網絡平臺下的康復護理指導對腦卒中偏癱患者肢體功能康復的影響

盛井香，郭 琳，馬 莉，馮艷艷，王雪嬌，神 敏

(徐州醫科大學附屬醫院 江蘇徐州221000)

腦卒中是一種由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷所引發的臨床常見神經內科疾病，2019年中國疾病負擔報告中數據顯示，我國腦卒中年發病率、年死亡率分別高達246.8/10萬和114.8/10萬，可見腦卒中發病率較高，成為威脅我國國民生命健康的主要疾病之一。患者發病后以頭痛、眩暈、單側肢體麻木等為典型表現，且有臨床研究顯示，無論何種病因引發的腦卒中，均有>70%的患者在發病后遺留多種功能障礙，其中以肢體功能障礙最為常見，導致患者運動能力顯著下降，對其自主生活能力造成嚴重影響，故在患者病情穩定期，積極開展肢體功能康復訓練，對提高患者自主生活能力和生活質量具有重要意義[1]。傳統康復護理指導缺乏目的性和系統性，且易受患者心理因素干擾，導致護理效果不佳，阻礙康復進展。隨著我國科學技術快速發展，醫療服務領域先后引進多種高新技術手段，網絡平臺作為一種基于互聯網技術的信息傳遞橋梁，其能以網絡聊天、視頻等線上交流形式實現遠程醫療服務，在保證醫療服務質量的前提下，提高醫護人員工作效率。目前，以網絡平臺為基礎的護理模式已經在多種慢性疾病和骨科疾病的居家護理中得到廣泛應用，且均獲得滿意效果。為尋求一種更有助于腦卒中偏癱患者身體康復的護理模式，2018年6月1日～2020年6月1日，我們對43例腦卒中偏癱患者開展網絡平臺下的康復護理指導，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 依照自身隨機交叉對照設計將我院同期收治的82例腦卒中偏癱患者作為研究對象。納入標準：①經臨床檢查、腦血管造影檢查、腦CT檢查，符合中華醫學會神經病學分會、中華醫學會神經病學分會腦血管病學組及中華醫學會中華神經科雜志編輯委員會組織的中國腦血管病防治指南巡講中缺血性腦卒中相關診斷標準和出血性腦卒中相關診斷標準者；②CT檢查可見邊界清楚、密度均勻高密度區，血腫周圍圍繞低密度水腫帶，CT值60～80 HU者；③伴單側面部、肢體麻木、口眼歪斜，或伴頭痛、眩暈、平衡協調能力喪失者；④伴肢體功能障礙，活動受限者；⑤生命體征平穩，處于病情穩定期者；⑥年齡≤75歲者；⑦Brunnstrom分期為Ⅱ～Ⅳ者；⑧家屬知情，自愿參與，簽署知情同意書者；⑨本研究經醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①伴嚴重語言、視覺、聽覺功能障礙者；②伴嚴重肢體畸形或痙攣者；③伴嚴重心、肝、肺等器官功能障礙者；④伴惡性腫瘤疾病者；⑤伴血液系統或感染性疾病者；⑥伴其他病因引起的肢體功能障礙者；⑦伴精神疾病，或有精神疾病既往史者；⑧近期參加過相關肢體功能康復訓練者。將患者隨機分為對照組39例和觀察組43例。對照組男22例、女17例，年齡49～75(60.47±5.51)歲；病程19～35(28.11±2.25)d；Brunnstrom分期：Ⅱ期12例，Ⅲ期20例，Ⅳ期7例。觀察組男24例、女19例，年齡49～75(60.25±5.39)歲；病程22～34(28.22±2.26)d；Brunnstrom分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期22例，Ⅳ期8例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規康復護理。住院期間加強患者體征監護，開展健康知識教育與心理疏導，指導正確用藥，根據患者個人喜好與生理需求制訂個性化飲食方案，結合患者病情恢復情況開展早期康復訓練。居家期間督促患者堅持康復訓練，定期電話隨訪，并囑患者定期到院復查。

1.2.2 觀察組 在常規康復護理基礎上實施網絡平臺下的康復護理指導，具體內容如下。

1.2.2.1 團隊組建與網絡平臺設置 ①團隊組建。護士長1名，負責項目進度管理、任務分配及臨床信息整合；康復科醫生2名，負責病情評估；康復治療師2名，負責運動訓練方案制訂與訓練指導；具有5年以上專科經驗的康復科護士5名，負責訓練指導、居家康復指導、臨床信息收集及網絡平臺管理。②網絡平臺建立。申請“腦卒中偏癱康復”微信公眾號，由康復科護士對其行定期維護，另建立“腦卒中偏癱康復”微信交流群。

