湖湘醫家論治疫痙學術思想與臨證經驗探析

張雅妮,胡 華

(1.湖南中醫藥大學,湖南 長沙 410208;2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院,湖南 長沙 410007)

疫痙,是指因感受疫癘邪氣,出現頭痛,甚至頭痛如劈,伴有惡寒發熱,無汗,四肢麻木發冷,項背拘急,難以俯仰轉動,角弓反張,雙手只屈不伸,面紅目赤,瞳孔放大,牙關緊閉,昏不識人癥狀的一類傳染性痙病。該病小兒多易感,多發于江、浙、滬地區?；颊呱嗝}象常有舌苔薄白或厚膩,脈或浮或沉,多以緊、弦、細為主[1]。該病屬于中醫痙病范疇,在現代醫學中,流行性腦脊髓膜炎的臨床表現多與該病類似,可參考其診治[2]。

疫痙又名“痙瘟”“伏瘟”“伏氣瘟癥”“熱疫”“流行性急性痙病”“急頭風”等[2],其又屬溫病中“暑痙”“暑風”“暑溫”“伏暑”“春溫”“冬溫”范疇[3]。中國古代醫籍未出現“疫痙”之病名,但有對痙病一類病的詳細闡述和記載。在先秦時期,形成了痙病的病因病機學說。《五十二病方》和《黃帝內經》初步提出痙病外邪致痙的病因;后張仲景提出痙病之病名,分剛痙和柔痙論治,指出外感風寒濕邪、陰血內虧、誤治傷津是痙病形成的主要原因;魏晉隋唐時期運用針灸治療痙病得以發展;宋金元及明代醫家進一步豐富了痙病病機學說;清代溫病學家發展完善了痙病辨病辨治思想;至近代醫家嚴蒼山、秦伯未等正式提出疫痙這一病名,現代王永炎等提出流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎等疾病可稱為疫痙,并參考該病論治。此后,近現代醫家將疫痙定義為有傳染性質的痙病,并廣泛開展相關研究[3]。

湖南位于我國東南腹地,原指洞庭湖-湘江流域,從古至今,學風繁榮,名醫輩出。湖湘醫家醫術精湛,醫德高尚,潛心鉆研岐黃之道,精勤不倦,見解獨到,著作繁多,在中醫學發展史上功不可沒[4]?！逗婷t典籍精華》收集整理古今湖湘名醫典籍較為完備,地方特色十分鮮明,本研究參考《湖湘名醫典籍精華》中劉裁吾的《痙病與腦膜炎全書》、羅國綱的《羅氏會約醫鏡》、何舒的《病理方藥匯參》《醫門法律續編》等篇章,探討湖湘醫家論治疫痙的學術思想,介紹湖湘名醫論治疫痙的學術思想與臨證經驗,為中醫藥防治傳染性痙病提供參考,促進中醫學傳承發展。

1 學術思想

1.1 冬溫春寒,疫病始發

《痙病與腦膜炎全書》記載,疫痙多發于春季,為時令之病,其原因常見于冬溫春寒,若有冬溫,則內伏火熱之邪;若見春寒,可外閉寒冷之氣。歲序更新,寒來暑往,時有先后,氣有盈虧,春夏秋冬,溫暑燥寒,四季時令,并非總是循序漸進,仍有先后差異。《金匱要略》提及:從冬至夜半之后起甲子而推算,謂有時未至而氣先至者,有時已至而氣不至者,有時已至而氣不去者,有時至而氣太過者。如有冬令過暖而行春令,是時已至而氣不至也;而如春令過寒而行冬令,則是時已至而氣不去。否泰往來,剝復相循,是天地常理。隆冬無雪,氣候過暖;春令嚴寒,氣候不溫,此為氣候升降失司?！动d病與腦膜炎全書》提到,人體厥陰主闔,屬冬令,冬溫在內,厥陰不能闔;太陽主開,屬春令,春寒在外,太陽不能開,奔注督脈,疫痙病發。人體太陽、厥陰之開闔,與時令密切相關。每當疫痙爆發之時,春未至而雷聲震,痙始生,厥陰內伏之熱,隨之沖動而上升;冬將殘而驟雪飛,痙亦作,太陽外閉之寒,被其壓迫而外閉。此為火伏于內,而寒閉于外。春寒彌厲之際,疫痙則劇;待到春分,氣候逐漸變暖,寒冷退散,太陽無寒氣外閉,患病之人也逐漸減少;至全夏之時,天大熱,溫暖延續,厥陰無熱邪內伏,痙遂休止。由此可知,疫痙之原因,確實如此[4]。

