發(fā)達(dá)國家整合型養(yǎng)老服務(wù)：模式、實踐經(jīng)驗與治理借鑒

李長遠(yuǎn)

(甘肅政法大學(xué) 公共管理學(xué)院，甘肅 蘭州 730070)

一、問題的提出

在健康中國戰(zhàn)略指引下，構(gòu)建滿足全體老年人全生命周期的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系，既是積極應(yīng)對老齡化戰(zhàn)略的有效回應(yīng)，也是著力破解重大民生問題的關(guān)鍵路徑。2015年11月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)計委等9部委發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕84號)，該文件是國家層面為推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合而專門制定的專項指導(dǎo)文件，隨后各地紛紛制定了實施意見，探索推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。2022年2月，國務(wù)院在《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》中明確提出“構(gòu)建居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”，為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建指明了方向、提供了遵循，但我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建還存在“難點”“堵點”“痛點”問題，有待深入研究。

整合型養(yǎng)老服務(wù)理念和政策的提出。從世界范圍來看，發(fā)達(dá)國家的人口老齡化問題要較發(fā)展中國家來的更早也更為迅猛，醫(yī)療衛(wèi)生保健和長期照護(hù)的分離是導(dǎo)致服務(wù)覆蓋不全面和照護(hù)質(zhì)量降低的主要因素，需要更系統(tǒng)地整合醫(yī)療衛(wèi)生保健和長期照護(hù)工作。英國在20 世紀(jì)80年代，基于健康老齡化的理念，首次提出了“整合照護(hù)”(integrated care)的理念和政策，以社區(qū)和家庭為載體，為老年人提供醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)等綜合服務(wù)。(1)M.P.Fisher，C.Elnitsky.Health and Social Services Integration：A Review of Conceptsand Models，Social work in public health，2012，27(5)：441-468.Leutz 指出醫(yī)療保健與養(yǎng)老服務(wù)之間的連接，可以提高服務(wù)效率、效果和老年人的滿意度。(2)Leutz，W.Five Laws for Integrating Medical and Social Services：Lessons from the United States and the United Kingdom，The MilbankQuarterly，1999，77(1)：77-110.20世紀(jì)90年代，第五次歐盟框架計劃提出了綜合照護(hù)(integrate health and social care)養(yǎng)老模式，針對老年人多樣化服務(wù)需求，將不同機構(gòu)、組織、專業(yè)服務(wù)者納入到了一個統(tǒng)一的照護(hù)系統(tǒng)。(3)Jan Reed，Glenda Cook，Sue Childs，Brendan McCormack.A literature review to explore integrated care for older people，International Journal of Integrated Care，2005(5)：1-8.整合照護(hù)已經(jīng)成為各發(fā)達(dá)國家養(yǎng)老政策和社會服務(wù)改革的重點和難點。發(fā)達(dá)國家在整合型養(yǎng)老服務(wù)(簡稱“整合照護(hù)”)和長期照護(hù)實踐方面進(jìn)行了積極探索，努力實現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理與照料服務(wù)的整合，已經(jīng)形成了成熟的整合照護(hù)模式，建立了完善的長期照護(hù)制度。具有儒家文化傳統(tǒng)的日本、韓國、新加坡等國家也借鑒西方發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗，建立了與本國國情相適應(yīng)的照護(hù)體系。

整合照護(hù)的核心理念。整合照護(hù)又稱“綜合照料”“綜合護(hù)理”等，指將以專業(yè)治療為目標(biāo)的傳統(tǒng)醫(yī)療體系和以預(yù)防為重點的綜合護(hù)理體系鏈接起來。(4)Stokes，J.，Checklan，K.，Soren R.Integrated care：theory to practice，Journal of Health Services Research &Policy，2016，21(4)：282-285.目前理論界和實務(wù)界還沒有形成統(tǒng)一的定義，大多數(shù)學(xué)者將其描述為：將投入、輸出、服務(wù)的管理和組織匯集起來，以提高衛(wèi)生保健和社會照護(hù)的質(zhì)量和效率。(5)Grone O，Garciabarbero M.Integrated care：a position paper of the WHO European Office for Integrated Health Care Services，International Journal of Integrated Care，2001，1(6)：e21.Kodner 認(rèn)為整合照護(hù)的核心理念是對碎片化的照料資源進(jìn)行整合，將整合照護(hù)界定為：通過組織、資金、服務(wù)輸送、管理及臨床服務(wù)等一系列方法或設(shè)計，促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)和社會照料系統(tǒng)之間實現(xiàn)連接與協(xié)作。(6)Kodner D L.The quest for integrated systems of care for frail older persons，Aging clinical and experimental research，2002，14(4)：307-313.整合照護(hù)將傳統(tǒng)被動的“照看”(looking after)理念向主動“支持”(supporting)自理的理念轉(zhuǎn)變，不僅更新了社會整體服務(wù)的理念，而且深度改革了傳統(tǒng)照料模式，調(diào)整傳統(tǒng)照料制度框架，促進(jìn)不同照料層次和照料主體間的互助合作。(7)Godlee，F(xiàn). Integrated care is what we all want，BMJ，2012，344(jun07 1)：e3959-e3959.整合照護(hù)制度改變的核心，是建立適合整合照護(hù)的組織結(jié)構(gòu)體系，選擇新的組織媒介以持續(xù)關(guān)注老年人的整體生活。(8)Hill R.Integrated Care—Foundation Trust or Social Enterprise？Journal of Integrated Care，2007(1)：20-23.由此可見，整合照護(hù)是在老年人多元化的照料需求與傳統(tǒng)碎片化的醫(yī)療及社會照料系統(tǒng)發(fā)生沖突的情況下，進(jìn)行資源整合的一套工具和方法，現(xiàn)已成為歐洲社會照料和醫(yī)療衛(wèi)生政策改革的一個重要內(nèi)容。

