糖尿病足早期治療探析:基于溫陽法

王立強,陳潤銘,李友山*,張力睿,張錦楠,余清璇

(1.東直門醫院通州院區 腎病內分泌科三區,北京 101121;2.北京中醫藥大學東直門醫院 周圍血管科,北京 100700)

糖尿病足是糖尿病最嚴重的并發癥之一,研究發現該病是造成截肢最重要的非外傷原因之一[1]。目前治療糖尿病足的手段有基礎換藥、負壓封閉引流、清創截肢、血管介入等手段,但同時也存在費用高昂、有嚴格適應證等弊端,尤其截肢一旦發生會造成患者嚴重的心理負擔[2]。糖尿病足由于缺乏血管生成抑制素結合蛋白、神經肽P物質等,一旦破潰很難愈合[3],后期極大可能進展到骨髓炎甚至面臨截肢。臨床上對糖尿病足早期進行及時干預,是避免糖尿病足進展,減少糖尿病足患者截肢的有效手段。

糖尿病足,中醫稱“脫疽”。《內經·癰疽》載:“發于足趾,名脫癰,其狀赤黑。”《中醫內科病證診斷療效標準》把脫疽分成寒濕阻絡、血脈瘀阻、熱毒傷陰、濕熱毒盛、氣血兩虛[4],認為脫疽的發展是一個起初趾指冷痛,發展為干性壞疽,最后肢端皮膚潰爛脫落的過程。由此可見,寒濕阻絡與血脈瘀阻是脫疽初始階段,屬于糖尿病足的早期。因此寒濕阻絡與血脈瘀阻型兩型的治療受到了越來越多中醫外科血管專家的重視,與之對應的溫陽法,也越來越多在臨床上被應用于治療糖尿病足,療效顯著。但目前臨床上使用溫陽法治療糖尿病足早期的記載只限于臨床經驗,未能從病因病機、理法方藥等方面進行系統論述。本研究基于“寒”“瘀”“溫陽”,論述糖尿病足的病因病機與治療,為“溫陽法”治療糖尿病足早期提供理論依據。

1 糖尿病足早期中醫病機

祖國醫學很早就有關于糖尿病足的記載,許多早期醫家著作中都可以找到相關條目,關于其病因病機的記載也十分豐富[5-6],一般認為寒凝致瘀、營衛失調、氣血兩虛、濕熱下注等均可導致脫疽的發生。但鮮有與糖尿病足早期病因病機直接相關的記載,這應該與脫疽早期沒有引起重視,發現時大多已經出現足部破潰,未能產生“早期”這個概念有關。但當從疾病本身出發即糖尿病足早期自身特點出發,可發現古籍對于這一部分是有大量的記載,它們記錄了脫疽的發生發展經過,其中就包括了脫疽早期的病因病機。

自覺四肢發涼、疼痛是糖尿病足早期的典型發病特點,“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則蜷縮,蜷縮則脈絀急,絀急而外引小絡,故猝然而痛”。《素問·舉痛論篇》指出“寒”“瘀”是造成發涼、疼痛的重要原因,寒氣入侵血絡,使血液在脈管停滯不行,不通則痛。寒則收引,寒邪侵犯能使血脈收縮,血脈收縮造成局部缺血,缺血造成的局部微循環障礙最終引起疼痛,這個認識也被后世醫家認可。陳實功《外科正宗·脫疽論》記錄了“一男仆,冬月嚴寒,主使赤腳,履地不敢移,隨后血冰麻木,次日十指俱紫;又數日,全變黑色,麻木不痛”的事件,陳實功用具體的病案證實了感寒是脫疽產生的原因,該病患在冬天赤腳走路說明受到了寒邪侵襲,血液凝聚,然后出現腳部發涼、麻木,次日皮膚發紫、變黑等脫疽癥狀。汪機著《外科理例·卷六》載:“一幼女因凍傷兩足,至春發潰,指俱壞。”也用實例說明脫疽的發生主要是因為受寒。現代醫家崔公讓認為脫疽基本病機為陽氣不足,寒邪入侵,寒凝血脈,經絡堵塞[7]。而在實際臨床工作中,我們也發現,糖尿病足早期患者的疼痛、發涼癥狀在冬天會加重,而在氣溫較高的夏天又有明顯好轉,推測這個病情的變化應該與氣溫變化有關。冬天氣溫低,寒邪容易入侵機體,導致病情加重。綜上所述,糖尿病足早期最主要的病因是受寒。而寒凝血瘀,寒邪壅于局部,局部失于溫養則皮膚感覺發涼。局部經脈氣血瘀阻不通,不通則痛,則四末感覺疼痛。

