眼動脫敏與再加工和舍曲林治療伴童年創(chuàng)傷的青少年抑郁癥的效果比較

胡書威，歐薇，王智，彭娟

中國抑郁障礙的12月患病率為3.6%，終身患病率為6.8%［1］。抑郁癥是心理、社會和遺傳等多因素共同作用的結(jié)果，其中童年創(chuàng)傷被認(rèn)為是抑郁癥發(fā)生發(fā)展中最為常見且尤為重要的心理社會因素［2-3］。童年創(chuàng)傷被定義為早期生活中重要的、有壓力的負(fù)面經(jīng)歷，如性虐待、軀體虐待、軀體忽視、情感虐待和情感忽視等［4］。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查顯示：超過三分之一的人口曾經(jīng)歷過童年創(chuàng)傷，其對身心健康的影響貫穿整個生命過程［4］。伴童年創(chuàng)傷抑郁癥患者具有其獨特的臨床特點：抑郁表現(xiàn)往往更重，自殺風(fēng)險更高，認(rèn)知受損程度更重，危害程度更大，對抗抑郁藥物的治療應(yīng)答也更差［5］。

兒童青少年抑郁癥的治療方法主要包括心理治療、藥物治療和物理治療等［6］。部分學(xué)者證實了舍曲林治療兒童青少年抑郁癥是安全有效的［7-8］。但2004年美國食品藥品監(jiān)督管理局指出抗抑郁藥物可能會增加兒童青少年自殺觀念和行為的危險性，同時舍曲林等抗抑郁藥物可能存在頭暈、嗜睡、惡心及腹痛等不良反應(yīng)［9］，因此青少年抑郁癥的首選治療常為心理治療［6］。眼動脫敏與再加工（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR）作為一種整合了生理學(xué)、催眠學(xué)、心理動力學(xué)、行為學(xué)和認(rèn)知行為學(xué)等多學(xué)科觀點的心理治療方法，構(gòu)建了適應(yīng)性信息加工模型的理論基礎(chǔ)，通過眼動、脫敏和再加工，以幫助恢復(fù)大腦信息加工系統(tǒng)的平衡，其治療目標(biāo)不局限于幫助患者緩解創(chuàng)傷和焦慮，還包括引出正向情緒、喚起自覺、改變信念和行為［10］。EMDR在治療創(chuàng)傷有關(guān)的心理疾病中發(fā)揮了其獨特的優(yōu)勢，近年來也逐漸用于抑郁癥的治療，并取得了一定的效果［11-13］，但國內(nèi)的相關(guān)研究較少。故本研究通過對EMDR和舍曲林治療伴童年創(chuàng)傷的青少年抑郁癥患兒的效果差異進(jìn)行分析，以探索更優(yōu)的臨床治療方案，為提升伴童年創(chuàng)傷的青少年抑郁癥治療效果提供幫助，并為進(jìn)一步研究EMDR的臨床應(yīng)用提供科學(xué)數(shù)據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年12月至2022年2月就診于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心理門診的符合國際疾病分類 第 10版（International Classification of Diseases-10，ICD-10）輕中度抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且童年創(chuàng)傷問卷簡版（Childhood Trauma Questionnaire-short Form，CTQSF）［14］篩查陽性的60例患兒為研究對象。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)由2名從事精神衛(wèi)生行業(yè)超過10年的精神科主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師對患者病情進(jìn)行評估，一致認(rèn)為符合ICD-10輕中度抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）CTQ-SF結(jié)果至少1項因子為陽性；（3）年齡12～18歲，男女不限，右利手；（4）未接受其他的精神科藥物治療、心理治療、經(jīng)顱磁刺激及電休克等治療，且至少近4周未服用助眠、麻醉及鎮(zhèn)靜類藥物；（5）無嚴(yán)重自殺意向或行為；（6）患兒及家屬簽署書面知情同意書，自愿參加本研究，能夠配合檢查和隨訪。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有顱腦創(chuàng)傷史、意識喪失病史，以及有明確的腦器質(zhì)性疾病、眼部疾病或智力障礙者；（2）有其他精神疾病、家族疾病遺傳病史，曾服用精神類藥物者或藥物及酒精濫用障礙者；（3）患有循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等重大軀體疾病者。

