聚集解決護理模式聯合體位管理在急性心力衰竭輔助機械通氣患者中的應用

張冬艷，高菲菲，馬榮榮

(無錫第二人民醫院 江蘇無錫214000)

急性心力衰竭(AHF)是指急性發作或進行性加重的左心功能異常而引起心肌收縮力下降、心肌負荷加重進一步導致急性心排血量驟降、肺循環和周圍循環阻力增加，使肺循環充血而出現急性肺淤血或肺水腫同時伴有組織和器官低灌注甚至是心源性休克的一組臨床綜合征[1]。AHF常急性起病且病情進展迅速，臨床表現為心率增快、心功能下降、活動耐力降低等，嚴重可導致患者出現呼吸困難甚至危及生命。因此，常需借助呼吸機進行輔助通氣，以期改善患者呼吸困難癥狀。機械通氣治療作為臨床較為常見且急救中應用較為普遍的搶救和治療手段，常會伴發嚴重的并發癥即呼吸機相關性肺炎(VAP)，VAP指的是使用機械通氣治療48 h后和停止使用機械通氣拔除人工氣道48 h內發生的肺實質性感染[2-3]?；颊咭坏┌l生VAP，容易造成脫機困難并加劇肺炎相關癥狀和疾病進展，延長患者治療和住院時間，對患者的康復造成不利影響。因此,對AHF機械通氣患者VAP的預防尤為重要，常規體位護理對改善患者呼吸困難癥狀有明顯作用，但對于患者存在可能引起VAP的其他因素缺乏，以患者實際情況為基礎的針對性且個體化的具體解決方案[4]。聚集解決護理模式是一種尊重個體、相信個體自身潛能和力量的干預模式，其強調重視與個體的合作從而共同構建方案已達到預期的護理效果[5]。本研究主要探討聚集解決護理模式聯合體位管理在AHF輔助機械通氣患者VAP中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年7月1日～2021年7月31日我院收治的102例AHF輔助機械通氣患者作為觀察對象。診斷標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]中的診斷標準，且接受機械通氣治療。納入標準：①符合上述診斷標準者；②患者病情穩定且意識清醒能夠配合。排除標準：①已確診發生VAP者；②合并嚴重肺部感染或其他器官重大疾患者。將患者按床位順序編號，隨機抽取寫有編碼數字的紙條，抽取單數者52例為觀察組，抽取雙數者50例為對照組。觀察組男30例、女22例，年齡41～68(55.27±10.33)歲；紐約心臟病學會(HYNA)心功能分級[7]：Ⅱ級10例，Ⅲ級26例，Ⅳ級16例。對照組男29例、女21例，年齡40～68(55.81±10.57)歲；HYNA心功能分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級25例，Ⅳ級17例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 對照組采用體位護理和常規護理，具體措施如下。①體位護理：確定病床高度，并在床頭安置量角器，根據患者心功能分級水平和自身耐受情況逐步抬高，協助患者取仰臥位，先抬高床頭30°觀察患者有無不適，若患者適應良好，然后間隔2 h再抬高至45°，觀察患者血氧飽和度情況和心率情況，判斷患者是否能適應；對呼吸頻率明顯增快且血氧飽和度下降的患者采取半坐臥位，床頭抬高的角度為30°～45°，然后降低床尾保持下肢低垂，以促進回心血量，避免加重患者呼吸困難癥狀；協助患者進行左右側交替側臥位，同樣抬高床頭30°，患者能夠適應后間隔2 h再變換至對側臥位。②其他常規護理：做好呼吸機管道的護理，根據患者病情和醫囑動態調節呼吸機參數和吸氧參數，并保持各管路的通暢；氣道護理，及時按需吸痰和進行氣道濕化；落實基礎護理，及時進行口腔護理，避免口腔病菌的繁殖；以患者能耐受的力度和強度協助患者翻身、叩背排出痰液或遵醫囑使用抗菌藥物；落實皮膚護理和患者的營養護理，給予高蛋白、高營養素的清淡飲食。觀察組采用聚集解決護理模式聯合體位管理，具體措施如下。①描述問題：護士詳細評估患者目前的病情，相關實驗室檢查指標、既往病史和基礎疾病，明確患者存在的護理問題和護理要點，請營養科協同評估患者的營養狀況、急性生理癥狀和影響其健康恢復的因素，同時護士應聯合醫生對AHF機械通氣患者可能出現VAP的原因進行多維度全方位的思考，然后將AHF患者在使用呼吸機輔助通氣過程中可能存在引發VAP的所有誘因進行匯總，同時了解患者的個人性格特點和疾病心理狀況。②共同目標的構建和實施：將前期所有評估匯總結果與患者及家屬溝通，為患者講解所制訂的護理計劃安排和目標，以取得患者的配合，激發其自身潛力，從而促進目標的實施。a.基礎護理目標的落實：強化無菌操作意識，強化手衛生意識做好病房消毒隔離措施。在為患者進行各項護理診療操作前嚴格按照七步洗手法標準落實手衛生，操作前后及時洗手避免造成患者交叉感染，操作時佩戴一次性操作無菌手套；加強對患者的健康教育和口衛生指導，協助患者鼻飼前后及時漱口并進行口腔護理，行口腔護理前可以對口腔進行輕柔沖洗。操作中觀察患者口腔黏膜皮膚情況，并檢查口腔有無異味。b.呼吸道目標實施：保持呼吸道的通暢，避免氣道感染。為患者講解操作過程，協助其做好心理準備，在操作過程中良好配合，根據患者氣道痰液黏稠度選擇適宜的濕化液，可以耐受的患者進行有效咳嗽和呼吸功能鍛煉。根據患者需要行吸痰護理，吸痰前可對患者行氣道濕化或霧化吸入，吸痰過程中觀察患者面部神情以及是否出現發紺。對機械輔助通氣48 h以上的患者進行聲門下吸引，依據聲門下分泌物的量和性狀確定采用持續性的聲門下吸引或間歇性的吸引。c.營養目標實施：護士應動態評估患者的營養狀況，給予合適的營養支持方式，鼻飼患者給予高熱量、優質蛋白的食物進行腸內營養支持。d.感染控制目標和藥物治療：遵醫囑使用抗感染藥物和抗心衰等藥物治療，注意觀察藥物療效和不良反應情況。③探查例外：護士應加強觀察，明確在執行目標措施時患者存在的薄弱環節，如影響患者氣道目標的實施因素，患者配合度低而影響正常護理進程的原因，若是患者心理因素導致應及時行心理疏導，肯定患者在其治療過程中的有效配合，增強患者的信念感，如果是因為治療過程患者難以耐受應在操作前對患者進行充分講解和演示，促進配合，同時在操作過程中應注意患者感受動作輕柔且快速準確。④給予反饋：護士及時向患者、家屬、醫生等反映護理治療效果，告知患者當前護理取得的進展、距離護理目標實現的空間，使患者積極樹立配合護理治療的信心，同時通過這種相互反饋指導接下來的護理計劃和實施。⑤評價進步：在每護理一個階段后，將患者的實驗室指標和治療進展分享給患者，肯定患者在護理治療過程中發揮的自我潛能和付出，引導患者繼續進行下一階段恢復目標并配合護理。