另一方面則可以從疾病發展、病機演變來分析。糖尿病足屬于糖尿病的并發癥,是糖尿病進一步發展的結果,病因病機上應該是糖尿病的延續與發展。《王旭高醫案》記載有“消渴日久,但見手足麻木、肢涼如冰”,因此消渴病后期可能會出現脫疽。消渴本屬陰津虧損、燥熱偏盛,發展到后期容易陰損及陽,造成脾腎陽虛。陽虛無力溫養四末,四肢失于溫養,出現發涼;氣虛無力行血出現血瘀,血液瘀阻,出現疼痛。楊博華教授也認為脫疽主要原因在于體脾腎陽虛,氣虛運血無力,則營血凝滯于脈,經絡不通[8]。陽虛則寒,由此也可推斷“寒”“瘀”是消渴病發展到后期的病理產物,也是導致糖尿病足產生的原因。

2 “溫陽散寒”與糖尿病足早期關系考證

溫法屬《醫學心悟》八法之一,指通過溫熱、散寒、回陽的方法,達到祛除寒氣、恢復陽氣、通暢經絡的目的,臨床上可用來治療寒證與瘀阻不通導致的經脈痹阻[9]。溫法在《內經》即有記載,《素問·生氣通天論》提出“寒者熱之”,首次提出了溫法是治療寒證的主要方法。因為寒證有外感和內傷的不同,病位有表里、臟腑之異,因此衍生出不同的溫法,有溫補陽氣、溫陽利氣、溫陽散寒、溫陽解表、溫陽固脫等,而糖尿病足早期因寒凝血瘀所致,應取溫陽散寒之法。

《素問·調經論》認為“血氣者,喜溫而惡寒,寒則氣不能流,溫則消而去之”,指出血液在脈內需要溫養,一旦遇到寒邪,則會發生凝滯,血液停滯于脈內,此時使用溫熱之法可使血脈重新暢通。到了漢代,就出現了專門的溫經散寒方劑。張仲景《傷寒論》《金匱要略》中分別記載了溫經散寒的方劑——當歸四逆湯、附子湯與黃芪五物桂枝湯、烏頭湯。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》載:“手足厥寒,脈細欲絕者,當歸四逆湯主之。”血虛寒凝的手足厥寒跟糖尿病足周圍神經病變期自覺的手足冰冷表現相一致,當歸四逆湯現也常被用來治療糖尿病足周圍神經病變[10]。糖尿病足早期的發涼、麻木、疼痛癥狀與現代的糖尿病周圍神經病變、早期動脈硬化閉塞癥特點相一致,再加上此兩種癥狀是糖尿病足在神經與血管病變中的體現,因此可以認為糖尿病足早期即是糖尿病足周圍神經病變期或由糖尿病引起的早期動脈硬化閉塞癥。《傷寒論·辨少陰病脈證并治》載:“少陰病,身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉者,附子湯主之。”痛與自覺發涼是糖尿病足動脈硬化閉塞證最典型的特征,這與附子湯的適應證相符。黃芪五物桂枝湯具有益氣溫經、和血通痹的作用,適用于肌膚麻木不仁的血痹。現代臨床運用黃芪五物桂枝湯治療糖尿病足周圍神經病變,取得了不錯的臨床療效[11]。烏頭湯與黃芪五物桂枝湯同出自《金匱要略》,《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》載有“病歷節不可屈伸,疼痛,烏頭湯主之”,認為烏頭湯可用來改善寒濕留于關節、經脈痹阻、氣血運行不暢導致的關節劇烈疼痛、不能屈伸的癥狀。現代醫學發現烏頭湯可修復糖尿病足周圍神經病變大鼠受損神經,提高其神經傳導功能,降低大鼠對于機械痛覺及熱痛覺的敏感水平,同時可修正KCNQ2/5通道的表達和活性,從而減輕神經性疼痛癥狀[12]。明代張景岳在《景岳全書·新方八略》中載:“然用熱之法,尚有其要;以散兼溫者,散寒邪也;以行兼溫者,行寒滯也……附子性悍,獨任為難,必得大甘之品如人參,熟地,炙甘草之類,皆是以制其剛而濟其勇,以補倍之,無往不利矣……”記錄了用溫熱之法散寒通滯,以及附子的運用心得,這是溫法治療糖尿病足早期的理論依據,而使用附子也是溫法治療糖尿病足未潰期的一個重要方法。清代王維德《外科證治全生集》記錄了用來治療陰疽的名方陽和湯,陽和湯也被現代研究證實在糖尿病足的早期階段具有很好的臨床療效[13]。國醫大師尚德俊認為糖尿病引起的動脈硬化閉塞證主要為陰寒證,使用溫經散寒藥物能夠溫通血脈、擴張血管、改善局部微循環[14]。因此,有大量關于溫陽散寒法用于糖尿病足早期治療的文獻報道。