1.1.3 安全性評估 在研究過程中，由醫(yī)師定期對患兒藥物不良反應(yīng)、負(fù)性情緒和自殺意念等進(jìn)行評估，若研究對象出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)、消極想法或行為等，則按自動脫落處理，及時給予相應(yīng)的對癥處理，同時建議進(jìn)一步住院治療。在研究結(jié)束后，由專業(yè)的心理治療師對于抑郁癥狀改善欠佳的研究對象給予一般性的心理治療以及進(jìn)一步的診療建議。

1.1.4 倫理審核 本研究已獲得遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會的審查和批準(zhǔn)（KLLY-2020-184），患兒及家屬需了解并簽署知情同意書方能入組。

1.2 研究工具

1.2.1 一般人口學(xué)資料 自制一般人口學(xué)資料調(diào)查表，包含的主要內(nèi)容為：性別、年齡、民族、受教育程度、戶口類別、家庭氛圍、是否為單親家庭、遭受創(chuàng)傷經(jīng)歷的年齡等。

1.2.2 CTQ-SF CTQ-SF是用于評估受試者童年創(chuàng)傷的量表。CTQ-SF共有28個條目，分為5個臨床分量表：情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視、軀體忽視。每個分量表有5個條目，每個條目采用Likert 5 級評分，1～5分分別表示從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是。每個分量表得分5～25分，總分25～125分。另有3個條目作為效度評價。當(dāng)分量表中情感虐待≥13分，軀體虐待≥10分，性虐待≥8分，情感忽視≥15分，軀體忽視≥10分，只要有一個分量表得分滿足以上條件即為童年創(chuàng)傷陽性。CTQ-SF的Cronbach's α系數(shù)為0.60，5個分量表Cronbach's α系數(shù)為0.51～0.71［14］。

1.2.3 貝克抑郁自評量表（Beck Depression Inventor，BDI） BDI是廣泛用于評估受試者抑郁程度的量表，其由美國心理學(xué)家貝克于1967年編制，Cronbach's α系數(shù)為0.93［15］。該量表共21個條目，每個條目代表一個“癥狀-態(tài)度類型”。采用Likert 4級評分，總分范圍為0～63分，得分越高提示抑郁情緒越重。

1.2.4 貝克焦慮自評量表（Beck Anxiety Inventor，BAI） BAI是廣泛用于評估受試者焦慮程度的量表，其Cronbach's α系數(shù)為0.925［16］。BAI共21條項目，采用Likert 4級評分，0～3分分別表示無困擾、輕度困擾、中度困擾、重度困擾，總分范圍為0～63分，得分越高提示焦慮情緒越重。根據(jù)總分可分為無焦慮（0～7分）、輕度焦慮（8～15分）、中度焦慮（16～25分）和重度焦慮（26～61分）。

1.2.5 心理彈性量表（Connor-davidson Resilience Scale，CD-RISC） CD-RISC是廣泛用于評估受試者心理彈性的量表。該量表于2003年由CONNOR和DAVIDSON編制，后于2007年由于肖楠等［17］進(jìn)行修訂。本研究采用于肖楠等修訂版本的量表，3個維度，即堅韌性、力量和樂觀性，共25個項目，采用Likert 5級評定法，0～4分分別表示完全不是這樣、很少這樣、有時這樣、經(jīng)常這樣、幾乎總是這樣。得分越高提示心理彈性水平越佳。

1.3 研究方法

1.3.1 分組方法 采用隨機數(shù)字表法將患兒分為舍曲林治療組30例和EMDR治療組30例。

1.3.2 干預(yù)方案 舍曲林治療組單純服用抗抑郁藥物：鹽酸舍曲林片〔商品名：曲優(yōu)；生產(chǎn)廠家：萬特制藥（海南）有限公司；規(guī)格：50 mg/片〕；第1周劑量為50 mg/d，第2周逐漸加量至100 mg/d，之后維持；若存在消極觀念或自傷行為，第4周末可將舍曲林加量至200 mg/d，總療程為8周。

