頸肩肌筋膜疼痛綜合征研究進展

周明明,謝 冰,郭 領,王揚坤,彭韻秋

(1.廣西中醫藥大學 骨傷學院,廣西 南寧 530001;2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院,廣西 南寧 530001)

頸肩肌筋膜疼痛綜合征(Cervical and shoulder myofascial pain syndrome,CMPS),是一種骨骼肌和肌筋膜組織因各種原因誘發炎癥反應而引起的疼痛綜合征[1]。以疼痛為主要特征的肌筋膜觸發點(Myofascial trigger point,MTrP),或稱扳機點、壓痛點、激痛點[2]。CMPS多因反復受寒史、外傷后經久不愈、習慣性含胸駝背姿勢及長期伏案工作致肌筋膜組織慢性勞損等誘因,病程通常在3～6個月以上[3],因此CMPS可定為慢性疼痛[4]。癥見頸肩部酸脹疼痛不適,偶有單側或雙側上肢放射痛,觸發點可觸及痛性拉緊帶狀物或索狀腫塊,嚴重時可有頭暈頭痛、頸椎活動障礙等,可影響日常生活和工作。CMPS的致病因素多樣,歸屬中醫學“痹證”“項痹”“筋痹”范疇?！端貑枴ば魑鍤馄吩?“久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋,是為五勞所傷”,長期固定一種姿勢從而造成慢性肌肉勞損。《素問·痹論》曰:“風、寒、濕三氣雜至,合而為痹也”,闡述了“正氣不足,邪氣入侵”的致病機理[5]?！端貑枴づe痛論》曰:“經脈運行不止,環周不休。寒氣入經則稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則血不通,故卒然而痛”,此為“不通則痛,不榮則痛”之病機[6]。因此,對治療該病應以扶正祛邪、溫通經絡為原則。本研究綜述針刺療法、推拿療法、艾灸療法、觸發點注射、觸發點埋線療法、中藥熏蒸療法、小針刀松解療法、體外沖擊波療法,以及聯合肌肉牽拉訓練、傳統中藥湯劑等方面,以期為今后診療頸肩肌筋膜疼痛綜合征提供借鑒。

1 相關針具刺入性療法對CMPS的應用

1.1 針刺療法

針刺療法操作簡便、安全性高、療效可觀,患者接受度高[7]。針刺療法可調和營衛陰陽、通經活絡、扶正祛邪,能清除致痛物、解除痙攣、改善血管及淋巴微循環,緩解疼痛。研究顯示,針刺不僅可以激惹外周神經,減輕周圍軟組織對神經根的壓迫,促進神經及組織修復,且有抗炎鎮痛的作用[8]?？墒筂TrPs滅活,使周圍神經致敏和激活觸發點的化學環境恢復穩定[9]。在MTrPs處進行針刺,能使局部血管應激性擴張,進而糾正患處血液循環障礙,促使炎性因子等相關代謝產物向體外排泄,消除MTrPs,并可激發中樞神經系統的疼痛抑制反射[10]。研究表明,針刺能使斜方肌激痛點的壓力性疼痛閾值下降,局部和遠處痛覺有效減退[11]。因此,針刺治療CMPS優勢獨特。

1.2 特色針刺療法

朱曉平[12]提出蒼龜探穴、合谷刺、齊刺、傍針刺等針法,在痛點行針刺,解除局部軟組織的粘連、疤痕、痙攣狀態,喚醒組織再生。梁木榮等[13]用蒼龜探穴針(取穴:C4～C6夾脊穴、天柱穴、大柱穴等穴)在筋膜軟組織進行多方位斜刺,異于常規針刺療法,療效總有效率為100%,優于普通針刺,說明蒼龜探穴治療CMPS療效顯著。蔣珊珊等[14]采用恢刺法與排刺法聯合施治,沿手三陽經取穴,進針操作時以點向面擴散,針刺強度更大,對經氣的傳導相關性更為有利,促進痙攣筋膜軟組織有效舒緩。王緒玲[15]運用合谷刺法快速降低肩背肌筋膜炎疼痛癥狀,觀察組有效率為96.67%。由此可見,在治療CMPS時,特色針刺療法以加大刺激強度和擴大刺激面積等技術,臨床療效優于普通針刺。