3 糖尿病足早期應用溫陽散寒法理論探討

“寒”“瘀”是糖尿病足早期最重要的病理因素,寒濕阻絡、血脈瘀阻是糖尿病足早期的主要證型。陽氣具有溫煦和推動的作用,溫陽散寒法可溫補陽氣、驅除寒邪,使血液暢通,改善由于受到寒邪侵襲、寒阻經絡、血行不暢停滯不前所致的寒證與痛證。因此,在糖尿病足早期治療中要運用溫陽散寒法。溫陽散寒即溫補陽氣、散寒通絡,溫補陽氣又包括溫補心陽、溫補脾陽、溫補腎陽等。在糖尿病足早期的溫補陽氣之法應為補腎陽,分析其原因有二:其一是腎陽為一身陽氣之本,“五臟之陽氣,非此不能發”,能推動和激發臟腑機能,溫煦臟腑,促進氣血津液的化生、運行、輸布。腎陽不足則機體整體溫煦功能減弱,四肢也將失于溫煦,氣血津液也不能遍達四末,因而出現糖尿病足早期的冷、麻木、痛等癥狀;其二就要從消渴后期病變說起,糖尿病足又屬消渴病之脫疽,總體病機是消渴病機的一個延續進展。腎是消渴病的重要病位,張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中就提及“男子消渴,腎氣丸主之”。明代趙獻可《醫貫·消渴》提出“命門火衰而致消渴”的觀點,趙獻可認為治療消渴的關鍵在于治療命門,命門功能正常就能腐熟水谷,人體水火平衡,便無消渴發生。明代張景岳亦言:“三消之證無不由于命門火衰者也”,因此消渴的病機在于腎陽不足,后期病久遷延,腎陽進一步虛損,溫煦不足,氣血在脈內不能行,血流緩慢,瘀阻脈道,四肢不得氣血溫養,則肢節發生涼、麻、脹,最后發生壞死脫落,故溫補陽氣應該著重于溫補腎陽,這一觀點也被臨床醫家所認可。現代醫家趙尚華認為脫疽病位雖在血脈,但究其根本在于腎虛寒凝、脈絡堵塞[15]。盧海濤[16]認為脫疽病因實為腎陽虧虛、痰瘀阻絡。宋志敏[17]認為治療脫疽應在溫陽活血的同時溫補腎陽。國醫大師唐祖宣善用溫補腎陽的真武湯、附子湯來治療脫疽,通過振奮腎陽,恢復一身陽氣,得以疏通原本瘀滯的氣血,使經絡得通[18]。因此在早期糖尿病足的治療中,可重點運用真武湯、附子湯、烏頭湯等,通過溫補腎陽,可推動激發機體的溫煦功能,溫化瘀血,使狹窄的血液管道舒張,改善局部微循環,減輕患肢疼痛。

