名中醫伍勁華治療狼瘡性腎炎經驗總結

宋慶良,伍勁華,馬春成*

(1.暨南大學 中醫學院,廣東 廣州 510632;2.暨南大學附屬江門五邑中醫院,廣東 江門 529000)

系統性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus,SLE)是一種累及多器官、多系統,且原因尚不明確的自身免疫性疾病,目前普遍認為其發生發展與遺傳、紫外線照射以及體內高雄激素水平等有關,腎臟是其最常見也是最嚴重的靶器官損害。目前我國最常見的繼發性腎小球腎炎疾病中,狼瘡性腎炎(Lupus nephritis,LN)的發病率位居首位[1],發病機制主要是遺傳與環境共同作用下免疫復合物的形成從而激活補體最終造成腎臟損害。臨床根據患者表現不同可將LN分為活動期和緩解期,活動期患者可表現為發熱、疲憊乏力、蝶形紅斑、口腔潰瘍、脫發、關節痛、蛋白尿、水腫、貧血及精神異常等表現;緩解期主要以精神疲憊不堪、蛋白尿、水腫等為主要臨床表現[2]。

LN主要是根據患者的臨床癥狀及腎穿刺活檢結果進而選擇誘導治療或維持治療方案。藥物治療對狼瘡性腎炎的癥狀控制雖有明顯緩解作用,但藥物減量或停藥后,病情易復發或者加重。究其原因,免疫抑制劑和激素使用不當,常常存在一系列副作用,這讓患者深受其擾。

伍勁華主任醫師是第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,廣東省名中醫,江門市名醫,長期從事腎病的臨床、教學與科研工作。伍勁華主任醫師對于腎臟疾病的治療,特別是在運用中醫藥治療腎臟病方面具備豐富的臨床經驗,對LN的病因病機、辨證論治、治法治則、理法方藥方面有著深刻的理解和認識,臨床療效顯著。現將伍勁華主任醫師辨治狼瘡性腎炎特別是狼瘡性腎炎急性期及活動期的診治經驗進行總結,為各位同道在臨床上治療LN提供參考和啟發。

1 狼瘡性腎炎的病因病機

中醫學中雖無“狼瘡性腎炎”病名的記載,但根據其臨床表現可將其歸為中醫古籍記載的“陰陽毒”“蝴蝶紅斑”“腎風”“水腫”“腰痛”“痹證”等范疇[3]。《素問·風論》云:“以冬壬癸中于邪者為腎風……腎風之狀,多汗惡風,面龐然浮腫,脊痛不能正立,其色炲,隱曲不利,診在肌上,其色黑。”《嚴氏濟生方·水腫門》云:“水腫為病,皆由真陽怯少,勞傷脾胃,脾胃既寒,積寒化水”,又云:“年少,血熱生瘡,變為腫滿,煩渴,小便少,此為熱腫。”《景岳全書·腫脹》云:“凡水腫等證,乃脾、肺、腎三臟相干之病……腎虛則水無所主而妄行。”《素問·脈要精微論》云:“腰者,腎之府,轉搖不能,腎將憊矣。”黃元御在《四圣心源·六氣解·厥陰風木》指出:“腎水寒,則脾土必濕,脾土濕則肝木郁,郁則陽氣陷,陷而不已,而致腰痛發作。”《濟生方·痹》云:“皆因體虛,腠理空疏,受風寒濕氣而成痹也。”

伍勁華主任醫師在歷代醫家認識的基礎上,結合臨床總結認為血熱毒瘀是狼瘡性腎炎發作期的關鍵病因,而正氣不足,腎陰虧虛是狼瘡性腎炎緩解期及容易復發的主要原因,總結而言即“熱、瘀、虛”。

伍勁華主任醫師認為:第一,正氣虧虛、素體腎陰虛是狼瘡性腎炎發病的內在原因。《素問·刺法論》言:“正氣存內,邪不可干;邪之所湊,其氣必虛。”本病主要病因是由于先天稟賦不足,素體虛弱,肝腎虧損,氣陰兩虛,脈絡瘀阻;或感受外邪,日久而致臟腑功能虛損;或臟腑功能失調,復感外邪;或因勞倦、房事過度導致脾腎虛損,失于固攝,進而出現蛋白尿、血尿的臨床表現[2]。筆者認為,素體正氣虧虛特別是肝腎陰虧貫穿于狼瘡性腎炎始終,不僅是發病的關鍵所在,更是影響疾病發生發展及預后的重要因素。

