經典案例分析下的干預模式對點陣激光治療瘢痕患者心理狀態、滿意度的影響

龐寒英，徐雪婷，劉楠楠，周 宇

(浙江省榮軍醫院 浙江嘉興314000)

瘢痕由痤瘡等疾病引起，嚴重影響患者整體美觀，若不及時治療不僅可能造成感染、萎縮等并發癥，還可能造成患者社交、心理等方面障礙，是威脅患者生活質量的重要因素[1]。同時，伴隨社會的進步，對外觀形象的關注度也逐步提升，因此瘢痕的治療已成為較為迫切的醫療需求[1-2]。雖然點陣激光的出現為瘢痕治療提供新的治療選擇，但是受點陣激光治療出現時間較短等因素限制，部分患者對此種新型治療方式較為抵觸，治療前多有緊張等不良情緒，為幫助患者緩解不良情緒、提高醫療質量及患者滿意度。本院通過對患者心理狀況、點陣激光了解程度等因素綜合分析，嘗試以經典案例為材料為患者分析點陣激光相關內容的全新干預模式，并觀察對患者心理狀態、滿意度等方面的影響，為點陣激光治療期科學干預模式形成提供經驗。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年1月31日行點陣激光治療的瘢痕患者38例為對照組，選取2019年2月1日～2020年2月29日行點陣激光治療的瘢痕患者38例為觀察組。納入標準：①經相關檢查后，符合《中國臨床瘢痕防治專家共識》中包含相關診斷標準者；②符合《點陣激光臨床應用專家共識》[3]中點陣激光相關要求者；③具備正常溝通能力者；④病程>6個月者；⑤知情且同意者。排除標準：①瘢痕體質者；②1個月內使用相關治療藥物者；③合并有銀屑病、白癜風等疾病或病史者；④病程處于活動期者；⑤伴有代謝、血液、免疫系統疾病者；⑥伴有重要器官功能障礙者；⑦伴有精神、心理疾病者。觀察組男13例(34.21%)、女25例(65.79%)，年齡(29.75±2.36)歲；病程(2.23±0.34)年；瘢痕類型：燒傷后瘢痕17例(44.74%)，痤瘡后瘢痕18例(47.37%)，其他3例(7.89%)。對照組男15例(39.47%)、女23例(60.53%)，年齡(29.82±2.11)歲；病程(2.39±0.39)年；瘢痕類型：燒傷后瘢痕18例(47.37%)，痤瘡后瘢痕15例(39.47%)，其他5例(13.16%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核。

