認知行為干預對特需產科妊娠期糖尿病患者泌乳啟動延遲及糖代謝指標的影響

袁虹鎣，鄭雪芬，莫建英

(常州市婦幼保健院 江蘇常州213000)

特需產科旨在促進產婦整體護理效果提升，是醫院創立符合自身特色產科的重要支柱。妊娠期糖尿病(GDM)屬于特需產科的重點關注人群，GDM患者需要進行醫學營養治療(MNT)，促進患者血糖控制，以達到維持孕婦及胎兒的合理營養攝入，降低母嬰并發癥發生風險[1]。產后泌乳啟動延遲的發生與母乳喂養新生兒體重丟失過多有關，會影響新生兒的生長發育。既往常規護理主張早接觸、早吸吮、乳房按摩催乳護理等糾正GDM的泌乳啟動延遲狀況[2]。但是，臨床中仍會發現部分GDM產婦受自身對糖代謝紊亂知識及產后泌乳啟動延遲危害相關知識匱乏的影響，對醫學營養治療及產后泌乳啟動延遲干預的配合程度不足，存在自護行為能力差現象，導致產后泌乳啟動延遲及糖代謝指標異常風險加劇[3]。認知行為干預是以糾正患者錯誤認知及不良行為習慣為目的的干預措施[4]。2019年2月1日～2021年2月28日，我們對44例在特需產科就診的GDM患者在常規護理基礎上實施認知行為干預，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在本院特需產科就診的88例GDM患者為研究對象。納入標準：①就診于本院特需產科，單胎妊娠者；②經糖耐量負荷試驗(OGTT)符合WHO(2013)頒布的GDM相關診斷標準者；③年齡20～40歲者；④孕35～38周，超聲顯示胎兒發育無異常者；⑤擬定本院自然分娩或足月擇期剖宮產術者。排除標準：①合并妊娠期高血壓者；②接受激素、抗抑郁治療者；③存在認知或溝通障礙者；④伴發乳腺炎、乳腺囊腫等不適合進行母乳喂養者；⑤新生兒出生體重>4 kg者；⑥分娩后存在母嬰分離產婦；⑦入組至分娩時間<7 d者。本研究經本院醫學倫理委員會審議并通過，納入患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各44例。對照組年齡20～40(28.65±3.78)歲；初產婦25例，經產婦19例；經陰道分娩28例，剖宮產16例；White 分類：A1類17例，A2類27例；空腹血糖(FBG)6.5～7.1(6.88±0.34)mmol/L；新生兒出生體重2.5～3.9(3.22±0.35)kg。觀察組年齡20～40(29.12±3.69)歲；初產婦26例，經產婦18例；經陰道分娩29例，剖宮產15例；White 分類：A1類18例，A2類26例；FBG 6.5～7.2(6.92±0.40)mmol/L；新生兒出生體重2.5～3.9(3.19±0.41)kg。兩組年齡、分娩史、White 分類、血糖水平等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理，包括口頭教育、發放健康手冊教育等，為特需產科的GDM產婦組織GDM相關知識講座、胰島素治療用藥指導、制訂個體化營養方案、血糖監測及妊娠期注意事項等，并督促產婦與新生兒早接觸、早吸吮，于產婦分娩完成后30 min即指導產婦家屬幫助新生兒趴臥在產婦胸前進行早接觸，時間≥30 min。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上實施認知行為干預，利用提出倡議(P)、多方協作(C)、宣傳激勵(P)、行為干預(A)4個步驟進行。①提出倡議(P)：a.文獻查閱。以GDM護理、母乳啟動延遲、糖代謝指標為關鍵詞；以萬方、知網、PubMed數據庫為文獻來源；以2013年1月1日～2018年1月31日為檢索時間；收集公開發表的文獻864篇，將文獻依據營養飲食相關、認知行為干預相關、母乳啟動延遲相關分為三大類。