我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)和發(fā)達(dá)國家整合型養(yǎng)老服務(wù)理念相契合。在中國語境下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是我國為了應(yīng)對日益嚴(yán)重的人口老齡化問題而提出的一種新型養(yǎng)老模式，從老年人的現(xiàn)實需求出發(fā)，為老年人提供照護(hù)、保健、康復(fù)等一體化、持續(xù)化、專業(yè)化的健康養(yǎng)老服務(wù)供給方式，(9)鄧大松，李玉嬌：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式：制度理性、供需困境與模式創(chuàng)新》，載《新疆師范大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2018年第1期。類似于發(fā)達(dá)國家提出的整合照護(hù)、長期照護(hù)、綜合照護(hù)等政策。部分學(xué)者將我國探索的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式與發(fā)達(dá)國家廣泛采用的長期照護(hù)服務(wù)等同起來，例如，王浦劬、雷雨若、呂普生認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)又稱整合照護(hù)或長期照護(hù)服務(wù)。(10)王浦劬，雷雨若，呂普生：《超越多重博弈的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機制建構(gòu)論析——我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式的困境與出路》，載《國家行政學(xué)院學(xué)報》2018年第2期。當(dāng)然，我國的特殊國情決定了我們不能照搬照抄它們的做法及模式，而是要走中國特色醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的道路，但是發(fā)達(dá)國家整合型養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展演變、體系構(gòu)建仍在不斷探索和優(yōu)化過程中，整合照護(hù)的做法、經(jīng)驗、教訓(xùn)仍舊能給我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建提供有益的經(jīng)驗借鑒。

二、整合型養(yǎng)老服務(wù)的實現(xiàn)路徑與模式劃分

(一)整合型養(yǎng)老服務(wù)的多重路徑選擇

根據(jù)整合的層次，Valentij等從宏觀、中觀和微觀層級角度，將整合照護(hù)劃分為系統(tǒng)整合、專業(yè)整合、組織整合、臨床整合等類型。(11)Valentijn P P，Schepman S M，Opheij W，et al.Understanding integrated care：a comprehensive conceptual framework based on the integrative functions of primary care，International Journal of Integrated Care，2013，13(1)：e10.一是系統(tǒng)整合。系統(tǒng)整合是將各種照料政策、規(guī)則及參與照料的管理、服務(wù)聯(lián)合起來，為老年人提供系統(tǒng)、統(tǒng)一、連續(xù)的照料服務(wù)。它具體包括橫向和縱向兩種整合形式，橫向整合指同一層級的照料服務(wù)和健康服務(wù)的整合，縱向整合是指將不同層級的照料服務(wù)和健康服務(wù)整合起來。二是專業(yè)整合。專業(yè)整合是不同的健康和照護(hù)專業(yè)人員在明確各自責(zé)任、義務(wù)的基礎(chǔ)上，建立伙伴關(guān)系，實現(xiàn)服務(wù)協(xié)同和優(yōu)勢互補。三是組織整合。組織整合是參與健康服務(wù)和照料服務(wù)的提供方、管理方等組織，通過建立伙伴關(guān)系、共享知識網(wǎng)絡(luò)、簽訂合同等形式實現(xiàn)完全或不完全整合。四是臨床整合。臨床整合是以需求者為中心，跨越不同的制度、部門和專業(yè)藩籬，實現(xiàn)照料、健康服務(wù)遞送過程的連貫性和協(xié)調(diào)性。(12)胡宏偉，王恩見，張楚，林威霞：《老年整合照料理念與實踐：西方經(jīng)驗與政策啟示》，載《西北大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2017年第4期。

Valentij等在宏觀、中觀和微觀三個層次整合的基礎(chǔ)上，又進(jìn)一步提出了規(guī)范整合和功能整合。規(guī)范整合是指不同組織部門、專業(yè)服務(wù)人員之間基于共同的價值、使命，形成和維系一個共同的照護(hù)系統(tǒng)。(13)Valentijn P P，Schepman S M，Opheij W，et al.Understanding integrated care：a comprehensive conceptual framework based on the integrative functions of primary care，International Journal of Integrated Care，2013，13(1)：e10.功能整合是指在健康和照護(hù)服務(wù)的遞送過程中，將政策、管理、信息、資金等支持性功能連接起來，促進(jìn)各參與主體之間互助合作，將系統(tǒng)整合、組織整合、臨床整合和專業(yè)整合協(xié)調(diào)起來。

根據(jù)整合程度的不同，Leutz將整合照護(hù)分為連接模式、協(xié)作模式和完全整合模式。第一，連接模式處于整合照護(hù)的最低層次，該模式下的不同照護(hù)資源和專業(yè)服務(wù)人員隸屬于不同組織部門，并未發(fā)生服務(wù)間的合作。不同組織部門和服務(wù)者通過臨床實踐、數(shù)據(jù)查詢、問卷調(diào)查等方法，可以敏銳地甄別出服務(wù)需求者、需求項目、服務(wù)支付者和支付范圍，從而在外部為其提供服務(wù)的連接和轉(zhuǎn)介。該模式的服務(wù)對象主要為輕度或中度功能下降的老年人。第二，協(xié)作模式處于整合照護(hù)的中間層次，在該模式下，急慢性病治療、長期照護(hù)、健康管理、康復(fù)等分屬不同的體系，它將不同系統(tǒng)中的照護(hù)服務(wù)協(xié)調(diào)起來，并配置專門的人員對不同體系進(jìn)行連接與協(xié)調(diào)。通過建立協(xié)作機制和流程，有計劃地共享信息、轉(zhuǎn)介服務(wù)、協(xié)調(diào)給付和服務(wù)使用范圍，從而解決照護(hù)服務(wù)部門分立和服務(wù)提供不連續(xù)的問題。該模式同時關(guān)注中度或重度功能受損的服務(wù)對象。第三，完全整合模式處于整合照護(hù)的最高層次，該模式通過建立新的組織機構(gòu)或創(chuàng)建新的服務(wù)項目，將原本隸屬于不同系統(tǒng)的照護(hù)資源匯集并完全控制起來，進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配使用，重新界定其支付和服務(wù)使用范圍，建立統(tǒng)一的信息平臺共享信息。該模式主要針對中度或重度功能障礙、有復(fù)雜照護(hù)需求的服務(wù)對象。(14)Leutz W N.Five Laws for Integrating Medical and Social Services：Lessons from the United States and the United Kingdom，Milbank Quarterly，2010，77(1)：77-110.