1.2 方法 對照組給予術前訪視、飲食指導、用藥指導等常規護理模式。觀察組在常規護理基礎上實施經典案例分析下的干預模式，干預方案如下。①由1名醫生與4名護士組成案例分析小組，對既往病例進行分類、歸納，經小組討論后選擇出各類型經典案例2～3例，依據病歷信息聯系案例患者相關事項并取得其同意，若案例患者拒絕則重新選取案例，直至案例患者均同意。②入院后由組內護士向患者及家屬了解患者相關信息，如患者生活習慣、用藥狀況、受教育程度、經濟狀況等，并與主治醫生所得問診信息、檢查結果相結合，進行組內討論并決定使用何種經典案例給予干預。③根據患者疼痛耐受等狀況，選擇CO2剝脫性點陣激光或非剝脫性點陣激光。a.若患者治療方案為CO2剝脫性點陣激光，選取近期CO2剝脫性點陣激光經典案例，以案例為依據向患者展示治療前后及治療后復診時照片，并以此結合相關圖片向患者簡單介紹點陣激光基本原理，亦可通過PPT、圖像等方式向患者展示。b.若患者選擇非剝脫性點陣激光，則選擇相關經典案例，向患者展示經典案例中瘢痕變化狀況、變化時間；根據案例患者視覺模擬評分法(VAS)[4]曲線向患者展示治療中疼痛狀況；根據患者狀況，向其介紹可能發生的并發癥、處理辦法，并強調安全性；根據患者相關指標向其介紹基本原理及對其損傷狀況。c.兩種選擇患者均應以各自案例為基礎，介紹相關費用、恢復時間、需進行激光治療次數等內容。④根據患者瘢痕性質進行相應案例講解。a.若患者為增生性瘢痕，則以相應經典案例為依據，展示治療效果、VAS評分變化趨勢，若患者希望嘗試其他方式提高治療效果，可根據患者狀況給予相應案例并告知患者有效性，如使用硅酮凝膠噴霧劑聯合點陣激光治療后治療效果較之前未使用案例有加快恢復速度、提高治療效果等功效;同時，強調二者均有較好的治療效果，可治療增生性瘢痕，患者應根據自身經濟等狀況選擇是否使用其他治療方式。b.若患者為萎縮性瘢痕，則選取相關經典案例，告知患者瘢痕多由痤瘡引起，為較普遍的皮膚病；告知患者治療有效性，并選取1～2例經典案例，向患者展示經治療后恢復狀況；若患者有其他需求，可采用超脈沖CO2點陣激光等治療方式，并以相應案例告知患者治療效果、不良反應及相關費用等信息；強調無論何種治療方式均具有安全性。c.若患者為瘢痕疙瘩，則依據相關指南及相關案例，向患者講解治療步驟、原理等內容，展示案例患者恢復效果對比。d.正常皮膚瘢痕(扁平瘢痕)，應告知患者瘢痕屬于正常狀況，及時治療即可，并以相關經典案例向患者展示治療的有效性。⑤術前告知患者應堅持涂抹利多卡因乳膏，并以保鮮膜覆蓋涂抹處2 h，隨后以清水進行清洗，并向患者講解其原理及重要性，以未堅持涂抹利多卡因軟膏而對治療結果、患者疼痛狀況等方面影響的案例為例，告知患者未涂抹可能產生的影響。⑥治療后告知患者應堅持以納米玻尿酸、傷口愈合凝膠等堅持涂抹，并以相關經典案例告知患者若不涂抹對治療效果、恢復進程等方面的影響。⑦出院前，給予患者用藥指導、飲食指導，結合治療后依從性較低患者經典案例，告知患者若不能根據指導進行可能引起復發、影響治療效果、加劇疼痛及持續時間等不良后果。⑧干預過程中，告知患者應保持良好的心態，盡量避免產生焦慮等情緒，并于治療前、治療后、出院前分別以相關不良情緒影響治療效果案例向患者強調保持良好心態的重要性。⑨組內成員應定期舉辦討論會，就相關經典病例展開組內分析，如該種藥物是否可以替代、藥物使用時間等，并根據相關指南、共識得出新的結論，經典案例應選取患者3個月～1年內相關經典案例，時間不宜太久，保持案例更新頻率。

1.3 評價指標 ①心理狀態：干預前、干預1個月后、干預3個月后采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[5]對患者焦慮狀況進行評估，該量表共有14個項目，依據患者自身情況分別記作0～4分，總分0～56分，分數越高表示患者焦慮狀況越嚴重；總分<7分表示無焦慮、7～14分表示輕度焦慮、>14分表示有焦慮、>21分則表示明顯焦慮。采用漢密頓抑郁量表(HAMD)[6]對患者抑郁狀況進行評估，該量表有24個項目，根據患者自身情況分別計0～4分，部分項目計0～2分，總分>8分為抑郁，≤8分則表示無抑郁。②患者滿意度：出院時，兩組患者依據《門診及住院患者滿意度測量量表》[7]進行滿意度評分，對醫護服務水平、醫護服務態度、就醫流程等6個維度進行評分，共有47個項目，每個項目根據患者滿意度分別計1～5分，總分為47～235分，分數越高表示患者滿意度越高。其中<94分為不滿意，94～140分為較不滿意，141～187分為較滿意，188～235分為非常滿意。③治療效果：干預前、干預1個月后、干預3個月后，依據溫哥華瘢痕評分量表(VSS)[8]對患者治療效果進行評估，該量表從色澤、硬度等4個維度對患者瘢痕處進行評估，總分0～15分，分數越高表示患者瘢痕越嚴重，治療效果越差。④并發癥發生情況：包括皮膚感染、色素沉著、持久性紅斑、激光致紅斑。

