“矯枉平衡”與“矯枉失衡”在六經病中的體現與應用

高嘉瑋,王建挺,洪鑫淼,阮詩瑋

(福建中醫藥大學附屬人民醫院,福建 福州 350004)

“矯枉平衡”與“矯枉失衡”是阮詩瑋教授于1992年從醫學與哲學角度提出的認識人體生理病理變化的理論學說,其認為矯枉平衡是普遍存在的生理現象,矯枉失衡則是病理變化的基本過程,該學說從中西醫兩個角度闡述人體不斷變化為了達到“動態平衡”的過程[1]。《傷寒論》是《傷寒雜病論》中論述外感病的一部分,該書創立六經辨證體系,系統論述了六經病的傳變規律、證治方藥。筆者在溫習拜讀本書時,深感六經病傳變方式之多樣,證治立法之靈活,認識到對于六經病的理解不可局限于一經一病、一法一方,應當以動態觀察、綜合把握的視野來審視六經病的證治規律、處方思路。本文試從“矯枉平衡”理論出發,基于“矯枉失衡”三方面即矯枉無力、矯枉過正和矯枉生枝再議六經病。

1 矯枉平衡

從中醫角度來看,矯枉平衡是指機體通過不斷調整自身狀態,協調臟腑機能,調整陰陽氣血等內在環境以抵抗各類失衡因素而達到陰陽“動態平衡”的過程,目的是維持機體的健康狀態。舉例而言,從外環境來看,人生于天地之間,受時令季節、環境地域等因素的影響甚大,若天氣寒冷,人之腠理密閉,玄府闔而不開,汗出減少,則能御寒;若天氣炎熱,腠理疏松,玄府開而不闔,汗出增多,則能散熱。從內環境來看,肝居于左,木氣升發,肺居于右,金氣下降,金氣制約木氣防止肝氣上升太過,木氣同樣制約著金氣防止肺氣肅降太過。機體通過不斷矯枉,不斷糾正內外環境的失衡因素,防止陰陽朝向一端偏頗,達到“陰平陽秘”的平衡狀態,這是普遍存在于人體的生理現象。于六經之中,機體矯枉平衡,太陽之氣抵御外邪,陽明之氣不化燥火,少陽之氣開闔有度,太陰之氣不發虛寒,少陰之氣不至衰憊,厥陰之氣轉樞如常,則傷寒不作,病不至六經。

2 矯枉失衡

矯枉失衡是指機體不能抵抗、過度抵抗失衡或錯誤抵抗失衡因素,導致機體陰陽平衡發生偏頗,出現一系列病理變化的過程,具體可分為矯枉無力、矯枉過正和矯枉生枝。《醫學心悟·傷寒綱領》云:“凡看傷寒,以傳經、直中四字為綱領。”[2]六經病傳變方式無外乎傳經和直中兩條途徑,而傳經又可分為循經傳和越經傳,直中則指傷寒病邪徑直侵犯三陰經。循經傳、越經傳和直中總以經氣和邪氣的盛衰作為傳變重要影響因素,也即經氣和邪氣的矯枉對抗結局,故六經病虛實傳變規律實為矯枉失衡的具體體現。

2.1 矯枉無力是六經病的發生前提

矯枉無力指人體正氣不足,又受邪氣侵犯,正氣無力驅邪外出,而導致邪正相持或邪盛正衰的矯枉失衡狀態。誠如《素問·評熱病論》所言:“邪之所湊,其氣必虛”,正氣不足,無力抗邪,矯枉無力體現人體發病的基本原理所在。在六經病中太陽病以衛氣矯枉無力為特點,陽明病以津氣矯枉無力為特點,少陽病以氣血矯枉無力為特點,太陰病和少陰病以陽氣矯枉無力為特點,厥陰病則以血少陽虛或中焦氣虛矯枉無力為特點。

2.1.1 太陽病 太陽為一身之藩籬,能固表而衛外,是機體抵御外邪的第一道屏障。若太陽經氣虧虛,衛外不故,風寒邪氣乘虛侵襲皮毛肌表,可發為太陽病。《傷寒論》第12條言及:“太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出”,衛陽傷于外,營陰虧于內,營衛失和,則太陽中風病作,此即衛氣不足,矯枉無力的體現。也因為太陽中風證“營弱”的特點,桂枝湯證被稱為中風表虛證,麻黃湯證則被稱為傷寒表實證,前者可見汗出,而后者不見汗出。此處“表虛”和“表實”,是否為虛證和實證的區別?答案是否定的,前已提及,太陽病均有“其氣必虛”的原因存在,衛氣不足是前提因素。太陽病“表虛”和“表實”的區別體現在衛氣虛的程度以及邪氣實的強弱,若衛氣虧虛,風寒之邪以風重寒輕為特點,癥狀表現以“翕翕發熱”、汗出為特點,且熱勢較輕;若衛氣虧虛不甚,風寒之邪以寒重而風輕為特點,癥狀表現則以無汗、發熱為特點,且熱勢較高。二者均為衛氣矯枉無力,不能祛風寒外出,屬邪正相持之狀態,而非傳統意義上“虛證”與“實證”的區別。

