目的驅動下的階段性康復訓練計劃在獲得性吞咽障礙患兒中的應用

李承秀，周桂卿，劉莉莉，黃玘寧，甘庚蘭

(貴港市人民醫院 廣西貴港437100)

獲得性吞咽障礙通常是指因氣管插管或切開及神經、肌肉性疾病等因素所引起的吞咽障礙[1]。以進食嗆咳、胃食管反流等為主要特征[2]。臨床上通常采用鼻飼法進行喂養，但長期鼻飼會使患兒吞咽肌群功能發生萎縮，不利于患兒預后[3]。因此，采用有效護理手段促使患兒吞咽功能恢復顯得尤為重要。目的驅動下的階段性康復訓練計劃以恢復患兒吞咽功能為目標，通過實施階段性康復訓練方法，能有效訓練患兒吞咽功能的相關肌群，增強其吞咽反射能力[4]。2019年1月1日～2021年12月31日，我們將目的驅動下的階段性康復訓練計劃應用于50例獲得性吞咽障礙患兒中，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的100例獲得性吞咽障礙患兒為研究對象。納入標準：①符合獲得性吞咽障礙診斷標準[5]者；②年齡在1～3歲者；③家屬了解并愿參與此次研究。排除標準：①先天畸形患兒；②智力障礙患兒；③心肺功能異常患兒；④嚴重營養不良患兒；⑤不能全階段參與研究者。依照區組隨機化分組法將患兒分為對照組和研究組各50例。研究組男28例(56.00%)、女22例(44.00%)，年齡(2.79±0.43)歲；發病原因：氣管插管17例(34.00%)，氣管切開22例(44.00%)，其他11例(22.00%)。對照組男31例(62.00%)、女19例(38.00%)，年齡(2.88±0.62)歲；發病原因：氣管插管19例(38.00%)，切管切開24例(48.00%)，其他7例(14.00%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理模式。①吞咽基礎訓練：指導患兒進行發音、咀嚼等吞咽動作訓練，每天訓練2次，每次10～20 min。②進食訓練：訓練前刺激口腔，選擇密度均勻且不易出現誤咽的流質食物，使用小勺喂食，每次喂食100～200 ml，若患兒出現咳嗽，則立即停止訓練，在患兒恢復完好后再進行進食訓練。

1.2.2 研究組 在常規護理基礎上實施目的驅動下的階段性康復訓練計劃，具體內容如下。①樹立明確目標：針對獲得性吞咽障礙患兒，為縮短患兒鼻飼時間，其訓練計劃主要為促進患兒吞咽功能恢復。②階段性康復訓練計劃標準：根據患兒吞咽障礙程度，設立階段性訓練，遵循先易后難的原則，喂養密度、形態均勻的流質或半流質食物。③吞咽功能訓練中注意事項：選擇合適進食體位，避免異常動作出現；吞咽時應注意下頜向下，頭偏向吞咽功能較弱的一側；進食時應細嚼慢咽，每次吞咽后咳嗽，確保呼吸道暢通；密切觀察患兒呼吸，正常進食時食物通過咽部需要短暫的呼吸停頓，每次吞咽時間應短于10 s。④吞咽肌群訓練：加強口面部肌群運動、舌體運動和下頜骨的張合運動，誘導患兒做空咀嚼、鼓腮、吹氣、張頜、閉頜運動和伸舌運動；進行咽部冷刺激：用冰凍的棉棒輕輕刺激患兒舌、喉、咽部，提高其敏感性；空吞咽訓練：誘導患兒做空吞咽口水或小冰塊訓練；語言訓練：誘導患兒進行發音、數數等訓練，鍛煉患兒口、唇、聲帶及喉活動能力。⑤進食訓練：根據患兒吞咽障礙程度選擇食物種類，逐步完成流質、半流質、軟食、固體食物的過渡，進食前先喂少量溫開水，觀察患兒是否能進行正常吞咽，若無法正常吞咽則需進行相應檢測、治療、護理，直至患兒能正常吞咽為止；若吞咽正常則再進行喂食，使用扁平、柄長的湯匙進行喂食，由少至多，逐漸增至安全一口量為止，以患兒吞咽0.5 h內無咳嗽為宜。⑥院外訓練：院內訓練期間讓家屬學習相應吞咽訓練操作方法和知識，出院后囑家屬進行相應康復訓練計劃，患兒院外訓練期間，需要醫護人員及時進行網上指導，以避免意外情況的發生。兩組均干預2周，干預后1個月回院復查。