總之，毛先舒宗唐的觀念仍然源于明前后七子和云間派，但是他不獨宗盛唐，取法對象擴至四唐，對中唐李賀的樂府尤為推崇。

EMDR治療組進(jìn)行EMDR心理干預(yù)：每一次標(biāo)準(zhǔn)EMDR治療的流程主要包括患兒病史檢驗和擬定治療計劃、準(zhǔn)備、評估、脫敏和再加工、安裝、身體掃描、關(guān)閉、反饋和再評估，詳見表1。每周進(jìn)行1次治療，總療程為8周，共計8次。

表1 標(biāo)準(zhǔn)EMDR治療方案Table 1 A standard EMDR treatment plan

1.3.3 量表評估過程 治療前采用CTQ-SF、BDI、BAI和CD-RISC對所有患兒進(jìn)行測評。在治療4、8周后，采用BDI、BAI和CD-RISC對兩組患兒進(jìn)行測評。

1.4 質(zhì)量控制 （1）研究問卷和/或量表的發(fā)放及評定工作需由經(jīng)過一致性培訓(xùn)且達(dá)到一致性檢驗要求的專業(yè)研究人員完成。（2）患兒填寫問卷和/或量表前有統(tǒng)一的指導(dǎo)語，同時有受過培訓(xùn)的人員現(xiàn)場指導(dǎo)，問卷填寫時間控制在30 min內(nèi)。（3）EMDR治療的實施者為接受過EMDR規(guī)范培訓(xùn)的精神科醫(yī)師和心理咨詢師，有超過10年臨床心理咨詢從業(yè)經(jīng)驗，能熟練運用EMDR治療心身障礙。（4）在整個研究過程中，醫(yī)護(hù)人員對于舍曲林治療組和EMDR治療組2組研究對象的態(tài)度、關(guān)懷及照顧均一致，避免心理暗示等所造成效果偏倚。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 雙人核對錄入數(shù)據(jù)，以SPSS 22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，多組間不同時間點比較采用多因素重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗完成情況 研究過程中存在5例脫落病例（自動退出2例，數(shù)據(jù)不全1例，服用其他精神科藥物1例，出現(xiàn)嚴(yán)重消極1例），最終完成試驗55例，其中舍曲林治療組28例，EMDR治療組27例。

2.2 兩組患兒一般人口學(xué)資料比較 兩組患兒性別、年齡、民族、受教育程度、戶口類別、家庭氛圍、是否為單親家庭、遭受創(chuàng)傷經(jīng)歷的年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患兒一般人口學(xué)特征比較Table 2 Comparison of general demographic characteristics between two groups

2.3 兩組患兒治療前和治療4、8周后BDI、BAI、CD-RISC評分比較 多因素重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：時間和組間對兩組患兒BDI、BAI、CD-RISC評分存在交互作用（P<0.05）；時間對兩組患兒BDI、BAI、CD-RISC評分主效應(yīng)顯著（P<0.05）；組間對兩組患兒BAI、CD-RISC評分主效應(yīng)顯著（P<0.05）；組間對BDI評分主效應(yīng)不顯著（P>0.05）。

治療4周后EMDR治療組患兒CD-RISC評分高于舍曲林治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療4周后兩組BDI、BAI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療8周后EMDR治療組患兒CD-RISC評分高于舍曲林治療組，BDI、BAI評分低于舍曲林治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

舍曲林治療組治療4周后BDI評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；舍曲林治療組患兒治療8周后BDI評分低于治療前、治療4周后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；舍曲林治療組患兒治療8周后BAI評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。舍曲林治療組患兒治療前及治療4、8周后CD-RISC評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

EMDR治療組患兒治療4、8周后BDI、BAI評分均低于治療前，CD-RISC評分高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；EMDR治療組患兒治療8周后BDI、BAI評分均低于治療4周后，CD-RISC評分高于治療4周后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患兒治療前和治療4、8周后BDI、BAI、CD-RISC評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of BDI，BAI and CD-RISC scores before treatment and after four and eight weeks of treatment between two groups

