北京大學第三醫院價值醫療實踐與思考

□ 郭儒雅GUO Ru-ya 姜雪Jiang Xue 金昌曉Jin Chang-xiao

With the rapid development of economy and society and the continuous improvement of medical service level, the concept of value medical care with China characteristics has also flourished in the process of building a healthy China. Taking the construction of service mode and practice path of value medical care in Peking University Third Hospital as an example,this paper summarized and analyzed the connotation, concept and significance of value medical care construction in public hospitals in the new period of high-quality development. This paper explored new ideas and measures for the construction of value-oriented medical system from different aspects including the exploration of people-oriented "one-stop service"mode, DRG payment regulation and empowerment, lean management of pharmaceutical consumables, the construction of smart medical information, the construction of industry-finance integration paradigm of cost budget control, the continuous improvement of performance incentive mechanism and the construction of medical association service system. These provided experience for the innovation of medical service model and the formulation of relevant policies and also helped to deepen the reform of medical and health system and promote the high-quality development of public hospitals in the new era.

隨著社會經濟發展及人民群眾健康理念的轉變，以疾病為中心的傳統醫療模式面臨著重大挑戰[1]。為滿足民眾日益增長的健康需求，解決醫療費用增長過快、服務可及性較差、效果不滿意等問題[2]，國家對醫藥衛生體制進行持續改革，建立與完善了現代醫院管理制度、全民醫保制度、分級診療制度、藥品供應保障制度、綜合監管制度[3]。作為健康中國建設的重要一環，具有中國特色的價值醫療理念也在不斷探索和建設中應運而生[4]。實踐證明，價值醫療有助于提升醫療服務效率，促進衛生服務績效體系進一步完善，是醫療衛生機制改革的重點領域[5]。本文以北醫三院價值醫療實踐路徑的構建為例，總結分析高質量發展時期公立醫院價值醫療建設的內涵、理念與重要意義，探索價值導向的醫療體系建設思路，為醫療服務模式創新和相關政策制定提供參考。

價值醫療的內涵

價值醫療是美國哈佛大學商學院管理學邁克爾·波特(Michael Porter)教授在2006年提出的概念，被稱之為“高性價比醫療”，即以較低的醫療資源投入取得醫療質量或效果的最大化，協調質量安全、健康結果、服務可及性、患者體驗和服務成本的關系[5-8]，使醫療體系服務成本更低，健康績效產出更高[5-9]。

醫療服務產出是價值醫療的核心內容，包括健康結果、服務可及性、滿意度或就醫體驗三個方面內容[5]。醫療成本作為價值醫療的投入，包括醫療服務成本和醫療服務提供數量兩個方面內容[5]，強調以人為本，在單位成本和服務量下創造最優的健康價值。因此，建立價值醫療體系需要同時關注醫療服務的產出效果和成本控制兩方面內容，醫院服務不僅要關注疾病診斷、醫療行為、服務可及性及治療結果，也要致力于為患者提供舒適安全的就醫體驗[6]，平衡醫院、患者、支付方等利益相關方的需要[10]，統籌降低患者獲取醫療服務的經濟成本、時間成本、精神成本等[6]，推動醫藥衛生體系實現協調發展和精益運營[10]。新時期踐行價值醫療符合公立醫院公益性發展目標，是我國醫藥衛生服務體系轉型升級的有效舉措[8]。

我國價值醫療的研究現狀

2016年，我國與世衛組織、世界銀行聯合發布“三方五家”《深化中國醫藥衛生體制改革建設基于價值的優質服務提供體系》報告，倡導從傳統的“以治療為中心”的服務模式轉型為“以人為本的一體化服務(PCIC)”模式，平衡供給側與需求側的利益，提供單位成本高價值的醫療服務[7,10,11]。

2017年，國家衛健委中國人口宣傳教育中心積極推動價值醫療理念傳播和價值醫療探索實踐，在腫瘤服務提升項目中提出了價值醫療“5E”模型，即療效(efficacy)、效率(efficiency)、效益(effectiveness)、賦能患者(empowerment)和醫患同心(empathy)；同年價值醫療大會發布了“中國版價值議程”，包括公眾參與、服務整合、支付引領、效果評價、數據賦能等方面[9]。

2019年，中國價值醫療研究中心牽頭起草并發布了《價值醫療宣言》，提出在臨床、社會、經濟、技術創新的價值之間，探索最佳平衡[9]。同年，第三屆國際健康金融高峰論壇發布了由復旦大學健康金融研究室和艾社康共同撰寫的《價值醫療在中國——推動行業合作和業務模式創新、加速醫療體系轉型》白皮書，為中國價值醫療和跨領域合作發展提供落地藍圖[12]。