1.3 浮針療法

浮針療法(Fu’s subcutaneous needling,FSN),由符仲華教授創立[16],經臨床實踐驗證,浮針療法是在淺層肌筋膜進行大面積掃散的一種非藥物性療法。其具有操作便捷、安全性較高、經濟實惠、療效反饋快的優點。梁木榮等[17]選用6號(0.6mm×32mm一次性浮針針具)在MTrP患處進針,淺入皮下肌筋膜層掃散刺激,擴大了治療區域,有效改善了局部肌肉組織血運障礙,迅速止痛。吳煥轉等[18]用浮針療法治療CMPS能使血清中β-內啡肽(β-EP)、5-羥色胺(5-HT)水平顯著下降,且結果顯示,研究組總有效率(94.29%)優于對照組(74.29%)。有研究認為,在觸發點行浮針治療可達根治性消除疼痛的效果[19-20]。李新偉等[21]研究發現,與西藥組(塞來昔布片)比較,經治療2周后,浮針組療效為94.3%,明顯優于西藥組療效(77.1%)。綜上,浮針療法治療CMPS臨床療效顯著,療效優于常規療法及西藥治療,值得推廣。

1.4 平衡針療法

平衡針療法[22](Balance needle therapy)是較為新穎的理論思想,結合了中醫學“心神調控學說”與現代“神經調控學說”而產生的針法新思路。針刺特定穴位時,信號傳達至人體大腦高級中樞的調控系統和心理適應系統,反饋調節機體防控系統,調整機體失衡狀態。平衡針療法具有選穴少、安全、起效快等特點,備受患者青睞。陳秀華等[23]遵從左右交叉選穴、遠端選穴原則,選取主穴頸痛穴(即半握拳,第4、5掌骨之間),輔以偏癱穴(位于耳尖直上3cm處)、腰痛穴向上星穴方向平刺治療頸椎疾患,主配穴相輔相成,有效提高了療效。余志輝等[24]提出,在運用平衡針法針刺穴位時,以有觸電感且患者可接受程度為標準。電針與常規針刺功能相仿但又有不同,電針針刺穴位可激發大腦反應釋放內啡肽等遞質,使大腦內NO成分降低,增強鎮痛效應[25]。邊新娜[26]運用平衡針治療老年頸肩腰腿痛,臨床總有效率達94.29%,顯著高于對照組。在與普通針刺臨床療效相當時[27],平衡針療法則凸顯其選穴少、刺激時間短、療效迅速、患者痛苦少、易于接受等優勢,說明平衡針療法治療CMPS有效,且有一定特色。

1.5 小針刀松解療法

小針刀療法[28],為朱漢章教授創立,是將針刺療法和手術療法有機融合的閉合性松解術,應用于軟組織粘連、長時間攣縮、結締組織瘢痕等所引起的頑固性疼痛,可解除攣縮、松解瘢痕、改善循環、降壓減張及消腫止痛,從而恢復人體局部組織機制平衡狀態。該療法取患者舒適體位,以痛點作為作用靶點。蔡潤等[29]研究發現,以頸肩部多個痛點作標記,選用4號針刀破皮入里,到達筋膜層,行切割、剝離粘連、攣縮的軟組織。王恩澤等[30]以“點、線、面”相結合的針刀療法在多個陽性觸發點間連通性松解,使鄰近觸發點在皮下形成網狀聯通,施治范圍由點擴大至面,總有效率達100%,療效突出,為臨床提供了新思路。曹磊等[31]指出,運用針刀對患處筋肌膜粘連進行剝離,對經絡進行梳理調節,可有效解除肌肉緊張狀態。針刀可對病變硬結條索切割,降低肌筋膜間區組織壓,使局部毛細血管及神經受壓得以釋放,增加局部血供,進一步清除致痛物質[32]。針刀治療還可減少結締組織,恢復肌肉彈性,使機體內外環境相互協調[33]。黃京華等[34]通過針刀治療能使VAS評分、RMDQ評分均下降,且較對照組顯著,差異具有統計學意義,研究組總有效率為88.89%,證實針刀治療CMPS有效。曹磊等[31]監測血清學指標發現,針刀治療后血清學中β-內啡肽(β-EP)水平更高,反而五羥色胺(5-HT)濃度更低,表明針刀療法優于普通針刺。動物實驗模型研究發現,針刀治療能使大鼠觸發點內P物質(Substance P,SP)和緩激肽濃度顯著下降[35]。綜上,臨床研究及實驗室數據證實了針刀療法的有效性、可行性和實用性。