表3 兩組患兒治療前和治療4、8周后BDI、BAI、CD-RISC評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of BDI，BAI and CD-RISC scores before treatment and after four and eight weeks of treatment between two groups

注：a表示與舍曲林治療組比較P<0.05，b表示與同組治療前比較P<0.05，c表示與同組治療4周后比較P<0.05；BDI=貝克抑郁自評量表，BAI=貝克焦慮自評量表，CD-RISC=心理彈性量表

組別 例數(shù) BDI評分 BAI評分 CD-RISC評分治療前 治療4周后 治療8周后 治療前 治療4周后 治療8周后 治療前 治療4周后 治療8周后舍曲林治療組 28 34.8±11.7 30.1±10.7b 25.1±10.6bc 32.6±14.7 30.2±11.0 25.6±11.0b 29.7±14.8 29.5±13.8 33.2±12.5 EMDR 治療組 27 35.9±10.9 27.3±9.4b 18.4±8.6abc 32.9±12.2 26.3±9.4b 15.4±7.0abc 25.5±10.4 47.0±7.9ab 57.4±12.2abc F 值 F時間=172.14，F(xiàn)組間=1.64，F(xiàn)交互=14.03 F時間=30.87，F(xiàn)組間=4.30，F(xiàn)交互=5.31 F時間=31.26，F(xiàn)組間=28.04，F(xiàn)交互=19.61 P 值 P時間<0.01，P組間=0.21，P交互<0.01 P時間<0.01，P組間=0.04，P交互=0.01 P時間<0.01，P組間<0.01，P交互<0.01

3 討論

總體上看，本研究中55例伴童年創(chuàng)傷抑郁癥患兒的抑郁和焦慮情緒較重，心理彈性水平較低，均提示其心理水平亟待提升，這與郭偉龍等［5］和GAMBLE等［18］研究結(jié)果一致。這可能是因為一方面童年創(chuàng)傷經(jīng)歷可增加抑郁癥發(fā)病風(fēng)險［19］，另一方面創(chuàng)傷的反復(fù)體驗可以誘導(dǎo)嚴(yán)重的焦慮和抑郁情緒。本研究發(fā)現(xiàn)，舍曲林治療能夠部分緩解伴童年創(chuàng)傷抑郁癥患兒的抑郁和焦慮情緒，但無法提升受試者的心理彈性，且藥物起效速度較慢、患兒的總體臨床癥狀改善不明顯。這可能是由于伴童年創(chuàng)傷抑郁癥具有對抗抑郁藥物不敏感、易慢性化、易復(fù)發(fā)、在緩解期的殘留癥狀更多和社會功能受損更嚴(yán)重等特點［20-21］；還可能是因為舍曲林僅能通過調(diào)節(jié)顱內(nèi)5-羥色氨再攝取起到抗抑郁的作用，但無法提升抑郁癥患者的心理彈性，無法讓患兒通過自我成長來解決不良情緒以及生活中的各種困擾。本研究發(fā)現(xiàn)，EMDR治療不僅能夠有效改善患兒焦慮和抑郁情緒，同時對于心理彈性的提升也起到了一定的幫助。相較于鹽酸舍曲林片，EMDR治療伴童年創(chuàng)傷抑郁癥發(fā)揮的效果更為顯著。可能的原因除上述所提及的EMDR可以提高患兒的心理彈性以外，還有如下兩點：一方面，可能是由于本研究抑郁癥患兒的納入主要為輕中度青少年抑郁癥患兒，青少年對于抗抑郁藥物的治療效果往往低于成年人［9］。青少年抑郁癥的一線治療首選心理治療，其對于藥物治療的有效性和耐受性等較差［6］。同時，由于青少年大多心智發(fā)育欠成熟，情緒問題的發(fā)生多與生活因素有關(guān)，心理治療往往能夠從根源上解決導(dǎo)致誘發(fā)負(fù)性情緒的原因。另一方面，本研究群體均為有童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的患兒，創(chuàng)傷對于情緒問題的影響極大。EMDR在創(chuàng)傷的治療中發(fā)揮了獨特的作用與優(yōu)勢，相對而言舍曲林起到的治療效果則甚微，故在本研究中當(dāng)EMDR治療組患兒的創(chuàng)傷問題得以解決，則不良情緒也會隨之得到更大的緩解。