經過多年的發展建設，價值醫療在我國得到了蓬勃發展，國家基于價值的整合型醫療衛生服務體系建設、醫保及藥品器械衛生技術評估等價值醫療的核心理念，進行了一系列重大決策部署。新冠疫情突然暴發，更喚醒了人們對健康的關注，互聯網醫療等高性價比的就醫模式也推動著醫療服務模式不斷變革。

北醫三院價值醫療服務模式與實踐

價值醫療的內核要義在于公立醫院醫療服務由數量驅動向價值、質量驅動轉型，充分發揮有限醫療資源的最優作用，使廣大患者獲得更好的健康結果[4]。多年來，北醫三院圍繞醫療質量和效率的持續改進采取了一系列舉措，深入推進精益化管理，創新性地探索構建價值導向醫療服務模式，走出了一條扎實有效的“三院路子”。

1.以人為本的“一站式服務”模式。建設以人為本的一站式、一體化服務模式是實現價值醫療的重要途徑[7]。醫院建立住院管理中心，以病人為中心，打造患者入院“一站式”服務，實現辦理住院手續、醫護一體評估、術前檢驗檢查和健康宣教、正式入住病房的一條龍服務，最大限度地給患者帶來便利。實現醫院門診全預約服務，整合院內外門診預約號源信息，規范號源序號、科室和就診時間段，實現門診分時段精準預約。2022年上半年完成了健康醫學中心樓的改造和智慧心電中心建設，為多元化的患者需求提供個性化全方位指導；在門診服務改革中，39個病種MDT聯合門診同時開放，突破傳統專科化、碎片化的診療模式，實行多學科“一站式”診療服務，實現醫院診療資源優化整合；開展日間手術，與臨床路徑管理高效結合，提高診療效率[13]；推動老年友善醫院建設，為老年人等特殊群體提供優先服務流程，減少其排隊等候時間，最大限度提升患者滿意度，構筑有溫度的醫院文化氛圍。

2.調控賦能的DRG支付方式。價值導向的醫保支付模式強調減少不必要的干預和費用，獲得最好的醫療效果，減輕病人經濟負擔[11]。醫院從2011年開始，參與北京市按病種分組(DRGs)付費試點工作，利用DRG管理工具進行深度成本-效益分析，優化業務流程，降低平均住院日[14]，最大限度地控制不合理費用支出。通過建立質量評價績效體系和獎懲機制，實現醫患的相互約束[1]。加強科室監督考核，把控醫院整體質量安全。2016年至2017年，受北京市醫療保險事務管理中心和北京醫療保險協會的委托，醫院牽頭修訂了DRG分組方案，積極參與2018年按疾病診斷相關分組收付費數據模擬運行、2021年國家醫保DRG付費改革試點模擬運行和冠脈支架置入病組實際付費。通過“三醫聯動”，破除“以藥養醫”和“過度診療”[2]，有效減少了醫療服務過程中的資源浪費，優化了臨床路徑和流程，以最低的成本達到最大的效益，最終達成政府、患者和醫院三方和諧共贏的局面。

3.藥品耗材精益管理。隨著醫療技術的進步，醫用高值耗材種類不斷增長，從價值角度而言，對醫院精益管理帶來了一定挑戰[15]。北醫三院以保障臨床質量安全需求為導向，成立了醫院醫學裝備管理委員會，利用耗材使用大數據查找使用環節中存在的問題，運用管理思路，在臨床科室密切配合支持下，建立醫院耗材精細化管理工作方案，從3個層面入手，推動高值耗材的動態管理：一是加強使用監管，定期對各科室耗材使用情況量化分析，動態監控，挖掘問題及原因，細化到具體產品；醫生層面建立術中醫用材料費用評估方案，確定“警戒線”進行針對性干預；科室層面建立科主任、醫生談話、提醒、誡勉機制。二是依托循證醫學理念對新進耗材進行衛生技術評估，針對其有效性、經濟性等評分決定是否準入；三是加強耗材精益管理，結合臨床路徑將耗材使用與科室績效掛鉤，形成促使耗材合理使用組合拳。

隨著2017年藥品“零加成”政策、2018年重點監控藥品管理政策、2019年藥品集中采購政策等國家重大藥品政策先后出臺，北醫三院逐步加強了藥品及費用控制的精細化管理，醫院制定了重點監控藥品目錄，對全院藥品使用進行動態監測，促進臨床合理用藥。充分發揮藥師在藥物治療成本控制中的作用，通過衛生技術評估助力藥品遴選與準入，及時更新臨床用藥目錄，在處方點評/醫囑審核環節對藥品使用進行監管，開展DRG藥學控費模式探索，以進一步完善醫院合理用藥監測體系。