在人口老齡化、失能率和慢性病率不斷上升背景下，西方發(fā)達(dá)國家逐漸把整合照護(hù)作為主要的應(yīng)對策略。整合照護(hù)將傳統(tǒng)被動的“照看”(looking after)理念向主動“支持”(supporting)自理的理念轉(zhuǎn)變，不僅更新了社會整體服務(wù)的理念，而且深度改革了傳統(tǒng)照料模式，調(diào)整傳統(tǒng)照料制度框架，促進(jìn)不同照料層次和照料主體間的互助合作。(15)Fiona Godlee.Integrated care is what we all want，BMJ，2012，344(jun071)：e3959-e3959.實現(xiàn)觀念和制度改變的核心，是建立適合整合照護(hù)的組織結(jié)構(gòu)體系，選擇新的組織媒介以持續(xù)關(guān)注老年人的整體生活。(16)Hill R.Integrated Care— Foundation Trust or Social Enterprise？，Journal of Integrated Care，2007(1)：20-23.由于養(yǎng)老文化傳統(tǒng)和社會福利體制的差異，各國整合照護(hù)在責(zé)任主體、組織構(gòu)架、籌資等方面不盡相同，兩種主要的整合照護(hù)模式分別是機構(gòu)整合和社區(qū)整合。

(二)整合型養(yǎng)老服務(wù)的模式劃分

根據(jù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)整合平臺的差異，可以將整合型養(yǎng)老服務(wù)劃分為機構(gòu)整合型模式和社區(qū)整合型模式。

1.機構(gòu)整合型養(yǎng)老服務(wù)模式

根據(jù)埃斯平·安德森對福利資本主義的劃分，社會民主主義和法團(tuán)主義福利體制相對完善，福利水平較高，福利服務(wù)可及性高，以北歐國家和歐洲大陸國家為代表，但是在人口老齡化、失能率和慢性病率不斷上升背景下，現(xiàn)有照護(hù)服務(wù)仍然無法滿足日益增長的服務(wù)需求。主要有以下原因：一是傳統(tǒng)的照料體系常常是針對急癥入院或疾病治療的醫(yī)療模式，而非針對失能老人或患慢性病老人的長期照護(hù)模式，導(dǎo)致照護(hù)機構(gòu)提供的服務(wù)與老年人的需求不相契合；二是社會照護(hù)機構(gòu)和醫(yī)療照護(hù)機構(gòu)分割化的管理體制，致使各照護(hù)機構(gòu)缺乏溝通和協(xié)作；三是照護(hù)管理體制分散且系統(tǒng)性不足。(17)杜鵬，李兵，李海榮：《“整合照料”與中國老齡政策的完善》，載《國家行政學(xué)院學(xué)報》2014年第3期。基于上述原因，福利資本主義國家特別是北歐國家，在重新設(shè)計的照料政策下，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)闄C構(gòu)整合型養(yǎng)老服務(wù)模式，即通過國家政策倡導(dǎo)和推動，整合和協(xié)調(diào)照料機構(gòu)，建立和完善整合照護(hù)的組織和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以實現(xiàn)照料資源可及性的提升。機構(gòu)整合型養(yǎng)老服務(wù)模式的服務(wù)輸送在生活輔助機構(gòu)、護(hù)理院等機構(gòu)進(jìn)行。瑞典、德國、法國等國家的機構(gòu)整合照護(hù)模式“碎片化”的表現(xiàn)、原因及解決方案如表1所示：

2.社區(qū)整合型養(yǎng)老服務(wù)模式

社區(qū)整合型養(yǎng)老服務(wù)模式是依托社區(qū)對政府、社區(qū)各類機構(gòu)或場所、非營利組織等照料資源進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配，在老人的家中、社區(qū)或日間照管中心，為老人提供連續(xù)、高質(zhì)量的照護(hù)服務(wù)。社區(qū)整合模式以老年人(被照護(hù)者)為核心，將初級照護(hù)、社區(qū)照護(hù)和社會照護(hù)不同層次的服務(wù)統(tǒng)合起來，充分調(diào)動政府、家庭、非營利組織、市場等各方的積極性，充分利用各種資源。社區(qū)整合型養(yǎng)老服務(wù)模式需要多元主體的聯(lián)合而非競爭式參與。(18)李海榮，李兵：《國外“整合照料”的基本模式及其政策啟示》，載《新視野》2017年第1期。以社區(qū)為基礎(chǔ)整合各種照護(hù)資源，可以促進(jìn)老年人就地養(yǎng)老，推遲老年人進(jìn)入醫(yī)院、護(hù)理院、養(yǎng)老院的時間，減少住院天數(shù)，提高生活質(zhì)量。(19)Low L F，F(xiàn)letcher J.Models of home care services for persons with dementia：a narrative review，International Psychogeriatrics，2015，27(10)：1593-1600.以英美為代表的歐美發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體和以日、新為典型的東亞資本主義國家，在社會整合照護(hù)上形成了不一樣的發(fā)展模式，具體如表2所示：

三、發(fā)達(dá)國家整合型養(yǎng)老服務(wù)的三種典型實踐模式

根據(jù)整合的層次，Valentij等從宏觀、中觀和微觀層級角度，將整合照護(hù)劃分為系統(tǒng)整合、專業(yè)整合、組織整合、臨床整合。(20)Valentijn P P，Schepman S M，Opheij W，et al.Understanding integrated care：a comprehensive conceptual framework based on the integrative functions of primary care，International Journal of Integrated Care，2013，3(1)：e10.本文借鑒該劃分辦法，結(jié)合各發(fā)達(dá)國家的實踐狀況，將整合照護(hù)的實踐歸納為三種典型模式。