1.3 觀察指標 ①血清炎性指標：采集干預前、干預后1個月患者晨起空腹靜脈血5 ml，經離心處理后取上清液采用全自動生化檢測儀(邁瑞Mindray全自動生化分析儀， BS-350S)測定患者血清降鈣素原(PCT)、白細胞計數(WBC)及C反應蛋白(CRP)含量。②營養狀況和肺部感染情況：營養狀況采用NRS2002營養風險篩查(NRS)[8]于干預前、干預后1個月進行評定，包括疾病狀態、營養狀況及年齡三方面共7分，總分≥5分表示營養風險高；肺部感染評分(CPIS)[9]是臨床用于評價干預前、干預后1個月肺部感染情況的常用量表，其包含體溫、氧合指數、分泌物、X線等多個方面進行綜合計分，總分0～12分，>6分表示感染嚴重。③病理和健康狀況：采用急性生理和慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)[10]于干預前、干預后1個月評定兩組病理和健康狀況，本研究中選擇急性生理評分和慢性健康狀況2個方面評估，前者為0～60分，后者為2～5分，減去年齡因素得分6分，總分最高為65分，得分越高表示健康狀況越差。④呼吸機治療時間、住院時間及VAP發生情況：統計兩組機械通氣治療時間、住院時間；VAP發生率依據《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》關于VAP的診斷標準[11]進行統計。