1.3 觀察指標 ①恢復情況：包括留置胃管時間、重新插管發生情況和住院時間。②干預前、干預2周后吞咽功能：采用標準吞咽功能評定量表(SSA)進行評估[6]，包括臨床檢查(23分)、5 ml水吞咽(11分)、60 ml水吞咽(12分)三部分，總分為18～46分，分數越高說明吞咽功能越差。③并發癥發生情況：包括吸入性肺炎、誤吸、營養不良。④干預后1個月吞咽結局：采用吞咽障礙結局和嚴重度量表(DOSS)進行評估[7]，采用1～7級評分方式，分數越高說明患兒吞咽結局越好。

2 結果

2.1 兩組恢復情況比較 見表1。

表1 兩組恢復情況比較

2.2 兩組干預前后SSA評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SSA評分比較(分，

2.3 兩組并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較

2.4 兩組干預后1個月DOSS評分比較 干預后1個月，研究組DOSS評分為(5.68±0.34)分，對照組評分為(5.19±0.57)分。兩組比較差異有統計學意義(t=5.220，P<0.001)。

3 討論

獲得性吞咽障礙患兒因其口腔、咽喉、食管等部分器官功能受損，無法正常完成吞咽動作，經口攝食受阻，不能將食物安全送至胃內[8]。故針對獲得性吞咽障礙患兒，常以鼻飼法進行喂養，以滿足其日常相應營養和水分需求。但長期鼻飼不僅會增加相應并發癥的發生，還不利于患兒吞咽功能恢復[9]。因此，縮短留置胃管時間對患兒具有重要意義。本研究結果顯示，研究組留置胃管時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)。其原因可能是在目的驅動下的階段性康復訓練計劃中，根據患兒吞咽障礙程度，設立階段性康復訓練，增加患兒舌部運動量和吞咽動作，使患兒口腔、咽喉部位肌群得到有效鍛煉，從而促使患兒吞咽功能恢復；通過相應食物喂養，有效增加患兒進食量，促進患兒食欲恢復，從而有效縮短鼻飼喂養時間和住院時間[10]。

吞咽功能康復訓練可刺激患兒口腔、喉部肌肉和腦干吞咽中樞神經，提高其吞咽肌群協調性和靈活性，從而增強其吞咽能力[11]。本研究結果顯示，研究組干預2周后SSA評分優于對照組(P<0.05)。其原因可能是在階段性康復訓練計劃中，通過口面部肌群運動，使患兒口腔肌群得到有效鍛煉，增強患兒咬合能力和舌活動能力；而咽部冷刺激可刺激患兒軟腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易發生；語言訓練則能提高患兒口唇、聲帶及喉頭的運動能力，加快患兒口腔、咽喉等器官功能恢復，還能在一定程度上避免肌肉神經痙攣，從而有效改善患兒吞咽功能[12]。

臨床研究指出，獲得性吞咽障礙易導致患兒發生誤吸，導致吸入性肺炎或窒息等情況的發生，提高重復插管率和再手術率，對患兒預后不利。本研究結果顯示，研究組重新插管發生率和并發癥發生率均低于對照組(P<0.05)。其原因可能是在階段性康復訓練計劃中，患兒進行不同的攝食訓練，能有效避免誤吸和吸入性肺炎的發生；而吞咽肌群訓練和進食訓練能提高患兒吞咽功能，促進患兒進食，改善患兒營養狀態，能避免營養不良的發生，從而有效降低其并發癥發生率[13]。本研究還發現，干預后1個月，研究組DOSS評分高于對照組(P<0.01)，說明目的驅動下的階段性康復訓練計劃能有效改善患兒預后。其原因可能是階段性康復訓練計劃能增強患兒吞咽反射能力，盡早實現患兒經口攝食，避免因長期鼻飼而造成的患兒吞咽肌群功能萎縮，減少患兒日常生活中吞咽障礙的發生，有效改善患兒吞咽結局[14]。

綜上所述，目的驅動下的階段性康復訓練計劃能有效改善獲得性吞咽障礙患兒吞咽功能，加快患兒恢復，降低并發癥發生率，改善患兒吞咽結局，對患兒預后有利。