第二,血熱、瘀毒是本病發生發展的重要原因。通過大量臨床總結發現,特別是在狼瘡性腎炎發作期,許多患者日光暴曬后發病概率明顯增加或癥狀加重,發病之后又以熱毒熾盛為突出表現。患者可表現為發熱,煩躁口渴,關節疼痛以及皮膚損傷等,出現面部蝶形紅斑,多發反復性口腔潰瘍甚至脫發等一派血熱之象。姜兆榮等[4]提出“毒損血絡”說,認為毒邪貫穿疾病發展全過程,其中外毒多為致病條件,如藥毒、日毒(強光照射)等[4-5]。此外,臟腑虛損可因虛致毒,外感熱毒,加之自身肝腎陰虛,氣陰兩虛,內外合邪,共同導致機體受到病邪侵害;且陰虛火旺,熱毒熾盛二者同氣相求,共同耗傷人體氣血,進一步加重陰液虧損從而出現正虛邪實、虛實夾雜的復雜病機。后期若治療不得當或不及時,久病不愈,陰損及陽可導致陽氣衰微或陰陽兩虛。故其病性總屬本虛標實,以脾腎虧虛為本,濕熱、瘀血為標。總結臨診經驗,發現在狼瘡性腎炎疾病的發展過程中特別是在活動期,血熱瘀毒是發病的關鍵因素,更是疾病發生發展的重要推手。伍勁華主任醫師在臨床過程中發現,對于系統性紅斑狼瘡而言,女性特別是育齡期女性發病率遠遠高于男性,但是對于狼瘡性腎炎,男女比例卻并未有很大差別,其主要病因為女性素體腎陰虧虛所致。

第三,陰虛、血熱、毒瘀互為因果,共同損害人體正氣導致狼瘡性腎炎患者疾病遷延反復。《溫病條辨·上焦篇》言:“血熱必傷陰液”,陰虛則熱,在患者素體陰虛的基礎上,患者易為“陽熱”體質,此時如若接受辛辣飲食、日光照射、抑或長期熬夜、情志不舒、五志過極化火等各種因素引動內邪。猶如干柴碰上烈火,極易導致患者熱入血脈,甚則迫血妄行,從而形成出血的病理狀態。此時人體陰液越虛,火越旺盛,如此反復惡性循環。伍勁華主任醫師道:“大自然中,干燥木材極易點燃甚至有時自燃,而濕漉漉的木材卻不易著火。”以類比象正是此理,故狼瘡性腎炎陰虛血熱的治療關鍵便是滋養顧護陰液的同時清熱解毒,阻撓或打破惡性循環。

2 現代病理與“血熱、毒瘀、陰虛”的關系

根據LN患者腎穿刺活檢統計發現,LN基本病理改變是腎小球內細胞增生、浸潤以及血管炎性改變,并根據穿刺結果分為輕微系膜性、系膜增生性、局灶性、彌漫性、膜性、嚴重硬化性等6種病理類型[6]。在光鏡下可見毛細血管內細胞增生,伴多形核中性粒細胞浸潤,常伴有白金耳或新月體形成。電鏡下可見腎小球多部位電子致密物形成,典型病例會出現指紋狀結構和微管狀結構、蘇木素小體等。免疫熒光常呈現“滿堂亮”的表現,即IgA、IgG、IgM、C3、C1q等呈強陽性表現。伍勁華主任醫師根據患者臨床表現、腎臟病理等結果,辨證分析,運用傳統中醫藥與現代診察手段,精準用藥,直達病所。伍勁華主任醫師通過大量臨床觀察發現,LN患者急性發作期常以不明原因的發熱、口腔潰瘍、關節疼痛、雷諾現象、面部紅斑或皮損而就診,發作期就診患者大多表現為舌紅、苔少或瘀紫,脈象偏滑澀數等,正符合中醫血熱證臨床表現,LN患者面部蝶形紅斑及血液學病變西醫解釋為血管炎,雷諾現象解釋為血管遭受損害,關節疼痛為炎癥因子的刺激等,正符合中醫瘀血、毒瘀的病機表現,現代醫學將其稱之為“免疫復合物”的異常沉積,正為中醫濕毒、熱毒等病理產物,然而LN患者雖治療效果尚可,但疾病卻極容易復發,伍勁華主任醫師認為其根本原因在于素體陰虛,主要是腎陰虛及肝腎陰虛,特別是患者長期服用激素及免疫抑制劑后,患者常出現失眠,口干、五心煩熱等一派陰虛之證。因此,治療復發患者及緩解期患者重在滋陰潛陽,顧護腎氣。