2 結果

2.1 兩組干預前后炎性指標比較 見表1。

表1 兩組干預前后炎性指標比較

2.2 兩組干預前后APACHEⅡ評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后APACHEⅡ評分比較(分，

2.3 兩組干預前后NRS營養風險篩查、CPIS評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后NRS營養風險篩查、CPIS評分比較(分，

2.4 兩組機械通氣治療時間、住院時間及VAP發生情況比較 見表4。

表4 兩組機械通氣治療時間、住院時間及VAP發生情況比較

3 討論

AHF患者隨著疾病進展常會存在不同程度的呼吸困難甚至是呼吸衰竭，而機械通氣是各種急慢性呼吸衰竭的重要輔助治療手段，其能夠通機械輔助通氣改善患者自主呼吸功能受限的狀況，但長時間借助機械通氣輔助治療也會對患者造成其他不利影響[12-13]。作為輔助人工氣道的重建，其會在一定程度上抑制患者的咳嗽反射，使患者主動排出分泌物受到阻礙；機械輔助通氣可能破壞使氣道正常屏障功能，影響氣道黏膜纖毛清除功能加之氣管導管氣囊周圍分泌物的滯留等都會加重患者感染使患者發生VAP[14]。另外，AHF患者因長時間的活動無耐力和心功能的下降，在使用呼吸機時處于長時間臥床狀態，會使得營養功能和正常代謝受到影響，增加患者VAP發生風險，而一旦出現VAP會使加重患者疾病進展，加重機體感染程度進而累計多個器官和系統最后危及患者生命[15]。因此，采取以患者為中心的有效的護理措施預防VAP顯得尤為重要，采用聚集解決護理模式聯合體位管理能夠有效預防AHF機械通氣患者VAP的發生。

本文研究數據表明，采取聚集解決護理模式干預后，觀察組PCT、WBC、CRP均低于對照組(P<0.01)，且NRS營養風險篩查、CPIS、APACHEⅡ評分均低于對照組(P<0.01)，說明該模式可控制體內炎性指標，降低患者的肺部感染程度和營養障礙風險，改善其健康狀況。分析原因：通過聚集解決護理模式中的描述問題、共同目標的制訂和實施，能夠使護士全面評估患者可能發生VAP的風險因素，針對每例患者的不同情況與其溝通，然后引導患者參與自身疾病護理中，通過采取具體且明確的護理措施加之患者的積極配合，可以快速有效地落實護患共同制訂的基礎護理目標、呼吸道管理目標、營養目標等，能夠在互換達成一致的情況下進行各項具體護理操作，全面防范加之對癥護理，可以從疾病癥狀、氣道護理、營養支持、藥物治療等多個方面預防VAP，故觀察組CPIS評分低于對照組(P<0.01)。本研究數據還顯示，觀察組機械通氣治療時間、住院時間均短于對照組(P<0.01)，說明采用聚集解決護理模式聯合體位護理能夠改善患者呼吸功能，有效預防VAP的發生，促進疾病康復。分析原因為：聚集結局護理模式中強調護理評估、護理目標、實施操作、例外分析及反饋與改進，在對AHF輔助機械通氣護理過程中遵循整體化、有針對性的護理，且通過對患者的講解和健康教育，提高其疾病認知、配合能力，并主動參與疾病護理中，有助于落實各項護理操作；同時，及時傾聽患者的反饋、護理效果評價，有助于動態調整護理措施，做到根據患者的實際情況進行針對性護理；另外，通過多方面包括患者、醫生等的評價有助于確立不同階段護理目標，促進患者康復。

綜上所述，聚集解決護理模式聯合體位管理能夠降低患者肺部感染水平，提高營養水平，改善健康狀況，降低VAP的發生率，縮短重癥肺炎其機械通氣時間、住院時間。