(一)宏觀層面，推動醫(yī)療健康服務(wù)和老年人照護(hù)服務(wù)體系整合：以英國為代表

英國的醫(yī)療健康服務(wù)和老年社會照護(hù)服務(wù)分別由負(fù)責(zé)全民免費國民健康服務(wù)體系(NHS)的衛(wèi)生部和地方政府社會服務(wù)部(SSD)管理與供給，產(chǎn)生了主管部門及提供者之間服務(wù)難以銜接、資源分割浪費等問題(21)Humphries，Richard. Integrated health and social care in England-Progress and prospects，Health Policy，2015，119(7)：856-859.。實現(xiàn)兩種服務(wù)的緊密結(jié)合，成為英國歷屆政府的政策目標(biāo)和改革重點。

通過立法，推動健康服務(wù)與社會照護(hù)服務(wù)的整合。為推動整合照護(hù)改革的進(jìn)程，英國歷屆政府不斷出臺相關(guān)法律制度，推動健康服務(wù)與社會照護(hù)服務(wù)之間的整合。1998年，布萊爾政府推出“新國民健康服務(wù)體系”(The New NHS)，其中一項重要的內(nèi)容是打破醫(yī)療健康服務(wù)與社會照護(hù)之間的界限，促進(jìn)國民健康服務(wù)部門與其他部門合作。通過中央、地方政府間或公私部門間的合作，有效利用國民健康和照護(hù)資源。(22)Means R，Morbey H，and Smith R.From Community Care to Market Care？the Development of Welfare Services for Older People，Journal of Social Policy，2002，32(4)：147-149.2013年，卡梅倫政府頒布《健康和社會護(hù)理法案》，該法案規(guī)定創(chuàng)建新的地方組織——臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟(CCGS)，旨在發(fā)揮全科醫(yī)生在社會照護(hù)服務(wù)提供中的作用。

設(shè)立專門協(xié)調(diào)機構(gòu)，提高健康服務(wù)與社會照護(hù)服務(wù)部門間的協(xié)作。為了促進(jìn)國家醫(yī)療健康服務(wù)部門與地方政府更好地合作，2002年，英國在國民健康服務(wù)體系(NHS)中專門設(shè)立了獨立的照護(hù)信托機構(gòu)(Integrated Care Trusts)，以增強部門間的協(xié)作。照護(hù)信托機構(gòu)為整合協(xié)調(diào)醫(yī)療健康服務(wù)與社會照護(hù)服務(wù)提供了具體時間表，在協(xié)調(diào)服務(wù)中具有無可替代的作用。2013年，英國成立了由地方政府領(lǐng)導(dǎo)的健康和福利委員會，委員會負(fù)責(zé)制定當(dāng)?shù)氐慕】岛透＠麘?zhàn)略，旨在增強地方NHS與當(dāng)?shù)卣g的聯(lián)系，促進(jìn)醫(yī)療健康服務(wù)與社會照護(hù)服務(wù)部門之間建立合作伙伴關(guān)系。另外，在醫(yī)療健康服務(wù)和老年照護(hù)服務(wù)的結(jié)合點，專門設(shè)立由社會工作者和護(hù)士組成的快速反應(yīng)小組，護(hù)士和社會工作者分別負(fù)責(zé)醫(yī)院診療、轉(zhuǎn)診和入住護(hù)理之家的評估，以便申請者能及時住院或進(jìn)入護(hù)理之家。

(二)中觀層面，以社區(qū)為依托開展綜合照護(hù)服務(wù)：以日本為代表

1.日本社區(qū)綜合護(hù)理體系的提出及建立過程

日本早在1982年頒布的《老人保健法》就提出了醫(yī)療與保健結(jié)合的原則。然而，盡管日本借助長期護(hù)理保險制度提升了護(hù)理服務(wù)利用率，但是單一的機構(gòu)護(hù)理服務(wù)不符合老年人在熟悉地方養(yǎng)老的意愿，同時護(hù)理費用過高，2003年日本老年看護(hù)研究會提出了建立“社區(qū)綜合護(hù)理體系”的主張。社區(qū)綜合護(hù)理體系是指根據(jù)不同類型老年人的狀況和需求，為老年人提供生活援助、生活照料、醫(yī)療、護(hù)理等服務(wù)。(23)[日]小島克久，萬琳靜：《日本老齡化的地區(qū)差異和社區(qū)綜合護(hù)理體系》，載《社會政策研究》2017年第6期。

日本通過不斷修改《護(hù)理保險法》，推進(jìn)了社區(qū)綜合護(hù)理體系建設(shè)，并為其提供了法律制度基礎(chǔ)。2011年，日本修訂的《長期照護(hù)保險法》，正式提出要建設(shè)社區(qū)綜合護(hù)理體系。該法指出由市盯村負(fù)責(zé)實施日常生活支援、護(hù)理預(yù)防等綜合服務(wù)。建立護(hù)理機構(gòu)和家庭共贏的護(hù)理機制，由厚生省與國土交通省合作開發(fā)、租賃配備有護(hù)理配套設(shè)施的老年住宅。2014年，日本再次修訂了《長期照護(hù)保險法》，對社區(qū)綜合護(hù)理體系建設(shè)中的重點內(nèi)容與難點問題做了補充性說明，指出市盯村的工作重心應(yīng)放在為社區(qū)居家老年人提供醫(yī)療與護(hù)理一體化的服務(wù)轉(zhuǎn)變上。同時，擴大護(hù)理服務(wù)的供給主體，積極引入個人、社會團(tuán)體、非營利性組織參與生活援助和預(yù)防服務(wù)的供給。