3 從“血熱、毒瘀、陰虛”論治LN

狼瘡性腎炎病位在腎,與肺脾密切相關,可累及心肝、大腦、皮膚肌肉、營血關節及全身多個部位和臟腑,病性總屬本虛標實,故治療時也應標本同治。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》言:“陽毒之為病,面赤斑斑如錦文,咽喉痛,唾膿血。五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治,升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”其不僅指出狼瘡性腎炎血熱瘀毒的病因病機,更指明狼瘡性腎炎血熱瘀毒證型治則治法,即清熱解毒、涼血活血。若是疾病后期遷延不愈發展為氣陰兩虛,甚則陰陽兩虛,則應滋陰益氣,并注意陽氣的顧護。《黃帝內經》言:“脾胃為后天之本,氣血生化之源,五臟六腑皆稟氣于脾胃。”脾胃一虛,則諸臟皆無生氣,故臨床治療時特別是狼瘡性腎炎緩解期要時刻注意脾胃的顧護,伍勁華主任醫師強調脾胃與腎為先后天關系,腎為先天之本,脾胃為后天之本,補腎同時常需補益脾胃,通過后天以滋養先天,以達到更佳的治療效果。

縱觀歷代醫家治療狼瘡性腎炎急性發作期,皆用清瘟敗毒飲、犀角地黃湯、清營湯等治療,然而臨床效果有時卻并不顯著,伍勁華主任醫師通過辨證,認為陰虛血熱證為臨床LN患者發作期最常見的證型,提出用四妙勇安湯加減治療狼瘡性腎炎發作期,臨床取得顯著療效。四妙勇安湯包括金銀花、玄參、當歸、甘草四味藥物,有清熱解毒、活血化瘀、滋陰養血之功效,之前并無方名,直至《驗方新編》中方有其名,并在近年來治療動脈栓塞性壞疽而“家喻戶曉”[7]。方中金銀花性味甘寒,清熱解毒,涼血消癰重用為君,《本草求真》云:“諸書皆言補虛養血,又言入肺散熱,能治惡瘡、腸澼、癰疽、痔漏,為外科治毒通行要劑,主熱毒血痢,癰腫疔瘡。”玄參善清熱解毒,滋陰瀉火,《本草綱目》云:“滋陰降火,解斑毒,利咽喉,通小便血滯。”金銀花、玄參君藥合用,既可清氣分之邪熱又可解血分之熱毒,清熱解毒之力顯著。當歸味辛甘,《本草綱目》云:“填骨髓,長肌肉,生精血,補五臟內傷不足,通血脈,利耳目,黑須發,男子五勞七傷,女子傷中胞漏,經候不調,胎產百病”,合玄參養血滋陰而生新,共為臣藥,甘草生用,可清熱解毒,又可調和諸藥,四藥合用共奏清熱解毒、涼血散瘀之功。四妙勇安湯雖共四味藥,但量大力專,一連十劑,連服取效[8]。四妙勇安湯以驅邪為主,對應狼瘡性腎炎發作期血熱瘀毒之證,邪去則正氣來復。

在臨床上治療狼瘡性腎炎,特別是辨證為陰虛血熱的患者,伍師常常在四妙勇安湯基礎上加用蒲公英、兩面針、萆薢等清熱解毒、祛濕除痹之品。《本草經疏》言:“蒲公英味甘平,其性無毒。當是入肝入胃,解熱涼血之要藥。”蒲公英清熱解毒作用和緩,質輕無毒,兼能養陰和胃,可清理狼瘡余毒,延緩發作且不傷正氣[9]。熱毒是貫穿于狼瘡始終的基本病機,根據病程不同的發展階段以及熱毒輕重,合理選擇清熱解毒藥物具有重要意義;蒲公英對于狼瘡皮疹,輕型狼瘡,狼瘡緩解期都有很好療效。伍勁華主任醫師有時會選擇兩面針亦是此意。

