復咳嗽伴白色泡沫痰2年,加重3天。患者2年前夏季因貪食生冷后,出現胃脘疼痛后繼發間斷咳嗽咳稀白泡沫痰,當時伴有怕冷、乏力嗜睡、食欲不振、便溏(每日2～3次)。當時未予重視,3天前因食用西瓜后出現咳嗽加重,咳大量稀白泡沫痰,伴腹痛冷痛綿綿,納呆乏力,便溏加重,5次/d,自覺怕冷,喜熱飲,現為求進一步診治,遂至我院門診,來時精神萎靡,少氣懶言,咳嗽咳大量稀白色泡沫痰,舌質淡胖,苔白膩有齒痕,脈沉遲。中醫診斷:慢性咳嗽-脾虛痰阻證,治則:溫中散寒,燥濕化痰,自擬二姜溫中湯治療,處方:干姜12g、高良姜6g、厚樸9g、茯苓9g、陳皮9g、百部6g、姜半夏3g、山楂8g、黃芪9g、甘草6g。共7劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。囑患者避食生冷油膩之品。

二診(2021年10月25日):患者訴仍有間斷性咳嗽,咳痰量較前減少,仍有畏寒,食欲有所好轉,大便質地較前稠密,日行次數減半,現精神一般,睡眠尚可,舌質淡,苔白,齒痕較前變淺,脈沉。處方:干姜15g、高良姜6g、厚樸9g、茯苓9g、陳皮9g、百部6g、姜半夏3g、山楂8g、黃芪9g、甘草6g。共14劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。14d后電話隨訪,患者現已大好,王士漢主任醫師囑可自行至我院康復科行火罐、艾灸等外治療法,以鞏固中陽。

按:患者因過食生冷,傷及脾胃,脾陽虧虛則畏寒喜熱飲,腹痛綿綿,脾陽虧虛則運化水谷無力,見食欲減退,大便糖稀,脾氣虛為脾陽虛之基礎,中氣不固則大便次數增多,舌質淡胖,苔白膩有齒痕,脈沉遲,舌脈之象均表明脾陽虧虛,運化無力,痰濕內阻,痰濕阻滯上行及肺,則咳痰量多。此方君藥為二姜,干姜不僅可溫中散寒,還可溫肺化飲,高良姜可散寒止痛,治療因脾陽虧虛導致的腹痛綿綿,二藥合用溫中止痛助運化,溫肺化飲祛痰濕;厚樸為臣,不僅可以燥濕消痰,還可行氣除滿,氣行則痰行;茯苓健脾滲濕;陳皮理氣健脾,燥濕化痰;百部不僅止咳,且潤肺,對于百日咳效果良好,且其潤肺之功可防止大量辛燥之品傷及肺陰;姜半夏用姜煨,長于溫中化痰;山楂健脾消食,治療因脾虛導致的食欲不振;黃芪補中氣,升陽舉陷,治療因脾氣虛導致的便溏次數增多,與陳皮及厚樸同用,補氣行氣;甘草補氣健脾調和諸藥。二診時患者咳嗽咳痰減輕,但仍有畏寒肢冷等一系列脾陽虛癥狀,此時加重溫中之品,干姜改為15g,加大溫中之力。

2.3 溫腎補肺,納氣止咳,自擬暖腎止咳湯

束某,男,72歲,2022年3月22日至我院門診就診。主訴:反復咳嗽喘息伴腰膝酸冷5年,加重1月。5年前因受涼咳嗽不止,咳稀白痰,偶有喘息,咳時痛引腰背,伴腰膝酸冷,腹滿便溏,小便頻數,未予治療。1月前再次受涼,咳嗽喘息加重,咳時小便遺出,現為求進一步治療,至我院門診就診,來時精神差,面色白,咳嗽頻作,咳稀白痰,氣短懶言,雙手護腰,納食差,睡眠一般,小便頻數,大便溏,舌質淡胖,苔白滑,脈沉滑無力。中醫診斷:慢性咳嗽-腎虛不納證,治則:溫腎補肺、納氣止咳,自擬暖腎止咳湯治療,處方:肉桂5g、補骨脂10g、吳茱萸3g、茯苓12g、白術9g、苦杏仁5g、姜半夏3g、陳皮9g、五味子5g、百部6g、甘草6g。共7劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。囑患者避食生冷油膩之品。

二診(2022年3月30號):患者訴仍有間斷性咳嗽,咳痰量少,咳嗽時仍有少量小便遺出,仍有腰膝酸軟,畏寒肢冷,每日小便次數變少,大便較前稍干,舌質淡胖,苔白,脈沉滑。治療效果尚佳,同前繼續治療。處方:肉桂5g、補骨脂10g、吳茱萸3g、茯苓12g、白術9g、苦杏仁5g、姜半夏3g、陳皮9g、五味子5g、百部6g、甘草6g。共14劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。14d后電話隨訪,患者現癥狀已大減,王士漢主任醫師囑其可自行至我院康復科行火罐、艾灸等外治療法,以溫固腎陽。

按:患者為老年男性,腎精不足、腎陽虧虛,則腰膝酸冷,小便頻數,腎虛不納則氣短喘息,腎陽為諸陽之本,腎陽虧虛久則脾陽虧虛,脾陽虧虛運化無力則便溏,痰濕叢生,痰濕阻滯上行及肺,則久咳不止,咳大量稀白痰,舌質淡胖,苔白滑,脈沉滑無力,均為腎失溫煦、痰濕中阻之象。此方君藥為肉桂,主治腎陽不足,腰膝酸冷;補骨脂為臣,補腎陽,還可治療腎虛遺尿、腎不納氣之虛喘;吳茱萸可助陽止瀉,治療虛寒泄瀉;茯苓健脾滲濕;白術補氣健脾;苦杏仁可止咳平喘;姜半夏可燥濕化痰;陳皮可理氣化痰;五味子斂澀,不僅可治療久咳虛喘,還可治療腎虛遺尿,久瀉不止;百部可治療百日咳;甘草調和諸藥。二診時諸癥均減,繼服14劑。

3 總結與展望

寒咳成因復雜,臨床難以準確把握,本研究從三焦辨證,主涉肺、脾、腎三臟,治療上除防止外邪干擾外,尤要注重溫補肺、脾、腎之氣,使寒邪既不可從鼻竅、皮毛而入,也不可因脾腎陽虛,導致寒從中生,影響肺臟宣發肅降之功,即“正氣存內,邪不可干”。《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》曰:“蓋肺不傷不咳,脾不傷不久咳,腎不傷不咳喘。”王士漢主任醫師依據寒咳病因病機自擬三方,分別從三焦辨證,注重肺、脾、腎三臟與寒咳發生發展的關系,效如桴鼓。在臨床工作中,因患者個體差異較大,受兼夾證、年齡、工作環境、季節、地域等方面的影響,須充分把握“三因制宜”思想,仔細辨證論治,靈活應用三方,方可取得滿意療效。