1.6 水針療法

水針療法是通過注射針器將藥物、營養液、鎮痛液等注射于局部組織,以改善局部內環境紊亂、營養神經、修復勞損組織等,又稱封閉療法。注射點可取觸發點、肌肉起始點及特定穴位。CMPS主要臨床特征是激痛點形成,因此CMPS的治療關鍵在于激痛點是否能成功滅活[36]。研究發現,A型肉毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)有抑制神經元亢奮、截斷致痛遞質通道、激發中樞神經系統中阿片肽和GABA-A肽的活性,反饋作用于激痛點,消除激痛點活性的作用[37-38]。雷德寶等[39]在激痛點采用臭氧注射治療,單個激痛點普遍注射劑量為5mL,可按病情嚴重情況酌情調量,可加最大量為2mL,總有效率達93.33%,顯著優于對照組。此療法作用機理[40]為可分解出具有強烈氧化性的氧原子,消除炎癥,還能轉化為氧氣,改善機體局部供氧障礙,有效緩解疼痛癥狀。目前,局部麻醉是臨床應用較為普遍的方法,利多卡因能阻滯神經元細胞膜表面鈉通路,糾正細胞膜電位過激變化,以達止痛效果[41]。研究發現,于肌筋膜疼痛綜合征的觸發點注射治療,可有效改善肌肉和神經根的刺激痛[42],能提高臨床療效,降低復發率。但注射利多卡因則會造成不同程度的過敏反應、內分泌紊亂、神經抑制、引發癲癇及心肺功能異常等不良反應[43]。因此,研究發現,利多卡因貼劑不僅可以發揮類似的療效及對組織過敏者也適用,且大幅度減少了不良反應發生率,認可度高[44-45]。研究發現,在水針與干針的系統評價中,短期MTrP注射治療對減輕頸肌MTrP疼痛的效果更好,凸顯了水針療法的優勢[46]。與此同時,水針療法雖屬微創范疇,但由于頸部結構的復雜性,以及在皮下組織針刺存在的盲目性,會造成肌肉受損、神經血管損傷、氣胸和過敏反應等風險[47],因此為減少其危險性,可在超聲引導下完成操作[48]。

1.7 觸發點埋線療法

埋線療法是一種新興的穴位刺激療法[49],是傳統針灸學與現代醫學有機結合后的突破與發展。埋線療法是在人體相應經絡的穴位埋入羊腸線,通過刺激穴位以疏通經絡、消除病理因素、平衡人體陰陽、提高機體抵抗力、調節內分泌及免疫系統,穩定機體內環境為目的的一種特色療法[50]。王玉琦等[51]研究發現,相較于針灸治療,采用7號注射器針頭當針管,以3mm×4mm規格毫針為針芯,以長1cm的高分子聚對二氧環己酮(ppdo)線,選取頸部夾脊穴、肩井穴等進行埋線,足療程后評估,臨床總有效率達97%,明顯高于對照組。埋線療法異于其他療法,ppdo線可在長達1周時間內置于局部組織,延長穴位刺激作用時程[52],可促進局部血液運行,引導經絡氣血輸送,能抑制血清中前列腺素、NO和腫瘤壞死因子-α等炎性遞質的產生,消炎止痛作用顯著,減少筋膜軟組織粘連[53]。埋線療法痛苦少,可提高日常生活質量,易于推廣[54]。

2 體外及藥物內服等非刺入性療法對CMPS的療效性研究

2.1 推拿療法

推拿療法是指以治療、保健為目的,用手或肢體其他部位,以按、揉、推、擦、捏、復位等手法直接對特定經絡穴位或肌筋膜觸發點進行治療的方法。李亞茜等[55]以推拿等療法治療CMPS,可明顯改善局部微循環,促進血液循環,緩解痛癥。閆妙娥等[56]經穴按摩治療CMPS療效顯著,可恢復肌肉彈性,提升生存質量。推拿療法能起到疏通經絡、行氣活血的功效,且無明顯不良反應[57],易于操作。

2.2 艾灸療法

艾灸療法,簡稱灸法,基于“陽化氣,陰成形”理論[58],運用艾絨或藥物在體表穴位上燒灼、溫熨,借灸火的熱量及特定藥物的揮發,在經絡間傳導,可溫通氣血、扶正祛邪,以達到防治疾病。江永等[59]以雷火灸治療急性頸筋膜炎,采用美國產Viking肌電圖/誘發電位儀檢測患側頭夾肌、菱形肌、肩胛提肌的痙攣變化,結果顯示,治療后淺-深層肌肉痙攣程度均有下降,說明雷火灸能快速緩解急性頸筋膜炎。有報道指出,灸法能抑制機體功能亢奮,也能使衰退的機能興奮,趨向生理的雙向平衡調節[60],因此灸法對人體是一種良性刺激,對增強體質大有裨益,應用范圍也很廣泛。