1.2 痙屬督脈,責之腦脊

《痙病與腦膜炎全書》認為,現代醫學中的流行性腦脊髓膜炎,涉及腦與脊兩者,一膜貫通,一髓流行,均可歸納于疫痙范疇,意在說明流行性腦脊髓膜炎與疫痙的相似之處。頸項向上通于腦,向下通于脊,而現代醫學認為腦脊髓膜炎病灶亦在腦與脊,故出現頸項強直之癥狀。中醫古籍中亦有如下論述,《素問·骨空論》曰:“督脈為病,脊強而厥”;《靈樞·經脈篇》言督脈實證見脊強直,虛證見頭困重搖晃;《傷寒論》亦有病在督脈,脊背強痛之說。督脈統制陰陽蹺、維諸經,如腦神經與脊髓神經發生病變,則可出現疫痙相關癥狀。以上論述均闡明疫痙發病,當屬督脈[4]。

1.3 痙之急緩,三證分型

疫痙根據其辨證,可分為三型:最急性、亞急性與續發性?！动d病與腦膜炎全書》提到:初起寒戰口噤,昏仆倒地,隨后斃者,此為最急性之疫痙;初起四肢麻木,伴嘔吐,惡寒,下肢寒盛,為亞急性疫痙;初起惡寒發熱,頭部與骨節疼痛,或有口渴自汗出,或口苦咽干目眩,均為伏氣溫病見癥,又稱為續發性疫痙。該病主要癥狀為頸項強直、背反張,兩目上視及口噤不語,又根據病情之初起、進行、急緩,作以下鑒別:①頸項強直,見于疫痙初起之時,如患者身體強直,提示疾病進行,頸項強直病在局部,身體強直病在全身;②背反張,疫痙初起可見;而角弓反張是進行之癥,背反張患者,頭向后仰,角弓反張之人,頭與臀撐住其身,背如弓狀;③兩目上視,是疫痙初起之證候;但目眩旋轉是疾病正在進行,兩目上視患者,目系因頭部后仰,而目眩旋轉者,目睛不定;④口噤不語,是疫痙之初起證候,如神昏不語,是進行之癥?？卩洳徽Z者,牙關緊閉,不能語;神昏不語者,神志昏蒙,不知語[4]。

1.4 宣發太陽,開泄厥陰

劉裁吾提出,疫痙可從宣發太陽與開泄厥陰兩方面論治。前者可使全身毛竅抵御外部寒冷侵襲,則痙不發;后者使全身血脈不被火熱內沖,則痙亦不發。太陽寒水外閉,發為水液凝結,可出現紅、腫、熱、痛等癥狀,疫痙始生。宣發太陽之寒水使其消散,疫痙亦隨之消散;厥陰火熱內沖,即為血質凝結,亦可見上述四癥,而致疾病發生。開泄厥陰之火熱溶解血質,疫痙亦隨之溶解。疫痙病屬督脈,根據其病源施治,寒冷外閉,治太陽之表即治督;火熱內沖,治厥陰之里亦治督。病在督脈與太陽、厥陰有關,可從太陽、厥陰論治,使未成之疫痙不成,既成之疫痙即緩。以下分型論之。

疫痙之最急性者,發病最初見寒戰口噤,突然昏倒,呼吸不連續,血脈流通不暢,可用針刺患者兩手指甲,或曲池、委中等穴,無血則不治,稱為內閉外脫;若有血,即為不死之癥,初刺色紫黑,再刺則色紅而活。當予飛龍奪命丹合紫雪,或行軍散、臥龍丹,或陳氏蟾酥丸、羅氏牛黃丸、薖叟腦脊消炎丸,將藥研磨后立即灌下,可宣發太陽寒冷外閉之象,片刻后汗透全身,神志恢復,毛竅舒展,呼吸順暢,血脈流通同前。病情較輕者,可予《傷寒論》之黃芩湯加減;病情較重者,以《千金方》之龍膽湯加減,或同時服用薖叟腦脊消炎丸、羅氏牛黃丸、陳氏蟾酥丸,助開泄厥陰火熱,使水液、血質不向上充于腦,而貫注于脊,則無灼熱、潮紅、腫脹、疼痛征象。