4 病案舉隅

鄭某,女,42歲,2020年6月10日初診。患者既往高血壓病史,確診系統性紅斑狼瘡10月余。主訴:關節疼痛伴脫發、手抖動及四肢末端冰冷感1月余。患者1月前無明顯誘因出現關節疼痛,口渴,脫發,手抖動并自覺四肢冰涼感,雙下肢輕度凹陷性浮腫,無發熱腰痛,遂至江門市五邑中醫院門診就診。門診予“左氨氯地平片、坎地沙坦酯片、心脈通片、非諾貝特膠囊、羥氯喹、醋酸潑尼松片、硫唑嘌呤”等服用后效果未見明顯好轉。為求中醫治療遂至伍勁華主任醫師門診,刻下癥見:患者精神疲倦,關節疼痛伴脫發、手動及四肢末端冷1月余。患者1月前無明顯誘因出現關節疼痛,口渴,脫發,手抖動并自覺四肢冰冷感,雙下肢輕度凹陷性浮腫,偶有頭暈失眠、無發熱腰痛,自覺疲憊感,月經規律。小便正常,大便干結,舌色紅有瘀點苔白,脈細數。輔助檢查:補體C3、C4輕度降低,白細胞計數:3.4×109/L,抗核抗體、抗組蛋白抗體、抗U1-snRNP抗體3+,尿蛋白2+,肌酐值正常。西醫診斷:系統性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、高血壓病2級;中醫診斷:紅蝴蝶瘡(陰虛血熱證)。治宜清熱滋陰,涼血解毒。方用四妙勇安湯加減,處方如下:玄參30g,當歸30g,金銀花30g,生甘草10g,蒲公英30g,萆薢30g,丹參30g。共14劑,日1劑,水煎服,分早晚服用。

二診(2020年7月10日):患者訴精神好轉,雙下肢浮腫好轉,四肢冰涼感減輕,目前無訴其他不適,繼續予四妙勇安湯加減治療,計劃2個月后復查血、尿常規、自身抗體等情況。

三診(2020年9月9日):患者精神狀態良好,雙下肢無水腫,四肢末端無冰涼感,狼瘡指標復查:血常規白細胞恢復正常,尿蛋白陰性,抗核抗體陰性,補體C3、C4陰性。后隨訪至今患者病情穩定。

按:本患者為育齡期女性,為系統性紅斑狼瘡的高發人群。根據患者雙下肢凹陷性水腫、關節疼痛、脫發、四肢冰涼感等臨床表現及輔助檢查結果,將該患者診斷為狼瘡性腎炎,辨病為紅蝴蝶瘡,患者舌色紅,紅則為熱,脈象細數,細則為虛、數則為熱,辨證為陰虛血熱證。緣該患者素體陰虛,陰虛則易生內熱,加之外感日光灼熱或為內郁,日久化火,內外合邪,從而發病。血得熱則瘀,得寒則凝,得溫則行,血熱互結則為瘀熱,血寒互結則為瘀寒。本病陰虛血熱,日久則瘀,出現四肢冰冷陽氣不達四末情況。其本為陰虛致瘀,導致血脈不通,若患者患病日久,病久及腎,傷及腎陽亦會出現腎陽虛而四肢不溫情況,且患者長期服用激素,陰虛夾瘀情況愈加明顯[8]。發為血之余,血熱而陰血耗傷則毛發不得滋養,導致脫發,其次血熱易生風,也從而導致脫發甚至肢體抖動等表現。伍勁華主任醫師以清熱滋陰、涼血解毒、顧護陰液為法,重用玄參、金銀花清熱解毒、滋陰降火之品,配用丹參活血祛瘀之性,正所謂“一味丹參,功同四味”,藥簡力專,療效非凡,重用蒲公英清熱解毒涼血,萆薢利濕去濁,通絡止痛。伍勁華主任醫師還反復強調在疾病發作期應少用黃芪、五指毛桃等補氣之品,容易加重疾病并誘導狼瘡性腎炎的復發。

5 結語

伍勁華主任醫師通過對病人細致化辨證診治,總結出狼瘡性腎炎“陰虛、血熱、毒瘀”的病機關鍵,提出運用四妙勇安湯加減治療狼瘡性腎炎發作期陰虛血熱證。在緩解期及恢復期則注重滋補肝腎陰液,顧護陽氣,脾腎同補。伍勁華主任醫師在腎病治療過程中還不斷強調要謹守病機、動態求證,扶正祛邪、重視脾胃,中西結合、優勢互補,上下同治、以利邪出,合理飲食、起居調護等[10-11],如此在臨床上方能收獲肯定療效。