4.智慧醫療信息服務系統。以價值醫療的內涵為指引，積極推進互聯網醫院建設。截至2021年底，全院43個科室和專業開通了互聯網診療服務，776位醫生開通了互聯網診療服務權限，APP患者端注冊用戶數達80.5萬，累計完成專家咨詢訂單20.9萬，2021年全年開具互聯網復診處方2343張，藥品配送到家1592份。

良好的信息平臺支撐是價值醫療落地的重要基礎[2,5,16]。近幾年醫院獲評國家衛健委智慧服務三級醫院，電子病歷系統功能應用水平六級評審，國家醫療健康信息互聯互通標準化成熟度五級乙等多項信息化評定，2021年醫院獲批了北京市互聯網診療質量控制和改進中心主任委員單位，在業內起到了很好的示范作用。

針對門診患者，通過多碼合一，自助流調，語音播報，智能攔截，簡化核酸檢測流程等信息手段，醫院不斷提升疫情管控水平。支持電子就醫卡，ID條碼和電子健康卡三種電子形式就醫，替代原有實體就醫卡，提升患者就醫感受。針對住院患者，醫院微信服務號提供了全流程一體化服務，打造了從入院登記、住院預交金充值、費用查詢，到住院訂餐充值、出院費用結算、電子發票、出院帶藥查詢、線上病案復印、票證寄送、就醫評價等信息化服務體系，有效提升了住院患者服務體驗。

5.成本和預算管控的業財融合范式。加強全面預算管理、完善醫院內部控制體系是實現“價值醫療”目標控制和過程監督的重要手段[17]。北醫三院推動以風險控制為導向的內部控制機制建設，構建全流程預算績效管理體系。2017年正式啟動醫院內控體系建設項目，梳理并細化了預算、收支、采購、資產、工程項目及合同管理六個經濟活動板塊的業務流程。將內部控制點嵌入到HRP(Hospital Resource Planning，醫院資源規劃綜合運營管理)信息系統中，建立風險防控平臺，避免及減少產生人為風險因素，保障了經濟活動的合法合規。搭建全員參與的全面預算管理組織架構；以業財融合為手段，把經濟管理要求融入醫療業務流程和質量控制各個環節中[11]，實現了數據共享、全流程控制；以戰略規劃目標為導向，建立了體現醫院公益性特點的全面預算管理考評體系。

以科學決策、提質增效為管理目標，建立成本管理及控制體系。醫院搭建了院級-科室-病組-項目四級成本核算體系，深入研究DRG病組成本核算方法及分析應用。探索運用數據挖掘技術，從提質增效的管理目標出發，圍繞科室核心資源投入與指標產出展開重點分析，構建設備本量利綜合分析模型、人員工效分析模型等，為醫院科學規劃資源投入、優化流程設計、提高管理效益提供支撐。

6.完善績效激勵機制。價值醫療理念下，醫院的績效激勵機制應與醫療質量、服務產出、運營效率、患者滿意度等指標相結合，實現低成本、高產出的診療服務[11]。醫院應在不斷強化多科室聯動，專業化、精細化管理的基礎上，分門別類建立考核評價指標，結合科室發展實際細化考評標準，完善激勵機制，將考評結果與科室績效掛鉤，建立靈活高效、因地制宜的分配制度[11]。考核指標的制定以門診人次、出院人數和手術例次等工作量為基礎、以科室管理、核心制度、疾病疑難度、病案質量、臨床路徑、處方質量、傳染病報告、院感防控等質量安全指標為核心，以提升效率、控制成本為突破口，實行院科兩級核算和考評制度。針對政策性虧損和收支不能平衡的科室，實行“一科一策”。醫院成立績效考核領導小組和工作組，常設醫院經營管理辦公室，統籌推進考評工作。在績效薪酬中突出醫務工作者勞動價值，通過崗位基本績效，月度、季度、年度績效，加班貢獻績效，全勤績效等方式體現公平性。每年綜合考慮學科發展、成本效益、崗位職責等因素，堅持戰略導向和問題導向，動態優化調整績效考核方案，構建學科價值與崗位價值相輔相成的績效薪酬激勵機制，實現學科實力、醫務人員積極性雙提升的發展目標[11]。

7.構建醫聯體服務體系。北醫三院醫聯體2014年9月29日成立，目前有成員單位28家。醫聯體緊扣內部運行機制、分工協作、區域資源共享、技術輻射作用發揮、可持續發展五方面核心工作主題，以臨床重點專科建設為抓手、推進社區專科特色科室建設，加強核心醫院培育基地建設，提升基層服務能力。深挖專科團隊與基層全科團隊精準對接融合，組建北醫三院專家領銜的家醫團隊，構建骨質疏松、慢阻肺、運動康復和心臟康復等慢性病管理的“專全結合”新診療模式，暢通團隊之間目標患者上下轉診綠色通道，實現與基層聯動、防篩診治康一體化。通過醫聯體內遠程信息平臺，開展遠程會診和病例討論、線上培訓、遠程心電圖診斷、影像診斷、檢驗互認等服務。加強號源管理和分配，優先保障基層轉診號源，不斷積累接收基層業務骨干進修學習經驗，探索復合型交叉學科人才培養。