疫痙亞急性者,初起有發熱頭痛、惡心嘔吐等癥狀,此為流行性腦脊髓膜炎前驅證候。可不伴有寒戰口噤,亦無突然昏仆之象,發病時間常為二三日或一周,進而出現頸項強直,背反張,兩目上視,口齒,腳攣急之癥。此型疫痙,方用《傷寒論》黃芩湯加減,或予《千金方》之龍膽湯加減,均可配以紫雪,或兼服薖叟腦脊消炎丸、羅氏牛黃丸、陳氏蟾酥丸,或玉樞丹、太乙紫金錠之類,重在開泄厥陰,而輕宣發太陽之力,如法服之,效如桴鼓。

續發性疫痙者,本非此病而續發,常見于春令寒冷之際,發病時長三五日或一二周,突然出現頸項強直、背反張癥狀。有初起腦后局部頭痛者,并見嗇嗇惡寒,翕翕發熱,腰部與骨節痛,脈浮緊或數,為伏氣從太陽傳出,痙續發;如初起在腦前額處頭痛,伴有壯熱、自汗、口渴,其脈右手浮洪或洪數,是伏氣傳出陽明,而痙續發;如初起頭痛部位在腦側額角,兼見口苦、咽干、目眩,脈左手浮弦或弦數,是伏氣從少陽而出,而痙再發。以上均為誤治生變,厥陰血脈蓄積熱毒,難以發泄,反充于腦,貫注于脊,致使出現頸項強直、背反張,甚至兩目上視、口齒、腳攣急等一系列疫痙癥狀。治療此類疫痙,仍需開泄厥陰之中,兼以宣發太陽之表,亦可采用《傷寒論》黃芩湯,《千金方》龍膽湯等,配合紫雪,或玉樞丹、太乙紫金錠,或兼服薖叟腦脊消炎丸、羅氏牛黃丸、陳氏蟾酥丸,然臨證時應當分其痙之輕重緩急,后予治之。

時令季節之病,萬不能舍棄四時之氣候。既往古代醫家治療該病用藥時,宣發太陽之劑,有溫散者,有溫補者;開泄厥陰之劑,有溫養者,有鎮墜者,臨證時,當隨證治之[4]。

1.5 治痙之法,諸家共言

如出現痙厥之急癥,癥見神昏、譫妄,《醫門法律續編》認為此病兇險,傷津耗血,當以涼潤生津、辛香泄氣;《羅氏會約醫鏡》言痙證多由誤治引起,或為正氣虛損受外邪侵襲,又提及,病勢陽緩陰急,發為久久拘攣;若為陰緩陽急,則發為反張強直。治療上多用補益氣血之方,如十全大補湯、氣血兩補湯、芪附湯等;《病理方藥匯參》提出辛潤、溫潤、甘潤,或清潤、涼潤之法治痙[5]。

郭振球認為,偏表寒者,治以辛溫解表,藥用荊芥、防風、前胡、杏仁、豆豉、桔梗之類;偏表熱者,治以辛涼解表,方用銀翹散加減。少數患者病勢急劇,呼吸急促,神昏譫語,脈細數,此為溫熱毒邪深陷營血,宜用大劑量清熱解毒、清營涼血藥物;如昏不識人,熱陷心包,予清宮湯送服安宮牛黃丸,以清熱開竅、清營透邪;腦疝患者病情危重,見呼吸衰竭等癥,需立即用大劑獨參湯或參附湯,送服牛黃、至寶之類方藥,芳香通竅、活絡化痰;驚厥頻發、痰涎壅盛者,“金囚木旺”,予羚羊鉤藤湯加栝樓皮、干地龍、水竹瀝、蘆根、通草、蛇膽、陳皮、僵蠶等,以豁痰通竅、鎮驚熄風;如有呼吸暫停征兆,急用參麥注射液注射,加雄黃、冰片合蔥白搗爛、炒熱,放入紗布包熨膻中,必要時采用西藥、氣管插管等搶救措施。

胡天雄提出:①該病多發于冬春季節,初見表閉陽郁之證,治療上當以解表清里為原則。取麻黃、葛根解表,石膏、知母清里;表寒重者,用大青龍湯;里熱重者,予知母解肌湯(《古今錄驗》方)?；颊呋杳?而藥緩不濟時,急刺十宣、曲澤、委中等穴位,散血解毒,續灌玉樞丹或紫雪丹,以清透內閉邪氣,促其外達,繼服湯藥。必要時服安宮牛黃丸。②病入血分,休克癥狀嚴重,全身多發瘀斑者,不可解表,宜急用通竅活血湯。③患者頭痛如劈,嘔吐、煩渴,時有抽搐,脈弦數,血壓偏高,此為肝胃風火上炎,石膏配蟲類藥常有效。輕者予自制小風引湯,重者用熄風安腦湯主之。