2.1.2 陽明病 太陽病失治,矯枉無力可致病傳陽明。《傷寒論》第48條:“太陽病初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明”,此條論述了太陽病傳至陽明的成因,即矯枉無力,雖用汗法但發汗不徹,陽氣郁閉,化熱入里,發為陽明病。第180條言:“陽明之為病,胃家實是也。”陽明病以實證為主,然亦有因矯枉無力而致虛實夾雜者,如第168條言:“熱結在里,表里俱熱……,舌上干燥而煩,表里俱熱者,白虎加人參湯主之。”白虎湯用治陽明熱邪充斥內外,病性屬實者。所謂“足陽明化燥火,津液不能停”[3],若陽明病久,邪熱不除,耗氣傷津,可發展虛實夾雜之白虎加人參湯證,此為氣津兩傷,矯枉無力的體現。

2.1.3 少陽病 《傷寒論》97條闡述少陽病本證小柴胡湯證的發病機理,即“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結于脅下”,少陽病病位具有特殊性,其定位非表非里,在表里分肉之間、陰陽溝通之處,病機特點以正虛邪戀、膠持難解為主要狀態[4]。此時正邪狀態也注定少陽病“往來寒熱,休作有時”的癥狀特點,也即機體矯枉斗邪過程體現,矯枉斗邪,血氣來復,勝則熱出,血氣虧虛,負則熱伏,此為少陽病本證氣血矯枉無力的病機體現。觀小柴胡湯為扶正祛邪,轉運樞機之“合法”“和方”是也,通過補虛、瀉實搭配組合,可助機體矯枉無力,使血氣得充,進而轉運樞機,導邪外出。

2.1.4 太陰病 《傷寒論》第277條指出太陰病的病機和治法,即“以其藏有寒故也,當溫之”,從方測證,太陰病實質應為里虛寒證,治法則以“四逆輩”溫之而扶正矯枉。第259條同樣提及:“傷寒發汗已,身目為黃……。以為不可下,于寒濕中求之。”點明既患黃疸,也不可以下法而治,因此黃疸非茵陳蒿湯之實證陽黃,而屬病在太陰、虛實夾雜之陰黃,應該以溫中、散寒、除濕為法。這也提示,在太陰病治法中,機體處于矯枉無力之虛證或虛實夾雜狀態,不得純用下法而致矯枉過正。此為太陰病陽氣矯枉無力的體現。

2.1.5 少陰病 少陰病為太陰病進一步發展,同樣以里虛寒證為主,但前者病位可及心腎,較后者為重,故病至少陰死證居多。少陰病主要方劑如四逆湯、通脈四逆湯、白通湯等,用藥特點均在溫扶里陽以防陽氣脫暴而死,說明病至少陰機體已是正氣衰頹、矯枉乏源的危險狀態,急固陽氣為扶正以矯枉的正確治法。若少陰陽氣不足,同樣可導致太陽衛氣不固,而病發麻黃附子細辛湯證,本證以張錫純的論述最能直析其義,其認為“此外感寒涼,由太陽直透少陰,乃太陽與少陰合病也”[5]。足太陽膀胱經和足少陰腎經為表里經脈,太陽衛氣充足賴于少陰陽氣的長養,今少陰陽氣虧虛,太陽衛氣不得充養,機體矯枉無力更甚,寒邪外襲,可由太陽直透少陰,而病為太少兩感之證。此為少陰病陽氣矯枉無力,陰寒內盛的病理狀態體現。

2.1.6 厥陰病 厥陰病的認識,或當參照《傷寒論》第337條的解釋,即“凡厥者,陰陽氣不相順接,便為厥。”若表里經脈陰陽氣不相順接,則表現為“手足逆冷”,若為上下陰陽氣不相順接,則表現為上寒下熱諸證,前者為厥陰寒證,后者為厥陰寒熱錯雜證。厥陰寒證以當歸四逆湯為用,主治病機屬血虛寒凝導致的“手足厥寒,脈細欲絕”者,其本質屬血少陽虛之矯枉無力。厥陰寒熱錯雜證則以烏梅丸或干姜黃芩黃連人參湯為用,二者均有清上溫下之功效。而上下寒熱失調,陰陽失交,多有中焦氣虛,不能斡旋陰陽二氣,導致陰陽失交的因素存在,因此兩方不純以清熱、溫陽為治法,而均用人參甘溫益氣,使得中焦脾胃得健,氣機得以升降,陰陽得以溝通,故有學者從烏梅丸燮理陰陽的功效角度出發,認為“厥陰為樞”[6],是為合理。因此,中焦氣虛、陰陽格拒也是厥陰病矯枉無力的本質體現。