構(gòu)建社區(qū)綜合支援網(wǎng)絡(luò)，協(xié)調(diào)醫(yī)療與護(hù)理資源。2011 年，修訂的《長期照護(hù)保險法》將各地建立社會綜合支援網(wǎng)絡(luò)制度化，為日本建立社區(qū)綜合護(hù)理體系提供了保障。社區(qū)生活支援中心由所屬的市或町政府建立，服務(wù)團(tuán)隊由保健師、社會福利士、看護(hù)支援專業(yè)人員等組成，服務(wù)對象由護(hù)理保險的服務(wù)對象向社區(qū)全體老年人擴展。

(三)微觀層面，由單一機構(gòu)提供綜合性服務(wù)：以美國為代表

美國老年人全方位照護(hù)服務(wù)模式(Program of All-inclusive Care for the Elderly)，簡稱PACE，是一項專門針對老年人的社會照顧和醫(yī)療保健綜合性社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給模式，是典型的去“院舍化”老齡服務(wù)項目，類似于中國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。PACE模式起源于20世紀(jì)70年代舊金山地區(qū)，由于受傳統(tǒng)文化的影響，該地區(qū)的華裔老年人入住護(hù)理之家(Nuring Home)意愿較低，在此背景下，地方政府、老年管理機構(gòu)和健康服務(wù)部門建立了社區(qū)日間托養(yǎng)中心，即On Lok項目(粵語為安樂居)，以社區(qū)為基礎(chǔ)的安樂居是 PACE 模式的雛形。1986年，全美境內(nèi)PACE項目持續(xù)性深化應(yīng)用，意味著該項創(chuàng)新已經(jīng)升格為一種新的照護(hù)服務(wù)模式。1997年，《平衡預(yù)算法案》(Balanced Budget Act)中對醫(yī)療保險和醫(yī)療救助條款的擴充，標(biāo)志著PACE作為一種全方位、高品質(zhì)的老齡服務(wù)模式，被納入基本醫(yī)保體系，到2015年，美國已經(jīng)有32個州開始運作PACE 項目，共計開展了116個服務(wù)中心。(24)Urszula Polska.The program of all-inclusive care for the elderly (PACE)：the innovative and economically viable model of American geriatric care，Nursing in the 21st Century，2017，16(1)：51-58.

整合照護(hù)以社區(qū)老年人全方位照護(hù)中心為依托。美國 PACE 項目從一開始就秉承了“去機構(gòu)化”的理念，PACE中心建設(shè)以社區(qū)為依托，項目初期就建立了社區(qū)日間托養(yǎng)中心，通過建立社區(qū)日間護(hù)理或托養(yǎng)中心，避免或延遲老年人入住護(hù)理之家，使其在家附近接受全方位的照護(hù)服務(wù)。PACE 項目本質(zhì)上是由社區(qū)單一機構(gòu)提供綜合性養(yǎng)老服務(wù)，以社區(qū)PACE中心為依托，通過組建多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊，綜合評估老年人健康和照顧方面的需求，為其提供全方位、個性化的服務(wù)。PACE項目的主體主要包括社區(qū)獨立身份的代辦處、社區(qū)健康中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系、長期護(hù)理提供者等社區(qū)服務(wù)組織或個體，通過PACE中心整合社區(qū)內(nèi)各種照護(hù)主體或資源，為老年人提供全面、連續(xù)的服務(wù)項目。

四、發(fā)達(dá)國家整合型養(yǎng)老服務(wù)的實踐經(jīng)驗：共性特征

(一)整合模式方面：社區(qū)整合取代機構(gòu)整合成為主要模式

與社區(qū)整合或居家整合相比，機構(gòu)整合的成本較高，與老年人意愿相違背，也不符合養(yǎng)老服務(wù)去機構(gòu)化和在適宜地方養(yǎng)老的發(fā)展趨勢。在適宜地方養(yǎng)老(aging in place)的理念，最早在英國和北歐福利國家興起。它的設(shè)計初衷是讓老年群體在不脫離原有地理位置(社區(qū)或家庭)的前提下，實現(xiàn)在地化養(yǎng)老。讓老年人在熟悉的環(huán)境中養(yǎng)老，并非東亞國家特有的養(yǎng)老文化，這一政策理念提出后，獲得了發(fā)達(dá)國家普遍的認(rèn)同，并得到了各國制度的支持。發(fā)達(dá)國家養(yǎng)老服務(wù)的遞送模式發(fā)生了結(jié)構(gòu)性變化，主要經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)國家老年人長期照護(hù)服務(wù)的重心已經(jīng)由機構(gòu)照護(hù)向社區(qū)照護(hù)過渡。2013年，OECD國家中有二分之一到四分之三的老年人在家中或社區(qū)接受長期照護(hù)服務(wù)。因此，以社區(qū)為基礎(chǔ)整合醫(yī)療衛(wèi)生保健和社會照護(hù)資源將更加有效。美國近些年興起的老年人全方位照護(hù)服務(wù)(PACE)中心和日本的“小規(guī)模多功能老人之家”，都是整合照護(hù)去機構(gòu)化的典型代表。

(二)供給主體方面：通過社會化和市場化引入多元主體參與服務(wù)供給

雖然各國養(yǎng)老服務(wù)的具體制度安排因國而異，但是社會化和市場化的發(fā)展趨勢具有一致性，即通過競爭機制和契約化手段，引入市場、社會多個主體參與養(yǎng)老服務(wù)供給，減輕家庭和政府負(fù)擔(dān)，提高服務(wù)生產(chǎn)的效率。實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)由“國家福利”向“混合福利”轉(zhuǎn)變，即由以往的“資源導(dǎo)向”向以老年人為中心的“需求導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變。(25)鐘慧瀾，章曉懿：《從國家福利到混合福利：瑞典，英國，澳大利亞養(yǎng)老服務(wù)市場化改革道路選擇及啟示》，載《經(jīng)濟(jì)體制改革》2016年第5期。值得一提的是，無論如何分配各部門的任務(wù)和責(zé)任，政府仍然對系統(tǒng)的整體績效負(fù)責(zé)，承擔(dān)整合照護(hù)系統(tǒng)的全部管理責(zé)任，其中政府的管家角色被認(rèn)為是最重要的職能。(26)Elena Glinskaya and Zhanlian Feng，Editors.Options for Aged Care in China Building an Efficient and Sustainable Aged Care System，The World Bank，2018：220.