黃道生言:邪入氣分,高熱、煩躁、汗出、口渴、脈數患者,以清氣解毒為治則,方用銀翹白虎湯;若腑實不通,大便秘結,用增液承氣湯或涼膈散通腑泄熱;若衛分證未罷又見氣分之證,衛氣同病,壯熱無汗或少汗者,宜解肌透邪外出,使熱隨汗散,予自擬雙解飲;邪入營分,急宜清營解毒、醒腦開竅、熄風定驚,用醒腦靜、清開靈注射劑,或安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹等急救;入血分者,當活血解毒,方用清瘟敗毒飲加紫草、紅花、桃仁、歸尾;病勢衰危者宜綜合治療,如活血解毒、醒腦開竅、養陰生津、復脈救脫,可選丹參注射液、醒腦靜等注射劑靜脈給藥,化險為夷。

熊繼柏提出:疫痙初起,常見風溫表證,邪犯衛氣,用藥宜辛涼,予銀翹散去豆豉,加石膏、竹茹、葛根、鉤藤、大青葉;高熱不止,四肢抽搐,神昏譫語,取清瘟敗毒飲加大青葉、葛根、紫草、竹茹治之;高熱抽搐嚴重者,用羚角鉤藤湯合白虎湯清熱止痙;如患者肢厥面白,氣短口張,大汗淋漓,舌淡白,脈細弱,是陰陽俱脫之象,不可予至寶、紫雪、牛黃之類,當急予生脈散加附子,益氣救陰、回陽固脫。該病傳變迅速,用藥須果斷。如余師愚之清瘟敗毒飲一方,大劑量石膏直入肺胃,患自易平[6]。

2 臨證精粹

劉某某,12歲。既往跌傷折臂病史。1935年2月上旬一診,刻下癥見:突然發熱,頭痛如劈,神昏譫語,前醫以犀角地黃湯兼牛黃清心丸治之,立見譫止神清,后每于日晡或夜半,頭獨動搖,能仰不能俯,頸側人迎脈暴脹急跳,背脊自大椎至風府強硬,均灼痛難忍,瞳神開大,頭獨盛熱,口渴飲沸湯,夜可七八壺,隨飲隨溲,非黃非赤,天曉五鼓,熱退渴止痛罷,次日下午日晡或夜半,屆時亦發,瀉下如米泔或黃濁穢物。舌紅,苔淡黃濁,脈沉細弦數。

處方:烏梅三枚,川牛膝八錢,白芍四錢,關柏、木瓜、川楝(敲碎,去皮)、龍膽草、明麻、白蒺藜、紫草、蜣螂各三錢,云連一錢,煎湯,徐徐灌服。

1935年2月下旬二診:服至二十余劑,灼熱、疼痛、消渴癥狀逐漸減退,甚至整日未發,越日再發。舌紅,苔淡薄黃,脈沉細數。處方:川牛膝八錢,歸尾、赤芍、桃仁、紅花、蜣螂、龍膽草、蒼耳子、白蒺藜、紫背浮萍、淡豉各三錢,云連、番瀉葉各一錢,青蔥三根,豬膽汁、童便苦酒各一杯,沖服。

1935年3月上旬三診:服上方七八劑,瀉下黑腐,小便黃濁,周身微微汗出,灼熱、疼痛、消渴三癥俱罷,三晝夜未發,然出現咳嗽咳痰,面浮腳腫,漸及腹背,舌紅,苔淡黃薄膩,脈浮細數。處方:浙貝五錢,白蒺藜、蒼耳子、紅花、紫草、子芩、赤芍、黑梔、杏仁、粉丹、桑葉各三錢,蘇薄荷一錢三分,煎服法同前。