此外，醫院還建立了骨科、超聲醫學科、消化科、心血管內科等多個跨區域專科醫聯體，定期進行工作總結與規劃，明確管理機制，構建組織架構，從醫、教、研、管四方面通過各種形式開展切實的雙向合作，聯通全國各級各類醫療機構，促進優勢互補和資源共享，惠及廣大群眾。在北京市衛健委2021年度醫療聯合體綜合評價中，北醫三院在全市參評的61家綜合醫聯體核心醫院中位列第一。

成效

北醫三院價值導向醫療服務模式建設經過不斷的探索和嘗試，取得了顯著進展，醫院綜合實力也得到明顯提升。近年來，北醫三院門急診量始終位居北京市前列，2021年，門診服務量425.8萬人次，急診服務量24.5萬人次，出院患者15.3萬，手術患者8.6萬例次，平均住院日4.68天，再創新低。在全國三級公立醫院績效考核中，北醫三院連續三年獲評A++，2020年綜合排名全國第13名、北京市第2名，其中患者滿意度和員工滿意度都得到了大幅提升。去年醫院成功入選了國家高質量發展試點建設單位，通過在價值醫療創新服務模式方面的探索實踐，不斷發揮業內的引領作用，為廣大患者提供高質量、高價值的醫療服務，為健康中國建設貢獻力量。

展望

價值醫療對公立醫院實現公益性、減少浪費、提升效率、保障人民群眾健康的作用不言而喻，其進一步推行與應用，一方面要求醫院診療與服務質量的提升，另一方面，要求對管理成本的有效控制。結合北醫三院的實踐經驗，價值醫療可以從以下角度進一步深入探索[1,8,18]。

深化DRG付費改革，實現醫療質量效率的雙提升。針對醫患保三方，價值醫療理念，重點關注醫療成本與診療效果間的關系，實現以患者為中心。從政府層面而言，應加速推動DRG相關政策的推廣落地，堅持“三醫聯動”、深化付費制度改革，進一步借力DRG 工具加強醫院的精益管理，在保證醫療質量的前提下，通過臨床路徑管理、耗材成本管控等減少不必要的臨床診療措施，構建經濟、科學的運營管理體系，以促進醫療服務效率的改善和患者滿意度的全面提升。

引入衛生技術評估，推動診療成本控制和適宜技術推廣。衛生技術評估(HTA)是以衛生決策應用為導向，基于系統、全面、客觀的醫學研究證據對診療技術和設備進行評估，內容涵蓋了醫療技術與設備的有效性、安全性和經濟性[5]。從宏觀層面講，國家醫保部門在醫保目錄調整中，已經開始引入衛生技術評估手段，這也是未來醫藥衛生體制改革的重點決策支撐；從微觀層面而言，作為衛生技術管理的決策輔助工具，醫院也可以在診療技術、設備和藥品配置決策時加強衛生技術評估分析的應用，以合理引進新技術，淘汰落后技術[5]。

持續改進一體化服務流程，醫防融合提升患者就醫體驗。就醫療機構而言，須緊密圍繞提升患者體驗感的目標主動求變，持續改善“一體化”“一站式”醫療服務流程，本著“以人為本”的服務原則，深入踐行國家改善醫療服務行動計劃的文件精神，改善患者就醫體驗感。從大處著手、小處著眼，聯合社區和康養機構打造“家庭-社區-醫院-康養”的全周期連續性診療照護模式，協同推進健康促進、疾病預防、治療和臨終關懷等[5]，在降低患者診療成本的同時，提升民眾的整體健康水平。

積極推進醫聯體建設，實現優質醫療資源整合。就三級公立醫院而言，要積極牽頭建設“緊密型”醫聯體、醫療集團，加強常態化、長效化機制建設，通過醫聯體服務鏈，合理配置醫療服務資源，通過有效的協同合作，把分級診療落到實處，為民眾提供多層次醫療服務。構建急慢、難易分治的分級診療制度，加強上下級醫療機構的聯動，合理配置醫療衛生資源[10]。

北醫三院價值醫療的創新服務模式實踐經驗證明，以人為本的“一站式服務”模式探索、DRG支付調控賦能、藥品耗材精益管理、智慧醫療信息化建設、成本預算管控的業財融合范式構建、績效激勵機制的不斷完善以及醫聯體服務體系建設等價值導向醫療體系建設的新思路、新舉措，有效提升了診療效率和患者滿意度，對公立醫院高質量發展建設有較強的借鑒意義。