2 結果

2.1 兩組干預前后HAMA、HAMD評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后HAMA、HAMD評分比較(分，

2.2 兩組患者滿意度比較 見表2。

表2 兩組患者滿意度比較

2.3 兩組干預前后VSS評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后VSS評分比較(分，

2.4 兩組并發癥發生情況比較 見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較

3 討論

瘢痕為創口愈合的必然產物，部分患者受體質等因素影響瘢痕不僅難以消退，若存在時間過長不僅損傷患者整體形象，影響患者生活質量，還可能造成患者心理問題影響其心理健康[9-10]。而近年來點陣激光的出現為瘢痕患者的治療提供新的治療方案，但受患者接受程度較低等因素限制，其臨床滿意度較低。為進一步提高患者滿意度，我院嘗試以經典案例為指導，形成新的干預模式以提高醫療質量。

伴隨社會進步、醫療需求的不斷提高，心理狀態亦成為臨床醫護人員需要關注的重要方面。本研究結果發現，干預1、3個月后，觀察組HAMA、HAMD評分均低于對照組(P<0.01)，猜測與經典案例幫助患者增加對點陣激光的了解程度有關。經典案例為導向的干預模式可通過三方面幫助患者改善心理狀態。其一，通過具體案例向患者介紹將要采用的點陣激光原理等相關內容，以實際病例為依據向患者介紹點陣激光注意事項、治療效果等方面內容，使患者對點陣激光形成初步認知，避免因對操作方式不熟悉引起的恐懼情緒、因對相關效果的不確定產生焦慮情緒、因不確定點陣激光此前是否有過相關臨床應用產生抵觸情緒[11]；其二，通過契合自身狀況的相關案例，不僅可增強患者代入感，還可使患者全面了解點陣激光的優勢、劣勢及可能引起的不良事件，有利于患者正確、全面地認識點陣激光術，對點陣激光形成客觀、正確的評價，減輕因道聽途說、片面了解等造成的恐懼、焦慮等情緒，亦可通過治療效果的實際圖片比較，增強患者治療信心，緩解其抑郁、焦慮等不良情緒；其三，由于醫護人員分階段對患者進行相關知識宣講，并以相關案例作為現實依據，增強患者治療信心的同時，貫穿患者治療全過程的干預模式，亦可使患者感受醫護人員對其的高度關注，有利于建立和諧醫患關系，幫助患者緩解因瘢痕、陌生環境等因素引起的緊張等情緒[12]。因此，在三方面共同作用下，患者心理狀態逐漸好轉，并在治療后憑借干預中所講解的現實案例增強患者治療信心，使其保持良好的心態。由于近年來人文關懷逐漸受到重視，臨床亦逐漸重視患者的滿意度，本研究結果發現，觀察組患者滿意度高于對照組(P<0.05)，猜測與本干預模式對患者的全方位關懷有關。由于本干預模式涉及患者治療各方面，且均以案例為依據向患者講解，既不夸大治療效果也不隱瞞可能產生的不良反應，增加醫患之間信任感；又以全方位的干預，自治療前準備至出院后應注意事項，給予患者周到的關懷，使其感受來自醫護人員的人文關懷，較大程度影響患者滿意度。

本研究結果顯示，干預1個月后，觀察組VSS評分優于對照組(P<0.01)，但干預3個月后兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，猜測與干預模式對患者生活習慣等方面的影響有關。通過具體的案例向患者介紹治療后應注意相關事項及反面案例，提高患者對相關注意事項的重視度，有利于患者恢復進程，郭建萍等[13]也在報道中指出，焦慮等情緒可能造成疼痛等不良反應，影響患者治療效果，而觀察組患者由于心理狀態較好，因此治療1個月后治療效果亦優于對照組，但是對點陣激光整體治療效果影響較為有限[14]。本研究還發現，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，猜測由于本干預模式雖可幫助患者形成良好的生活習慣，避免瘢痕復發、加快皮膚恢復正常進程，但對點陣激光治療本身影響較小，因此無顯著區別。