英國和美國健康養(yǎng)老服務(wù)市場化和社會化的經(jīng)驗借鑒。以英國為例，20世紀(jì)80-90年代，以市場化為核心的結(jié)構(gòu)改革不僅席卷經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，也滲透于健康養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，通過鼓勵營利性、非營利性的醫(yī)療服務(wù)和社會服務(wù)組織、個人直接為老年人提供長期護(hù)理服務(wù)。2010年英國護(hù)理照料機構(gòu)市場份額中，公立部門占16%，私營部門占71%，志愿部門占13%，說明大多數(shù)的護(hù)理照料服務(wù)由非公立機構(gòu)提供。(27)Whitfield D.UK Social Services：The Mutation of Privatisation.Studies in Social Service(2012)[EB/OL].https：//www.researchgate.net/publication/292389484_UK_Social_Services_the_mutation_of_privatisation .pdf. 2019/02/09.同時，英國大量的非營利組織和志愿者參與了養(yǎng)老服務(wù)的供給，英國眾多的老年非營利組織包括“幫助老年人協(xié)會”(Help the Age)、全國照護(hù)老年人學(xué)會(The National Corporation for the Care of Old People)、關(guān)心老年人協(xié)會(Age Concern)等。除了非營利組織之外，非正式的照護(hù)者(家庭成員、鄰居、朋友等)也參與了居家照護(hù)。美國的老年人全面護(hù)理服務(wù)項目(PACE)則通過組建多科團(tuán)隊以保證護(hù)理服務(wù)的時效性和有效性。承辦PACE項目的主體包括：醫(yī)療衛(wèi)生體系、長期護(hù)理提供者、社區(qū)健康中心、社區(qū)代辦處、醫(yī)院、州的代辦處等。

(三)管理體制方面：整合管理機構(gòu)和建立協(xié)調(diào)機構(gòu)趨勢明顯

重組機構(gòu)和建立協(xié)調(diào)機構(gòu)是西方發(fā)達(dá)國家整合照護(hù)過程中的共同特點。發(fā)達(dá)國家在實施衛(wèi)生健康和社會照護(hù)實踐中都有相應(yīng)的法律法規(guī)和管理體系，整合衛(wèi)生保健和社會服務(wù)也有相應(yīng)的法律法規(guī)來支撐，通過法律的權(quán)威性和強制性順利推進(jìn)整合照護(hù)。1997年，美國通過的《平衡預(yù)算法案》，為PACE項目具體安排提供了依據(jù)。英國出臺的《國民健康服務(wù)與社區(qū)照護(hù)法案》(1990)、《健康和社會護(hù)理法案》(2013)，有效改善了養(yǎng)老服務(wù)體系的割裂狀態(tài)，為整合全科醫(yī)生團(tuán)隊和提供全面照護(hù)(一攬子服務(wù))服務(wù)提供了依據(jù)。日本通過不斷修改《護(hù)理保險法》，推進(jìn)了社區(qū)綜合護(hù)理體系建設(shè)，并為其提供了法律制度基礎(chǔ)。

管理層面，需要建立整合性健康和社會服務(wù)系統(tǒng)。政府必須承擔(dān)建立整合性健康和社會服務(wù)系統(tǒng)的責(zé)任，重組機構(gòu)、建立協(xié)調(diào)機制是西方發(fā)達(dá)國家開展整合照護(hù)的共同特點。目前發(fā)達(dá)國家整合照護(hù)主要面臨管理體制分割的障礙，導(dǎo)致政策執(zhí)行困難。一種選擇是由政府的某一部門，如衛(wèi)生部門或社會服務(wù)部門，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)整合照護(hù)，而不僅是負(fù)責(zé)管理中一部分。例如英國為了破除健康部門和地方政府之間的合作障礙，專門成立了一個專門的協(xié)調(diào)機構(gòu)——護(hù)理信托機構(gòu)，以促進(jìn)醫(yī)療保健與社會護(hù)理服務(wù)部門間的合作。

(四)整合思路方面：系統(tǒng)整合醫(yī)療衛(wèi)生保健和長期照護(hù)服務(wù)

在全球范圍內(nèi)，如果要持續(xù)滿足不斷增長的老年人需求，整合照護(hù)是應(yīng)對健康老齡化的必然選擇。整合照護(hù)需要建立全新思維方式及服務(wù)系統(tǒng)，需要政府多部門及利益相關(guān)者廣泛參與和協(xié)調(diào)應(yīng)對。整合照護(hù)是對醫(yī)療衛(wèi)生保健和長期照護(hù)的深度變革，不僅需要在橫向?qū)用嬲厢t(yī)療服務(wù)和社會照料服務(wù)，而且需要在垂直層面整合初級和次級照料服務(wù)。(28)Hawkes N.Integrated care，BMJ，2009，338(338)：b1484.整合照護(hù)還需要進(jìn)行組織整合(不同類別、層次的組織進(jìn)行協(xié)調(diào))、專業(yè)整合(推動不同部門的專業(yè)服務(wù)人員間的互助合作)、功能整合(對相關(guān)部門的政策、資金、信息、人員等進(jìn)行協(xié)調(diào))。(29)Gillam，Stephen.Integrated care：final objective or fortuitous by-product？British Journal of General Practice，2012，62(602)：456-457.整合照護(hù)作為一個復(fù)雜的社會總體性事件，超越了單一技術(shù)性問題，是一個由政府部門、專業(yè)服務(wù)人員、服務(wù)利用者等多方組成的有機服務(wù)系統(tǒng)，需要各方一致行動，滿足老年人多元、復(fù)雜的需求。(30)Boulton G.Integrated care：implementation issues for ‘countries in transition’，International journal of integrated care，2012，12(Suppl3)：1.通過系統(tǒng)整合，彌補了衛(wèi)生系統(tǒng)、照護(hù)系統(tǒng)和保健系統(tǒng)之間的間隙，整合了碎片化的服務(wù)資源，改變了服務(wù)偏好和僵化的組織模式，優(yōu)化了資源配置。