確定認知行為干預對GDM孕婦的自我護理能力、母乳啟動延遲、糖代謝指標的優化作用為理論基礎[4-6]。b.形成臨床總結。研究小組對本院2017年1月1日～12月31日收治的特需產科GDM產婦的臨床病例數據進行回顧性分析，共收集52份病例，獲得GDM孕婦的母乳啟動延遲發生率為42.31%(22/52)，糖代謝指標：FBG為(8.32±1.23)mmol/L、餐后2 h血糖(2 hPG)為(9.82±1.72)mmol/L。c.提出倡議。綜合文獻查閱結果及本院臨床實際情況，研究小組發起“提升特需產科病房GDM孕婦對母乳啟動延遲及糖代謝指標的疾病認知水平，增強GDM孕婦改善自身認知行為的自護能力”的倡議。②多方協作(C)：特需產科有別于普通產科病房，多數產婦有多位家屬陪同，對產婦護理尤其是哺乳期護理存在一定干擾。由此，本院構建“GDM醫護-家屬-產婦三維康復”協作體系。由醫務人員負責醫學營養治療階段個體化營養處方的制訂及糖代謝指標相關的健康咨詢；由家屬先行學習產婦哺乳期護理內容、哺乳期心理支持等護理內容；并選定已經成功哺乳且無泌乳啟動延遲發生的榜樣產婦進行同伴支持，配合醫護人員開展泌乳知識分享，講解生物滋養法，產婦取半坐臥位，讓新生兒趴在母親身上吸吮，指導母親幫助寶寶將乳頭乳暈充分含接，促進純母乳喂養率提升，起到激勵效果，每周進行1次分享。③宣傳激勵(P)：a.知識教育激勵，患者入院當日發放GDM相關思維導圖，將GDM的病因、癥狀、診治及泌乳啟動延遲相關內容進行思維導圖介紹，明確各個知識點的相關性，并在特需產科病房內張貼泌乳啟動延遲的護理內容及思維導圖，由護理人員進行健康教育，時間為20～40 min，解答產婦的疑問。b.情景模擬激勵，以醫學營養治療、母乳喂養為主進行情景模擬干預，引導產婦、家屬參與情景模擬活動，增強產婦對自身所需自護能力、與醫護人員配合能力，于入院第2、4 天進行，每次30 min。c.家庭情感激勵，由于產婦的不良情緒會導致泌乳啟動延遲，護理人員通過收集家屬對新生兒及母嬰健康的祝福言語，于每日查房結束時，以卡片、微信語音或短視頻方式展示給產婦閱讀或聆聽，提升產婦對外界關懷、關心的感知程度，指導產婦家屬多陪伴產婦，避免非必要性離床，與產婦保持良性溝通，降低產婦的負面情緒。④行為干預(A)：a.量化控糖行為干預，入組當日進行有氧呼吸操訓練，以皮椅、皮球、瑜伽墊為訓練工具，指導產婦進行產后量化運動行為，以大步走、單腿后背、擴胸鍛煉、夾皮球運動為訓練方式，嚴格控制訓練強度及運動幅度，持續10 min后休息10 min，并調整呼吸節奏，對產婦的心率及胎心數據加以監測，1次/d；并囑GDM產婦用餐結束后休息30 min，在家屬陪同下進行室內緩慢步行，步行10 min原地站立休息3 min，呼吸以胸式呼吸為主，每次運動30 min。b.醫學營養膳食行為干預，參照GDM患者飲食指導，結合患者體重、飲食、運動狀況為產婦提供營養食譜，如鯽魚豆腐湯、蝦皮燉冬瓜、芹菜口蘑湯等，每日提供1次營養餐，營養餐內容為本院自制營養食譜。c.泌乳啟動行為準備干預，產婦分娩8 h、產后24 h、產后48 h進行乳房按摩1次，每次約為20 min。指導產婦取去枕仰臥位，拉好床簾，注意對產婦哺乳期的隱私保護，按摩步驟為自上而下反復按摩，張開五指呈梳子狀，自乳房根部向乳頭按摩，注意按摩力度，按摩過程以產婦感覺輕微酸脹為宜，分娩48 h后指導家屬用吸奶器、乳房擠壓相互配合吸奶，乳汁停止流出后繼續對雙側乳房加以60 s，利用吸奶器或手排空殘乳，吸奶時間持續15 min。