1.2.2.2 院內康復護理指導 ①轉入康復科當日，護士指導患者添加“腦卒中偏癱康復”微信公眾號和微信交流群，并向其講解微信公眾號各種功能。護士在微信公眾號中發布康復訓練教學視頻，并以該視頻為基礎，對患者進行康復訓練技巧教學，親身演示訓練動作，視頻播放結束后，要求患者按照視頻中步驟重復動作，護士針對患者錯誤或不到位的動作給予糾正與調整，為次日康復訓練的開展打下良好基礎。②上肢功能訓練。訓練內容包括：a.患者健側手佩戴可限制手指和手腕活動的手套，提高患側所受活動刺激，向患者提供日常指定任務清單，指導患者每日按照清單完成洗漱、如廁、翻書、進食、搬運物品等動作；b.指導患者運用患側上肢行投球、書寫、拾起重物等運動，每項運動持續20～30 min，每完成2項運動休息5～10 min。總訓練時間每天4～6 h，每周5 d。③下肢功能訓練。訓練內容包括：a.指導患者起坐訓練，患者仰臥，移至床邊，靠近床邊膝蓋屈曲，小腿下垂，患者用另一側手支撐上身直至坐起，患側、健側交替進行，每組30次，早晚各2組，組間休息5 min；b.指導患者行單腿負重訓練，患者手扶桌面，雙足相應位置分別放置高30 cm踏板，患側足踏在踏板上，患側腿發力支撐，直至健側足踏上踏板，每天15～20 min；c.指導患者行上下樓梯訓練，上樓時先上健側腿，下樓時先下患側腿，單側腿站穩后再抬另一側腿，每天15～20 min；d.指導患者行步行訓練，每天30 min；e.指導患者行平衡訓練，患者于鏡子前單側腿站立，雙側腿各站立每天15～20 min。總訓練時間每天2～3 h，每周5 d。④訓練安全管理。訓練過程中，護士指導患者規范康復訓練動作，全程觀察患者面部表情變化，實時詢問患者自身感受，每完成1項訓練內容對患者進行1次心率檢測。對面色蒼白、冒虛汗或心率>140次/min的患者，立即暫停訓練，如果休息1～2 min后患者不良表現仍未緩解，則應立即告知康復科醫生，并做相應處理。⑤康復案例分享。護士借助圖文和視頻向患者解釋積極參與運動訓練的作用與意義，邀請因運動訓練獲得良好預后者現身說法，講述運動訓練對身體功能的積極影響，幫助患者做好心理準備，為患者居家運動訓練有效開展奠定基礎。

1.2.2.3 出院后采用網絡平臺進行運動指導與隨訪調查 ①采用網絡平臺進行運動指導：患者出院后，治療師和護士借助微信交流群與患者行一對一康復訓練策略和康復護理指導，每次15～20 min，每周1次，共4次。②線上健康打卡：要求患者每日通過微信群匯報當日訓練情況和身體狀況，訓練過程中發生不良反應，護士每日查看消息并及時解答、記錄，必要時請醫生和治療師處理。③線上健康教育：護士每日定時在微信公眾號中發布腦卒中疾病研究進展、腦卒中康復訓練、腦卒中病例訪問等相關內容，供患者隨時查看與學習。④定期康復隨訪：護士通過微信交流群對患者行定期康復隨訪，了解患者功能康復情況，并對患者提出的問題給予專業解答，每次60～120 min，每周1次，持續12周。

1.3 觀察指標 ①肢體功能：干預前后采用上肢功能評定量表(DASH)、下肢功能評定量表(LEFS)進行評估。DASH用于評價患者上肢功能，該量表涉及30個條目，每個條目設置5個選項，從“無困難/無疼痛”到“不能做到/極度疼痛”，依次賦予1～5分，根據公式計算獲得總分，總分0～100分，評分越低代表患者上肢功能越強，量表Cronbach′s α為0.911。計算公式：總分=(條目評分總和-30)/1.2[2]。LEFS用于評價患者下肢功能，該量表涉及20個條目，每個條目設置5個選項，從“極端困難或無法執行活動”到“不困難”，依次賦予0～4分，總分0～80分，評分越高代表患者下肢功能越強，量表Cronbach′s α為0.884[3]。②肌力水平：干預前后采用上下肢英國醫學研究委員會(MRC)肌力分級評定標準評價患者肌力水平，該評價標準將肌力分為13個等級，從“無任何肌肉收縮”到“能對抗與正常相應肌肉相同的阻力，且能做全范圍活動”，依次賦予0～12分，評分越高代表患者肌力水平越高[4]。③生命質量：干預前后采用腦卒中患者生命質量測定量表(QLICD-ST)進行評價，涉及軀體(13個條目)、心理(13個條目)、社會(10個條目)、特異性模塊(18個條目)4個領域，每個條目設置5個選項，從“非常差”到“非常好”，依次賦予1～5分，總分54～270分，評分越高代表患者生命質量越高，量表Cronbach′s α為0.651～0.860[5]。