五、發(fā)達(dá)國家整合型養(yǎng)老服務(wù)對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的啟示

(一)供給模式方面：全方位支持居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展

居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)符合老年人在熟悉環(huán)境中養(yǎng)老的傳統(tǒng)，是我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的基礎(chǔ)和依托，是供給體系完善的重點，但實踐中政府支持和社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合仍嚴(yán)重偏向機構(gòu)層面，居家社區(qū)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展不平衡不充分問題突出，主要表現(xiàn)在服務(wù)設(shè)施分布不均衡、服務(wù)保障水平較低、服務(wù)供需匹配度不高且利用率低、智慧社區(qū)健康養(yǎng)老綜合服務(wù)平臺建設(shè)滯后、社會力量參與不足等方面。實現(xiàn)居家社區(qū)機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展，重在補齊居家社區(qū)服務(wù)的短板，真正發(fā)揮其基礎(chǔ)和依托作用。

一是建立和完善居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。著力解決社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施規(guī)劃編制、配套配建等未嚴(yán)格落實的突出問題，健全縣(區(qū))、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)(村)三級健康養(yǎng)老服務(wù)體系的基礎(chǔ)設(shè)施，重點加強農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)，提高設(shè)施覆蓋率。二是搭建綜合支持體系和一站式社區(qū)服務(wù)平臺，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)資源互補共享。搭建社區(qū)“樞紐式”為老服務(wù)綜合支持體系，打造一站式信息共享平臺，實現(xiàn)供需對接，鼓勵多元主體協(xié)同開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。三是利用現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推動醫(yī)療護(hù)理服務(wù)向社區(qū)、家庭延伸。強化社區(qū)醫(yī)療護(hù)理機構(gòu)的依托與輻射作用，使其成為社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支持平臺。四是以“三社聯(lián)動”助推居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。以社區(qū)為平臺或服務(wù)單元，以社會組織為載體或服務(wù)智庫，引入社會力量和外部資源，由專業(yè)社會工作為服務(wù)力量提供專業(yè)化服務(wù)。

(二)服務(wù)主體方面：促進(jìn)多元合作治理新格局形成

新時代政府或家庭一元化治理模式難以滿足老年人多元化的健康養(yǎng)老服務(wù)需求，建立政府、市場、社會及家庭多元主體責(zé)任共擔(dān)、優(yōu)勢互補、互助合作的治理新格局，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給側(cè)改革的方向。建立多元主體共建共治的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給主體結(jié)構(gòu)的策略如下：

一是發(fā)揮政府在服務(wù)供給中的關(guān)鍵性和主導(dǎo)性作用。實踐中，政府需要加強頂層設(shè)計和統(tǒng)籌規(guī)劃職責(zé)，理順跨部門協(xié)調(diào)機制，強化政府對健康養(yǎng)老服務(wù)的監(jiān)管。以政策支持、資金傾斜為支點，建立健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)平臺，撬動社會主體活力。二是發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用。市場在健康養(yǎng)老服務(wù)資源配置中具有先天優(yōu)勢，推動社會資本積極參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合網(wǎng)點投資、建設(shè)或運營。三是社會層面，以“五社聯(lián)動”助推居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。利用社會慈善資源豐富社區(qū)健康養(yǎng)老生活，鼓勵社區(qū)志愿者積極投身社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)。四是多舉措支持家庭承擔(dān)照護(hù)功能，探索發(fā)展家庭養(yǎng)老床位，支持家庭承擔(dān)照護(hù)功能；為家庭照護(hù)者提供培訓(xùn)，對照護(hù)老人的家庭成員給予經(jīng)濟(jì)補貼。

(三)管理體制方面：建立統(tǒng)一的戰(zhàn)略規(guī)劃和組織管理體系

多頭管理體制導(dǎo)致政策扶持難以落實，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的重大威脅，多頭管理的行政格局是目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)實踐中面臨的重大障礙。配套政策、制度和標(biāo)準(zhǔn)缺乏。目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策多為宏觀層面的規(guī)劃或意見，缺乏具體實施、監(jiān)督評估等執(zhí)行類文件指導(dǎo)，市場準(zhǔn)入、服務(wù)規(guī)范等尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，沒有專項的法律法規(guī)明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合參與各方的權(quán)利義務(wù)，容易出現(xiàn)矛盾沖突和糾紛。(31)李長遠(yuǎn)：《民族地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)財政支出效果的影響路徑分析——基于寧夏五市的問卷調(diào)查》，載《云南民族大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2021年第1期。

相關(guān)部門要統(tǒng)合制定專項規(guī)劃，聯(lián)合進(jìn)行頂層設(shè)計。第一，建立統(tǒng)一規(guī)范的組織管理體系和一體化的行政協(xié)調(diào)機制。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合日常管理需要進(jìn)一步厘清相關(guān)職能部門在業(yè)務(wù)審批、指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、資金投入、評估、監(jiān)督、糾紛處理等方面的職能。第二，建立一體化的協(xié)同管理體系。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及的領(lǐng)域、環(huán)節(jié)及部門龐雜，僅靠衛(wèi)生健康和民政部門難以實現(xiàn)，需要集合相關(guān)部門協(xié)同推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。跨部門協(xié)作的策略在于建立統(tǒng)一的資源配置、養(yǎng)老服務(wù)需求評估、服務(wù)資源銜接轉(zhuǎn)介和服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督控制等4個方面。第三，理順管理機制，打破部門間的壁壘。明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各職能部門業(yè)務(wù)責(zé)權(quán)范圍，加強各部門間的協(xié)同合作。

(四)支持保障方面：建立系統(tǒng)的政策支持保障體系

支持保障要素是養(yǎng)老服務(wù)體系的重要支撐，解決供需失衡、支持性政策碎片化嚴(yán)重等的問題，需要建立政策、資金、人才、技術(shù)等多維支持保障體系。