1.3 觀察指標 ①泌乳啟動延遲：將產后72 h才開始泌乳啟動者視為泌乳啟動延遲[7]，計算兩組泌乳啟動時間、泌乳啟動延遲發生率，并采集產后7 d的母乳喂養率并對比。②糖代謝指標：于產婦入組時、產后3 d、產后7 d測定兩組FBG、2 hPG，均由本院專業檢驗技師在嚴格遵循試劑說明書前提下，利用葡萄糖脫氫酶法加以測定。計算兩組分娩7 d內的FBG、2 hPG達標率比較。達標標準：FBG 3.9～6.1 mmol/L，2 hPG≤7.8 mmol/L。比較兩組入組時及產后3個月時糖化血紅蛋白(HbA1c)，均由相同檢驗人員進行測定，采用免疫層析法。

2 結果

2.1 兩組泌乳啟動延遲情況比較 見表1。

表1 兩組泌乳啟動延遲情況比較

2.2 兩組不同時間HbA1c情況比較 見表2。

表2 兩組不同時間HbA1c情況比較

2.3 兩組不同時間FBG、2 hPG達標情況比較 見表3。

表3 兩組不同時間FBG、2 hPG達標情況比較[例(%)]

3 討論

3.1 特需產科應用認知行為干預對泌乳啟動延遲的改善價值 特需產科作為醫院產科病房的特色護理能力的重要場所。面對GDM產婦的泌乳啟動延遲問題，特需產科單純采用常規產科護理無法滿足臨床需求[8]。有研究證實，GDM患者的乳糖濃度更低，產后泌乳啟動延遲風險更高。因此，GDM孕婦應在常規關注的同時，強化產婦對糖代謝異常會對泌乳啟動產生不良影響，并嚴格控制患者的醫囑進食、運動干預及胰島素控制情況。本研究結果顯示，觀察組泌乳啟動時間短于對照組(P<0.01)，泌乳啟動延遲率低于對照組(P<0.01)，分娩7 d母乳喂養率高于對照組(P<0.01)。可見，認知行為干預能夠有效縮短特需產科GDM產婦的泌乳啟動時間，降低泌乳啟動延遲率，提升母乳喂養率。究其原因：本研究通過認知行為干預為患者制訂個性化飲食方案[4]，并引入同伴支持策略[9]，結合對家屬的乳房按摩方法，為GDM產婦的泌乳啟動提供幫助，與任微等[10]研究結果相似。有研究證實，泌乳啟動延遲風險與產婦的心理狀態密切相關[8]。因此，通過認知行為干預的情感支持，降低產婦泌乳啟動延遲風險，為進一步提升母乳喂養率提供幫助。

3.2 特需產科應用認知行為干預對糖代謝紊亂的改善價值 血糖控制是特需產科GDM患者母嬰預后的重要因素，GDM主要由于攝入過多葡萄糖而引發血糖控制不佳，屬于高危妊娠。有研究顯示，GDM孕產婦對健康知識缺乏認知，自我護理能力顯著下降，容易造成母嬰健康風險。臨床護理過程中，GDM患者能夠保持健康飲食、健康行為直接關系著患者產后的血糖控制情況。認知行為干預模式主張以正確的認知糾正患者的錯誤認知，繼而改善患者的錯誤行為，來達到減輕患者臨床癥狀的目的。本研究結果證實，觀察組產后3、7 d FBG達標率高于對照組(P<0.05)；觀察組產后7 d的2 hPG達標率高于對照組(P<0.05)?？梢?，認知行為干預能夠促進GDM產婦的產后血糖控制，減輕糖代謝紊亂程度；同時，基于HbA1c在觀察組產后3個月時下降更顯著，進一步證明認知行為干預對糖代謝紊亂的干預作用。夏歡等[11]研究證實，認知行為干預能夠提高子宮肌瘤手術患者自我護理能力，改善疾病治療依從性。本研究在采取的認知行為干預中引入思維導圖、情景模擬激勵等措施為改進產婦對GDM相關知識的認知程度提供健康教育支持，患者疾病控制依從性得以提升，繼而促進血糖控制。

綜上所述，認知行為干預對特需產科GDM患者的泌乳啟動延遲及糖代謝指標具有干預作用，能夠避免泌乳啟動延遲風險，促進離院時母乳喂養，促進空腹血糖更快達標及糖化血紅蛋白下調，可以作為特需產科常規護理方案的改進手段。