溫陽散寒法被廣泛應用于脫疽早期的治療。王雅娟等[19]認為在臨床中脫疽早期以寒濕痹阻夾瘀型多見,因而治療可用溫陽散寒法,自擬溫陽通里方(炙黃芪、炙甘草、蒼術、白術、地龍、水蛭、紅花、當歸、王不留行籽、桃仁、大黃、制附子、干姜、金銀花、蒲公英、黃芩)用于治療組,對照組采用(前列腺素 E1)10μg 靜脈滴注,1次/d,治療動脈硬化閉塞,結果治療組療效明顯優于對照組。賁睿[20]認為脫疽主因陽氣虧虛,脈絡得不到溫煦,四肢失養;或因寒邪入侵血脈,寒凝血瘀所致,因而早期臨床多以陽虛寒凝為表現,治療應以溫陽通絡、行氣止痛為法,給予觀察組自擬溫陽通絡湯(淫羊藿、黃芪、附子、肉桂、黨參、赤芍、牛膝、沒藥、乳香、延胡索等),療效明顯優于脈絡寧顆粒治療的對照組。宋志敏[17]認為脫疽主因寒邪侵襲,血脈凝固,寒凝絡痹,自擬陽和通脈湯(炮附子、桂枝、麻黃、丹參、雞血藤、川牛膝、紅花、地龍、當 歸、赤芍,炮甲珠、甘草)治療脫疽早期,總有效率90.63%。朱忠才等[21]認為脫疽多因脾腎陽虛,寒凝經絡,自擬溫陽益氣通脈方(制附子、淫羊藿、黃芪、桂枝、雞血藤、赤芍、當歸、川芎、川牛膝、生水蛭、細辛、通草、生姜、大棗、甘草)治療脫疽,取得明顯療效。在外治法方面,黃桂云等[22]運用艾葉、紅花、雞血藤溫陽散濕中藥熏洗治療糖尿病足,也取得顯著療效。陳國祥[23]認為陽虛血瘀是糖尿病足早期證候,因此運用溫陽散瘀足浴方(三棱、莪術、干姜、烏附片、細辛、獨活、桂枝、炙麻黃、沒藥、乳香、白芥子、延胡索)治療中早期糖尿病足,也取得不錯的臨床療效。

4 結語

糖尿病足是導致截肢的高危因素之一。臨床上Wagner分級是根據糖尿病足有無破潰,合并感染程度進行劃分。研究發現,Wagner0級即未發生破潰的糖尿病足高危足截肢的風險最低,而隨著Wagner分級的提高,截肢的風險也越來越高。因此,減少截肢發生的關鍵是杜絕糖尿病足的進一步發展[24],這點對于糖尿病足早期的干預至關重要。

糖尿病足早期屬脫疽寒濕阻絡與血脈瘀阻兩型,而這兩型對應的治療原則是溫陽散寒法。需要注意的是,此處的溫陽是溫腎陽,因此遣方用藥時應注重溫補腎陽。有很多溫陽散寒的方藥可用來治療脫疽,其中當歸四逆湯、附子湯、黃芪五物桂枝湯、烏頭湯以及陽和湯都值得參考借鑒。溫法對于遏制早期糖尿病足的發展意義重大,但單純應用溫法也難以解決糖尿病足治療中的所有問題。后世醫家大多在溫補腎陽的基礎上配伍活血化瘀、通絡止痛的藥物,臨床上療效顯著。總之,溫陽散寒是一個非常關鍵的治療原則,對脫疽早期治療有著不容忽視的作用。