效果:服前藥三四劑,漸見咳減腫消[4]。

按:此為最急性期疫痙?；颊叱跗鸢l熱頭痛,隨即神昏譫語,是為疫痙,而前醫選用犀角地黃湯配合牛黃清心丸,以犀角清心火之功效醒腦,牛黃開心竅之特點通腦,心腦同治,故患者服藥后神昏譫語不再發,但項強、頭搖等痙病癥狀仍在,每至日晡或夜半時發熱,口渴欲飲熱茶,飲后即溲,未存留,其與厥陰病中的“消渴,氣上沖心,心中疼熱”病機相同。但觀該病之灼熱疼痛,在前則沖于頸側人迎,在后則沖于大椎風府,對比傷寒之疼熱,在雙乳下方、臍腹上方不同,消渴同樣如此?！秱摗分袨趺吠枰庠诤疁夭⒂?而此處六脈不伏,無四肢厥冷,僅取其酸苦瀉熱、半從熱化之功效。予白芍、木瓜佐以烏梅,龍膽、川楝佐以黃連、黃柏,酸苦瀉熱止渴,再加牛膝、明麻、紫草、蜣螂、蒺藜等,引血下行,則癥狀緩解。

該病不為消渴病,然患者苔色非黑黃、苔質非滑膩,瀉下非黑紅黃醬,二診時患者仍未發汗,便知前醫用犀角、地黃清涼,現用烏梅、木瓜收斂,使得血液中毒質凝結聚集難以排出,否則灼熱、疼痛、消渴之癥難再發。治當疏散凝集之血,宣泄血內毒質。方中歸尾、赤芍、桃仁、紅花疏通血脈,佐以龍膽草、蜣螂、黃連、番瀉葉泄腸腑熱,牛膝、豬膽汁、童便將血液中毒質自肝分清進入膀胱,蒼耳子、青蔥、白蒺藜、紫背浮萍、淡豉將血液中毒質自毛孔引出以發汗,此即三條出路。從而使血液內毒質不再與肝藏木火相交,日晡或夜半時之灼熱、疼痛、消渴之癥也不再發,致大便黑腐、小便黃濁,全身微汗出,則諸癥得解。

三診時患者出現咳嗽咳痰,面浮腳腫,漸及腹背等新發癥狀,是血中毒質正宣泄外出,使皮膚肌肉組織膨脹,并非水腫病,不經治療亦可漸消。治療上需從皮膚肌肉脈絡宣發太陽之表,而非深入內臟。不可誤認為水腫而用五苓散、五皮飲、理中丸及真武湯之類。本案體現了宣發太陽、開泄厥陰之理,方證對應,其效益彰。

3 結語

在疫痙調護方面,應使患者居室安靜,減少聲音刺激;急性發作時,需注意保持患者呼吸道通暢,防止窒息[7];并發高熱者,及時給予降溫措施[8];在預防方面,需重視消毒、隔離與衛生預防措施,勤洗手、勤通風,減少人與人之間的口鼻接觸,對于使用過的衣物被單等,可置于日曬下殺菌;在傳染性嚴重時,避免前往人多擁擠的公共場所;在飲食方面,少食、不食辛辣刺激之品,宜清淡飲食;在生活起居方面,需作息規律,起居有常,保持良好心態;平素適當開展體育運動,勞逸結合,強健身心,增強體質,抵御外邪侵襲。研究發現,抗病毒藥物、抗生素、激素[3]、流腦疫苗[9]對防治該病作用重要。這提示,中西醫結合治療該病可提高療效,中醫治療可運用針刺、推拿、艾灸、耳穴壓豆、藥浴、磁療、刮痧、灌腸等方法,緩解神經系統疾病患者局灶性或彌漫性腦部癥狀,減少不良反應發生率,改善預后[10]。然此病傳染性強、危害性大,嚴重影響人類健康,仍需加強防范。

中醫學是中華民族長期與疾病斗爭的過程中所創造、積累、發展起來的學科[11]。古代醫家積累了眾多防治疫病的寶貴經驗,中醫古籍記載了豐富的疫病診治知識,為現代中醫學對疫病的認識、分析、診治與預防調護提供了思路,極具借鑒價值。由于時代變遷、社會環境變化,疾病種類也隨之更新迭代。因此,在閱讀古代醫家防治疫病經驗時需充分理解其理論,總結歷史經驗,三因制宜,不可泥古,應從整體觀念出發,辨證施治,歸納出切實有效的新思路、新觀點[12]。

湖湘醫家對疫痙的病因病機、治法方藥各有認識,值得參考借鑒?？偨Y湖湘醫家論治疫痙的學術思想與經驗,挖掘其用藥特點與規律,繼往開來,守正創新,對助力中醫藥防治疫病,傳承發展中醫學具有重要意義。