2.2 矯枉過正可致六經病傳變

矯枉過正即指機體自身過度矯枉,或藥物糾偏太過,而導致正氣過傷,機體受損的一種矯枉失衡狀態。太陽病過用汗法可導致變證產生,《傷寒論》第20條:“太陽病,發汗,遂漏不止……,桂枝加附子湯主之。”太陽病本以發汗為正治,若發汗過度,矯枉過正,傷及陽氣,可導致太陽病變證之桂枝加附子湯證的發生。同時,太陽病過用汗法還會導致病傳陽明,第181條:“太陽病,若發汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因轉屬陽明”,第245條:“太過者,為陽絕于里,亡津液,大便因硬也”,指出太陽病過用汗法,銷鑠津液,胃液干涸,化燥化火,導致病傳陽明。治療上,第26條則指出:“服桂枝湯,大汗出后,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。”可以發現,太陽病汗出不徹或發汗過度均可導致病傳陽明,區別或在于前者因矯枉無力,陽郁化熱,入里而成白虎湯證,后者因矯枉過正,傷及津液而成白虎加人參湯證。

矯枉過正還可導致陰經和陽經的表里傳變,如《傷寒論》第187條:“太陰者……,至七八日大便硬者,為陽明也”,本條即論述太陰病轉屬陽明的例子,條文雖未述太陰轉屬陽明的具體病理,但從太陰病以“四逆輩”為正治,可以推測若太陰病過用溫燥,矯枉過正,燥熱傷津,大便因硬,病轉陽明。太陰病過用溫燥可轉屬陽明,陽明病過用清下同樣可致病傳太陰。陽明病本證以清法、下法為正治,但在具體應用時,則有矯枉過正導致邪氣內傳之虞,故白虎湯中合粳米、炙甘草以顧護中氣,承氣湯有大、小、調胃之分,以此來制約苦寒清下太過,否則矯枉過正,戕傷中陽,可致病傳太陰。

2.3 矯枉生枝則六經病邪氣內陷、變證叢生

矯枉生枝指機體在矯枉過程中因錯誤矯枉,致使機體出現新的失衡狀態。《傷寒論》條文中多次提及六經病誤治后產生的壞病,其本質皆是六經病治不得法,矯枉生枝,導致新的失衡狀態出現。如第131條:“病發于陽,而反下之,熱入因作結胸;病發于陰,而反下之,因作痞也。”六經病誤用下法,錯誤矯枉,可導致中氣虧虛,邪氣內陷,而成結胸證、痞證;第91條:“傷寒,醫下之,續得下利,清谷不止,身疼痛者,急當救里……,救里宜四逆湯”,指出傷寒誤用下法可導致邪氣內陷少陰,此亦屬錯誤矯枉,導致節外生枝,邪陷少陰。《傷寒論》中因誤下導致的邪氣內陷僅是其中一方面,尚有因誤吐、火逆等導致矯枉生枝,變證叢生。如第120條明確指出太陽病出現脾胃受損的原因在于“以醫吐之過”;第112條、117條、118條等則論述因誤用“燒針”而引發的“亡陽”“煩躁”“奔豚”等變證的產生。在因誤治而引起的諸般壞病的治療上,張仲景提出“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”這一治療原則,這是針對矯枉生枝導致六經病邪氣內陷、變證發生的治療原則,也是針對一切疾病的治療總則。

3 “矯枉平衡”在六經病中的運用

矯枉失衡的過程體現于六經病的病理變化中,以合適的方法使得機體恢復矯枉平衡狀態,亦稱矯枉致衡[7],是治病的原則所在。在實際運用中,扶助正氣以助矯枉無力、中病即止以防矯枉過正以及適用法方以防矯枉生枝是治療六經病的基本策略。

3.1 扶助正氣以助矯枉無力

扶助正氣以助矯枉無力是《傷寒論》的常用治法。桂枝湯雖用治太陽傷寒,方中卻合芍藥、大棗以斂陰養營;白虎湯雖可清陽明之熱,卻又有白虎加人參湯治陽明病兼見津氣虧虛者;少陽病以“和”法為治,小柴胡湯則用人參、大棗、炙甘草益氣和中;太陰病和少陰病以陽虧為主,用藥以干姜、附子等辛溫之品溫運陽氣,以消陰翳;厥陰病中有烏梅丸、干姜黃芩黃連人參湯用人參甘溫益氣,調和寒熱,也有當歸四逆湯以溫經養血。在六經病的兼變證中,尚且有豬苓湯中用阿膠以滋養陰血,有竹葉石膏湯中用麥冬滋養陰液,更有如炙甘草湯陰陽雙補者,故《傷寒論》雖以論述外感風寒而導致疾病的證治規律為主,但其中益氣、溫陽、養陰等主要用于治療內傷雜病的方法亦值得借鑒,尤其是經后世醫家發展而出的“扶陽派”更是獨樹一幟。扶助正氣這一方法貫穿于六經病的治療始終,因正氣來復,機體矯枉得助,方可驅邪外出,使疾病向愈。