政策焦點轉(zhuǎn)換和政策工具運用方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策應(yīng)由重視頂層設(shè)計向具體落實轉(zhuǎn)變，明確相關(guān)部門的分工和責(zé)任清單，確保每項政策都有具體責(zé)任單位和落實時間表，加強政策評估，督促政策落實。政策工具運用方面，提高稅收優(yōu)惠、金融服務(wù)和法規(guī)監(jiān)管類政策工具的使用頻率。改變重視硬件建設(shè)輕服務(wù)的發(fā)展思路，強化人才、信息、用地、醫(yī)保等方面的政策。

資金保障層面，建立由財政資金、基本醫(yī)療保險基金、長期護(hù)理保險等組成的多元化資金保障體系。清晰界定政府責(zé)任邊界，增加財政投入力度，調(diào)整投入結(jié)構(gòu)，重點支持農(nóng)村社區(qū)嵌入式、護(hù)理型養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)。加快建立獨立于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的長期護(hù)理保險，將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)納入醫(yī)保定點機構(gòu)。

人才支撐層面，從培育、培訓(xùn)、激勵、補貼等方面入手，為人才建設(shè)營造良好的環(huán)境。創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)人才招生培養(yǎng)和就業(yè)保障機制，探索養(yǎng)老護(hù)理員校企合作的訂單式人才培養(yǎng)方式。建立養(yǎng)老護(hù)理從業(yè)人員獎補激勵制度，鼓勵和引導(dǎo)養(yǎng)老護(hù)理相關(guān)專業(yè)畢業(yè)生進(jìn)入健康養(yǎng)老服務(wù)業(yè)。建立家庭照護(hù)者補貼制度，探索建立家庭養(yǎng)老床位或家庭病床，增加非正式照護(hù)人才供給。

技術(shù)支持方面，以智慧養(yǎng)老助推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。建立市級統(tǒng)一的智慧健康養(yǎng)老信息云平臺，同時服務(wù)于老年人、政府、醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)、運營商等多元主體。加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域的放管服改革，降低健康養(yǎng)老企業(yè)準(zhǔn)入的門檻，優(yōu)化營商環(huán)境，推動多元主體共同參與、協(xié)同發(fā)力。(32)李長遠(yuǎn)，張會萍：《民族地區(qū)老年人對社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式選擇意愿及影響因素分析——基于安德森行為模型的實證研究》，載《云南民族大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版)》2018年第4期。

(五)服務(wù)內(nèi)容方面：基于老年人需求確定照護(hù)服務(wù)內(nèi)容

第一，整合照護(hù)以老年人為核心。發(fā)達(dá)國家整合照護(hù)的最終目標(biāo)是滿足老年人連續(xù)、個性和多元的養(yǎng)老服務(wù)需求，因此，整合醫(yī)療健康服務(wù)與社會照護(hù)服務(wù)應(yīng)以老年人的需求為導(dǎo)向，而非由服務(wù)供給方的偏好或服務(wù)自身特征所決定。確立老年人在服務(wù)生產(chǎn)和遞送過程中的中心地位，不僅滿足老年人的基本醫(yī)療或生活需求，如治病、穿衣、洗澡、助餐等，而且改善老年人能力，確保其有尊嚴(yán)的生活。(33)Organisation for Economic Cooperation and Development.Adressing dementia：the OECD response[R]. Paris：OECD Publishing；2015：122.Pickett等指出整合照護(hù)的哲學(xué)基礎(chǔ)應(yīng)是“全人照護(hù)”，也就是說，老年人在整合照護(hù)中具有廣泛的自由選擇權(quán)，而不是被動的服務(wù)接收者。(34)Pickett S A，Luther S，Stellon E，et al.Making Integrated Care a Reality：Lessons Learned From Heartland Health Outreach’s Integration Implementation，American Journal of Psychiatric Rehabilitation，2015，18(1)：87-104.

第二，在具體操作層面上，建立需求等級評估標(biāo)準(zhǔn)，對老年人的需求進(jìn)行全面地評估。日本在需求評估和護(hù)理等級認(rèn)定方面積累了豐富的經(jīng)驗，以介護(hù)服務(wù)為例，日本結(jié)合老年人的生活信息和健康狀態(tài)，建立了一套成熟的認(rèn)定運作系統(tǒng)和詳細(xì)的操作手冊，將服務(wù)劃分為“需要支援1”“需要介護(hù)5”等7個等級。老年人按照日、周、月時間單位享受相應(yīng)的介護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)額度。(35)王杰秀，徐富海，安超，柯洋華：《發(fā)達(dá)國家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展?fàn)顩r及借鑒》，載《社會政策研究》2018年第2期。服務(wù)供給流程嚴(yán)格遵循“老人申請-醫(yī)生審核-入戶調(diào)查”步驟，根據(jù)老年人生活健康狀況評估表和國家標(biāo)準(zhǔn)，介護(hù)認(rèn)定審查委員會(由福利、醫(yī)療、保健等方面專家組成)，30日內(nèi)認(rèn)定其介護(hù)等級，專門的介護(hù)管理員根據(jù)老年人的需求為其設(shè)計個性化護(hù)理方案，交由相關(guān)機構(gòu)具體實施護(hù)理。護(hù)理實施半年后，對其重新進(jìn)行評估，并調(diào)整介護(hù)等級。

第三，建立社區(qū)綜合護(hù)理體系。醫(yī)療健康服務(wù)與社會照護(hù)服務(wù)體系割裂，致使老年人日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)、健康管理等為老服務(wù)項目碎片化供給，導(dǎo)致資源浪費和管理成本增加，因此，發(fā)達(dá)國家整合照護(hù)的重要任務(wù)就是要綜合服務(wù)內(nèi)容，讓老年人在熟悉的環(huán)境中享受綜合化、連續(xù)性服務(wù)，同時提高服務(wù)供給效率。