2.3 體外沖擊波療法

體外沖擊波(Extracorporeal shockwave therapy,ESWT)作為一種以脈沖聲波治療炎癥疾病的無創性技術,具有高壓強性、瞬時性和寬頻性的特點,在臨床治療肌肉、肌腱、骨骼疾病等相關領域具有極高價值[61]。YOO等[62]指出,ESWT可有效緩解急性期CMPS中的頸部疼痛。研究發現,f-ESWT 治療岡上肌鈣化性肌腱病,可有效降低鈣化性岡上肌腱病的肩部疼痛和改善肌肉運動功能[63]。陳波等[64]在超聲引導下采用ESWT治療CMPS 60例,未見不良事件,可證實ESWT治療能解除觸發點肌肉的硬度、厚度及疼痛癥狀,改善頸肩關節功能障礙。借助剪切波超聲彈性成像技術可靶向性治療肱骨外上髁炎[65]。綜上,ESWT能有效緩解局部疼痛,促進神經細胞再生,能增加局部血液循環以及損傷后的修復[66],對緩解急性期CMPS療效甚佳[62,67]。介納等[68]報道顯示,目前國內外的臨床研究尚未有關于沖擊波治療的負面消息。

2.4 藥物治療

對于急性發作期的CMPS,臨床多使用非甾體藥物對癥治療[68],具有一定的消腫止痛作用,因其對胃腸道及肝腎等器官尚存在風險性,且藥效周期短,易復發,不宜長期服用,因此運用中醫藥治療該病優勢明顯。龔聲敏等[70]用獨活寄生湯加減(組方為杜仲、熟地、當歸、白芍、桑寄生、獨活等藥)治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征,辨證基于肝主筋、腎主骨的思路,諸藥共伍,起到柔肝舒筋、溫腎通痹的療效。石慧芳等[71]用桂枝加葛根湯加減治療氣滯血瘀型CMPS,總有效率為96.67%,可有效緩解患者疼痛。中醫治療原則為整體觀念,辨證論治,根據不同證型,辨證針對性用藥,精準論治,固本祛邪,舒筋通痹。

3 其他療法

劉宏光等[72]探討肌肉能量技術(Muscle energy technique,MET)療法,依據病情進展和肌肉結構及功能,有目的性地收縮和舒張受累肌肉,使局部經脈再灌注,緩解痙攣或使肌肉恢復彈性功能,具有雙向調節作用,使肌肉-關節系統功能趨于穩態。懸吊運動療法[73]也可使患處肌肉增加彈性。黃義泉[74]用刮痧、拔罐聯合中頻電治療頸肩肌筋膜炎60例,總有效率達100.00%,優于傳統針刺組。研究發現,經皮神經電刺激療法可有效緩解無菌性炎癥疼痛[75],對治療各種慢性疼痛效果更佳[76]。鑒于單一治療方法的局限性,在不引起治療沖突或患者醫療不耐受的情況下,可以開展多種治療方法聯合治療。

4 結語與展望

隨著社會快速發展,人們的生活工作方式的改變,如今的工作方式多以伏案、低頭、久坐為主,且日常的體育活動驟減,頸肩部肌肉的勞逸結合失調,肌肉失去彈性,甚至僵化,形成條索狀結節。遷延日久,頸肩部肌肉過度痙攣,衍生頸部其他疾患,如神經卡壓、頸源性血壓異常及失眠、眩暈頭痛,過度牽拉使頸椎曲度變直或反弓,可對人們的生活質量造成巨大影響,因此探尋更佳的CMPS疼痛管理方案尤為迫切。目前,CMPS的治療方法繁多,大多以非手術療法為主,大致可分為刺入性療法、非刺入性療法和藥物內服及其他療法,刺入性療法有針刺、針刀、埋線、觸發點注射等,非刺入性療法則有推拿、沖擊波、藥物外敷及口服藥物等,這些療法均有不同程度的臨床療效,可使頸肩部骨骼肌恢復正常生理結構,消除頸部疼痛,提升生存質量。

但在諸多研究中以針刺療法居多,中醫藥等其他療法較少,對針刺療法的作用機制研究較多,對其他療法作用機制研究尚不足。且臨床觀察指標多以患者的主觀意識為主。因此,在今后的研究發展中應豐富大樣本的隨機對照、雙盲臨床研究數據庫,加強各種療法作用機制的研究及多種技術療法聯合的可能,以及增加肌肉神經學檢查、影像學檢查等客觀指標作為觀察指標,形成健全系統、規范化的疼痛管理體系,更好指導臨床工作,為患者帶來更多福音。