3.2 中病即止以防矯枉過正

中病即止以防矯枉過正是《傷寒論》的治療準線。如在第12條桂枝湯證的方注中即強調服用桂枝湯“不可令如水流漓”,服用后若汗出病瘥,則“不必盡劑”以防矯枉過正。又如第41條言及:“傷寒心下有水氣,咳而微喘,發熱不渴。服湯已渴者,此寒去欲解也。小青龍湯主之。”小青龍湯為解表散寒、內消里飲之方劑,可用于治療太陽傷寒兼水飲內停所見諸證者,方中用麻黃、桂枝、半夏、干姜、細辛等辛溫燥烈之品來散外寒、消里飲,服用本方后可由不渴轉為口渴,此為寒欲去、病欲解之佳象,此時當中病即止,停用小青龍湯,少少與飲之足矣,以防矯枉過正而致傷陰耗血等變證產生。在第212條中以大承氣湯治療陽明病,提到:“若一服利,則止后服”,在213條中再次提及:“若一服譫語止者,更莫復服”,即在使用承氣湯類治療陽明病時,若見療效應及時停藥,中病即止以防矯枉過正。《傷寒論》中下法多端,可根據病情之輕重、脈證之不同,分別選擇三承氣湯、麻子仁丸、蜜導煎法或豬膽汁導法等。各類下法的攻下力度有所不同,其中調胃承氣湯以緩下為主,小承氣湯以和下為主,大承氣湯則以峻下為主,麻子仁丸又以潤燥通便為治,導下法對于腸燥便秘,大便干結難出者更為適用。雖均為下法但在具體選擇時則有所側重,并求做到“以知為度”,而“勿令至大泄下”,以防矯枉過正,徒傷正氣。同樣,在熱實結胸證中,有大陷胸湯、大陷胸丸和小陷胸湯之區別,其中以大陷胸湯瀉熱逐水之功效最猛,大陷胸丸則改湯劑為丸劑,峻藥緩下,小陷胸湯則以清熱化痰為主,證有輕重之分,方有大小之別,中病即止以防矯枉過正,仲景已于《傷寒論》中多次明晰此理。

3.3 適用法方以防矯枉生枝

適用法方以防矯枉生枝是《傷寒論》的治療精神。張仲景在《傷寒雜病論》中序即感嘆到今世之醫“不念思求經旨”而“終始順舊”,看病敷衍,不能以正確的治法來診療疾病,故在《傷寒論》條文中可以看到不少因誤用法方而導致疾病節外生枝的例子。六經病皆有提綱癥,柯韻伯比喻其為“猶大將立旗鼓,使人知有所向”[8],若能明確綱要,適用法方,便不至錯誤用法而產生六經變證。但《傷寒論》一書中,大量篇幅均在論述六經病的變證治療,因當時之醫誤用下法、火法者十分常見,矯枉生枝者比比皆是。第217條則糾正時醫錯誤,提到:“須下者,過經乃可下之。下之若早,語言必亂,以表虛里實故也。”明確指出下法的時機,不可過早,否則會導致表虛里實的變證。另外,為防止邪氣內陷、變證叢生,仲景于條文中指明疑難病例的治療方法,明確各類方劑的適用證和禁忌證,如第166條指出病似桂枝湯但實為痰阻胸中者,應用瓜蒂散涌吐痰實。第16條中指出使用桂枝湯時,“若其人脈浮緊,發熱汗不出”則不可與之,在17條中則提到嗜酒之人也不可服用桂枝湯。在麻黃湯禁例中則指出:淋家、瘡家、衄家、亡血家、汗家等不可予麻黃湯辛溫發汗,否則辛散太過,陰血耗傷可致尿血、痙攣等變證出現。提綱挈領,執簡馭繁,謹守病機,圓機活法,適用法方,如此可防矯枉生枝,是《傷寒論》治療疾病的原則精神所在。

4 結語

從“矯枉平衡”和“矯枉失衡”看待六經病的發生發展規律,也即從陰陽變化的角度解釋六經病的生理病理變化,對于重新認識六經病的本質特點、傳變規律、治法方藥等有一定的意義。深刻理解六經病的內涵,明晰六經病的陰陽矯枉變化,能夠切實指導臨床實踐,使得機體陰陽矯枉平衡,法方運用有的放矢。