EMDR被運用于抑郁癥治療的效果近年來得到越來越多的論證，HASE等［12］的一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)抑郁癥患兒經(jīng)EMDR治療后臨床癥狀可完全緩解，在超過1年的隨訪期間內(nèi)，其情緒問題更輕，復(fù)發(fā)率更少。PAAUW等［22］研究發(fā)現(xiàn)有60.9%青少年重度抑郁癥患兒在完成6次60 min/周的EMDR治療后，不再滿足重度抑郁診斷。EMDR能夠使痛苦的記憶脫敏，從而降低抑郁癥患兒自殺念頭［23-24］。一項納入22項研究、涉及1 739例參與者的關(guān)于EMDR療效的Meta分析，發(fā)現(xiàn)EMDR能廣泛地解決包括抑郁和焦慮在內(nèi)的多種心理問題，能夠提高受試者的心理水平［25］。另外，EMDR還對改善重度抑郁癥患者的生活質(zhì)量有效［26］。

除此之外，EMDR用于焦慮癥的有效性也得到了證實［27］，EMDR可有效減輕焦慮、恐慌、恐懼癥和軀體癥狀。WOOD等［11］認(rèn)為如果認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）等治療創(chuàng)傷和抑郁的一線方法已嘗試但無效，則可以考慮使用EMDR，且EMDR可能對有創(chuàng)傷史的患者起到的幫助更多。更值得一提的是，YAN等［28］關(guān)于EMDR治療成年人重度抑郁癥的薈萃分析表明，EMDR在治療重度抑郁癥方面，特別是對于有創(chuàng)傷經(jīng)歷的個體，比CBT更有效。其次，MINELLI等［29］的隨機對照試驗也發(fā)現(xiàn)對于難治性抑郁癥，EMDR的治療效果可能優(yōu)于CBT。再次，OSTACOLI等［13］的研究也認(rèn)為EMDR可以減輕抑郁癥狀并改善復(fù)發(fā)性抑郁癥患者的生活質(zhì)量，且療效與CBT相當(dāng)，甚至在某些部分更加出色。

綜上所述，EMDR在治療抑郁和創(chuàng)傷領(lǐng)域均取得了一定的成效，尤其在被運用于伴有創(chuàng)傷經(jīng)歷的心理疾病治療中所發(fā)揮的效果甚至較CBT更顯著。本研究從焦慮、抑郁情緒和心理彈性3個維度比較了EMDR和舍曲林治療伴童年創(chuàng)傷的青少年抑郁癥患者的療效差異，結(jié)果證實EMDR療效更佳，其有望成為伴童年創(chuàng)傷抑郁癥患者的優(yōu)選方案，這對于臨床治療具有一定的指導(dǎo)意義，同時也為EMDR的進(jìn)一步應(yīng)用提供了科學(xué)依據(jù)。但因本研究樣本量偏小，研究指標(biāo)較為單一，隨訪時間較短，未納入重度抑郁患者，也無法規(guī)避生活事件等影響對研究結(jié)果的干擾，故試驗結(jié)果可能存在偏倚。同時本研究僅將EMDR治療組與舍曲林治療組的療效進(jìn)行對比，未設(shè)立EMDR聯(lián)合舍曲林治療組，故對于聯(lián)合治療的效果是否更佳也尚不明確。希望今后能夠進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量、多中心的研究設(shè)計，增加觀察指標(biāo)和延長隨訪時間等，以保證試驗結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠及可參考性。

作者貢獻(xiàn)：胡書威負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計學(xué)分析，繪制表格，以及論文撰寫；彭娟負(fù)責(zé)研究方案的設(shè)計，對論文進(jìn)行審閱及校對，并對文章負(fù)責(zé)；歐薇負(fù)責(zé)論文的可行性分析及參考文獻(xiàn)收集；王智負(fù)責(zé)研究進(jìn)度的把控及數(shù)據(jù)審核。

本文無利益沖突。