2 結果

2.1 兩組干預前后DASH和LEFS評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后DASH和LEFS評分比較(分，

2.2 兩組干預前后上下肢MRC評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后上下肢MRC評分比較(分，

2.3 兩組干預前后QLICD-ST評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后QLICD-ST評分比較(分，

3 討論

腦卒中患者因腦神經系統受損，多伴肢體功能障礙，為提高患者生命質量，臨床通常會在其病情穩定后開展康復訓練，以提高患者運動能力[6]。康復進程極為漫長，往往需要醫護人員長期為患者提供醫療服務，以保證康復訓練的有效進行，但由于醫療資源緊缺，醫院病床周轉加快，導致患者無法在住院期間完成身體功能康復，且長期住院還有可能增大院內感染風險，阻礙患者病情恢復，因此，腦卒中偏癱患者通常會經歷長期的居家康復訓練[7]。但受患者不良情緒、訓練動作不當、醫護人員無法隨時上門指導等因素影響，居家康復訓練效果往往達不到預期，而基于網絡平臺的康復護理指導，可借助微信公眾號和微信交流群為患者提供線上康復護理指導，確保患者能以準確動作高效完成肢體功能訓練。康復科護士主導的院內康復訓練教學與病例分享，可在患者熟練掌握康復訓練技巧的基礎上，使其明確居家堅持康復訓練的重要意義，且進行良好的安全管理，也可有效避免患者發生訓練安全風險事件，而在患者居家期間，康復科護士可利用網絡平臺對患者進行實時監督，保證患者能長期堅持訓練，機體腦皮質肢體功能區域經長期刺激，能有效促進患者肢體功能恢復[8]。本研究結果顯示，干預后，觀察組DASH評分低于對照組(P<0.01)，LEFS評分高于對照組(P<0.01)。周甜甜等[9]在腦卒中偏癱患者上肢功能鍛煉中開展遠程康復同步指導，經干預患者Fugl-Meyer運動功能評定量表上肢部分評分由(33.35±6.35)分提升至(42.53±5.60)分，提示患者上肢功能得到顯著改善，與本研究結果一致。

本研究在患者居家運動訓練期間，囑患者佩戴限制健側手指和手腕活動的手套，強制患者利用患側上下肢完成各種動作，避免患者利用健側代償所有活動，從而降低習得性廢用發生風險，增強患側存在感，促進肢體肌力恢復。本研究結果顯示，干預后，兩組上下肢MRC肌力分級評定標準評分均高于干預前(P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.01)。朱文欣等[10]在腦卒中居家康復中運用遠程康復軟件平臺，以門診定期復診和定期上門指導為對照，經干預對照組徒手肌力檢查4級和5級患者占比與研究組比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示遠程康復軟件平臺對提高腦卒中患者肌力水平作用顯著，與本研究結果一致。

經長期運動訓練，患者肢體功能和自主生活能力有效改善，腦卒中癥狀逐漸消除，促使患者生理功能逐漸向正常水平發展，此外，微信交流群作為交流樞紐，患者可通過微信與其他患者進行病情交流，從而擴大患者交際圈，并能有效彌補其內心空虛感和無助感，患者心理狀態也能得到有效改善，進而整體改善患者生命質量。本研究結果顯示，干預后，觀察組QLICD-ST中軀體、心理、社會、特異性模塊評分均高于對照組(P<0.01)。何雪常等[11]研究結果顯示，患者生命質量在網絡平臺康復訓練引導下顯著提升，與本研究結果相符。

綜上所述，腦卒中偏癱患者病情穩定期間開展網絡平臺下的康復護理指導，更有助于提高肢體功能和肌力水平，且在提高患者生命質量中發揮積極作用。