基于CBCT對成年人磨牙后管與下頜骨關(guān)系的研究

薛凱洋，胡光，韓浩，吳來迪，杜田豐

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔種植修復(fù)科，河南 鄭州 450000)

下頜神經(jīng)管是貫通在下頜骨中的神經(jīng)管。在下頜骨的升支部，下頜管向前和向下延伸，平行于下頜骨體部。在經(jīng)過下頜骨中牙槽窩對應(yīng)的下方骨質(zhì)時，會發(fā)出神經(jīng)管通向牙槽窩，神經(jīng)和血管包含在神經(jīng)管內(nèi)，最后通向頦孔，其中包含了頦神經(jīng)和血管[1]。過去，下頜管被認(rèn)為是單一通道。下頜管在影像學(xué)上表現(xiàn)為兩條不透射線之間的條狀低密度影，存在解剖變異時，將在冠狀面和矢狀面看到分叉位置。通過曲面斷層X射線檢測到下頜管是否有分支時，由于偽影或氣道間隙等因素而無法完全顯示下頜管，從而出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。MRI在口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用因其物理效應(yīng)、成本及可用性而受到限制[2]。近年來，錐形束計算機(jī)斷層掃描(cone beam computed tomography，CBCT)得到了廣泛的應(yīng)用，CBCT所形成的影像具有較高的分辨率，且無重疊現(xiàn)象，是對口腔頜面部無扭曲的三維構(gòu)建圖像。諸多研究發(fā)現(xiàn)下頜管內(nèi)有分支[3-4]。在下頜神經(jīng)管的解剖變異中，常見雙叉型下頜管，其中大多數(shù)是單側(cè)的，少數(shù)是雙側(cè)的，雙叉型下頜管可獨立起源于下頜孔水平或從下頜管主干分叉，可能包含血管和神經(jīng)[5]。根據(jù)Naitoh等[6]分類，下頜神經(jīng)管的分支在下頜骨升支部即第三磨牙的遠(yuǎn)中分出，定義為磨牙后管。磨牙后管中有神經(jīng)血管束。在第三磨牙拔除、種植體植入或矢狀劈開截骨術(shù)中，若損傷此分支，可能導(dǎo)致感覺異常、過度出血或創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤。磨牙后管的存在也可能導(dǎo)致下頜麻醉不足等[7]。術(shù)前了解下頜管分支的位置對于預(yù)防術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥非常重要。本文通過CBCT影像學(xué)分析，觀測下頜神經(jīng)管分支及分型的發(fā)生率，及其與性別、左右側(cè)的關(guān)系，并測量磨牙后管的直徑，及該分支到頰骨板的水平距離、舌骨板的水平距離、牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x，從而為臨床手術(shù)提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧分析2020年8月至2021年 8月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔種植修復(fù)科400例中國漢族人群的CBCT掃描數(shù)據(jù)，男173例，女227例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無外傷、囊腫、腫瘤等頜骨病變；無重度牙周炎等頜骨炎癥性疾病；頜骨基本對稱，無外科手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：頜骨有外傷、囊腫、腫瘤者；頜骨炎癥性疾病至骨質(zhì)病變者；CBCT圖像模糊、有偽影等患者。

1.2 方法

1.2.1CBCT圖像采集 使用KaVo公司設(shè)計的KaVo 3D eXam錐形束計算機(jī)斷層掃描機(jī)獲取圖像。拍攝時，患者后背靠在座椅上，挺直腰背，后牙咬緊，維持牙尖交錯位，下巴放置于下巴托上，維持穩(wěn)定，面中線與地平面垂直。

1.2.2測量內(nèi)容 參考Naitoh等[6]的分類方法，從矢狀位和冠狀位圖像中，觀測下頜神經(jīng)管分支的發(fā)生，如圖1所示。測量磨牙后管主干的直徑、分支的直徑。測量從磨牙后管到頰骨板的水平距離、到舌骨板的水平距離以及到牙槽骨嵴的垂直距離，如圖2所示。需進(jìn)行2次測量，且間隔時間不少于2周。

A為Ⅰ型，磨牙后管；B為Ⅱ型，牙管；C為Ⅲ型，前行管；D為Ⅳ型，頰/舌側(cè)管。

A為磨牙后管主干直徑及分支直徑；B為磨牙后管到下頜骨各部分的距離。

2 結(jié)果

2.1 雙叉下頜管的發(fā)生率在400例患者(800側(cè))中，觀測到166例患者(41.50%)具有雙叉下頜管，并且在800側(cè)的下頜骨的254側(cè)(31.75%)發(fā)現(xiàn)下頜管分支。見表1。其中男75例(18.75%)，女91例(22.75%)，雙叉下頜管在性別分布中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。左側(cè)118側(cè)(14.75%)，右側(cè)136側(cè)(17.00%)，分支神經(jīng)管在左右兩側(cè)的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 雙叉下頜管各分支類型的構(gòu)成比

表2 不同性別、側(cè)別雙叉下頜管的發(fā)生率

2.2 各個分型的發(fā)生率在400例患者中，磨牙后管型103側(cè)(12.88%)，牙管型48側(cè)(6.00%)，前行管型81側(cè)(10.13%)和22側(cè)(2.75%)頰舌管型。其中磨牙后管所占比例最高，頰舌管所占比例最低。

2.3 磨牙后管直徑及其至下頜骨各部分的距離下頜骨分支有磨牙后管的患者主干直徑為(3.99±0.80)mm，分支直徑為1.50(1.25～1.60)mm。磨牙后管分支到頰骨板的水平距離為(6.23±1.55)mm，到舌骨板的水平距離為3.38(2.50～4.38)mm，到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x為(13.50±4.29)mm。

3 討論

下頜管被認(rèn)為是一個神經(jīng)管道，大致由主干以及與之平行的多個較小的分支組成[8]。分支的分叉位置不同[2,6]，是發(fā)生于下頜角或下頜骨體部的解剖學(xué)變異。可將下頜管分支分為磨牙后管、牙管、前行管和頰舌側(cè)管。Chvez-Lomeli等[9]研究表明，在胚胎發(fā)育早期，下頜管存在3條管道，在發(fā)育過程中，會融合成1條管道，若在此過程中，融合不完全，就會導(dǎo)致下頜管分支變異，從而產(chǎn)生雙叉型下頜管或三叉型下頜管。在使用曲面斷層技術(shù)觀測雙叉下頜管時，雙叉下頜管的存在與否是有爭議的，由于對側(cè)頜骨、軟腭和氣管等解剖結(jié)構(gòu)的影響，會產(chǎn)生暗影，對識別雙叉下頜管造成不利影響[3]。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，CBCT其空間分辨率高，可以在更細(xì)小的維度上觀察頜骨結(jié)構(gòu)上的改變，可以檢測到直徑較窄和任何方向的下頜管分支，可以提供多平面圖像，而不存在偽影[8,10-11]。

雙叉下頜管的發(fā)生率在不同區(qū)域有很大差異。雙叉下頜管的發(fā)生率在土耳其為46.5%[3]，在韓國為10.2%[12]，在四川地區(qū)為13.8%[13]，在山西地區(qū)為40.75%[14]，在馬來西亞地區(qū)為5.9%[8]。 河南地區(qū)雙叉型下頜管發(fā)生率為40.75%，中國南方和北方的雙叉型下頜管發(fā)生率不同[15]，這可能與地區(qū)差異、遺傳和飲食習(xí)慣相關(guān)，需要進(jìn)一步的研究。

從下頜管分類的組成比例來看，本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生率最高的下頜管分支是磨牙后管，為40.55%，前行管的發(fā)生率為31.89%，牙管為18.90%，頰舌側(cè)管為8.66%。在中國四川地區(qū)[13]下頜神經(jīng)管中也是磨牙后管的發(fā)生率最高，山西[14]和中國北方[15]也是如此。在這項研究中，發(fā)生雙叉下頜管者男65例(37.57%)，女84例(37.00%)，左側(cè)118例(29.50%)，右側(cè)137例(34.25%)，與多項研究結(jié)果[3,15-16]一致。

下頜管在磨牙的后三角區(qū)中分叉，形成磨牙后管[17]。就神經(jīng)血管內(nèi)容方面，磨牙后管由神經(jīng)、動靜脈及結(jié)締組織組成[18]。在這項研究中，河南成人下頜管分支的分型里磨牙后管的發(fā)生率最高，Ossenberg[19]發(fā)現(xiàn)磨牙后管在青少年下頜骨的發(fā)生率較高，可能與青少年身體發(fā)育和智齒的快速萌出有關(guān)，也可能與基因和不同人群相關(guān)。Chávez-Lomeli等[9]認(rèn)為，在胚胎發(fā)育早期，下頜管內(nèi)有3條通道，在胚胎發(fā)育的后期以及產(chǎn)前骨骼重建的過程中逐漸融合為1條通道。如果在發(fā)育過程中融合不完全，下頜神經(jīng)管在解剖學(xué)上發(fā)生變異，形成下頜管分支。此外，Castro等[20]研究表明，牙齒相關(guān)的炎癥病變，如根管炎癥和合并的根管與牙周聯(lián)合病變，是下頜管分支的主要危險因素。炎癥可影響血管生成、神經(jīng)生成和骨重建。下頜管分支可能是原下頜管的擴(kuò)張或重建，以及出生后神經(jīng)和血管的重建。這與Chávez-Lomeli等[9]的當(dāng)前理論相矛盾，即產(chǎn)前畸形是下頜管變異的原因。

本研究中下頜骨分支有磨牙后管的患者主干直徑為(3.99±0.80)mm，分支直徑為1.50(1.25～1.60)mm。磨牙后管分支到頰骨板的水平距離為(6.23±1.55)mm，到舌骨板的水平距離為3.38(2.50～4.38)mm，到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x為(13.50±4.29)mm。因此，當(dāng)口腔科醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)時，如種植手術(shù)、阻生牙拔除術(shù)、雙側(cè)矢狀骨切開術(shù)、根管治療、活檢等手術(shù)時，必須考慮到這一解剖標(biāo)志。下牙槽神經(jīng)在口腔頜面外科手術(shù)中易被損傷[2]。如果未注意到患者的磨牙后管，術(shù)中解剖損傷會導(dǎo)致感覺異常，局部麻醉不足甚至出血。因此，了解磨牙后管的發(fā)生率和位置非常重要[21]。下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉(inferior alveolar nerve block anesthesia，IANB)是下頜磨牙根管治療中應(yīng)用最廣泛的麻醉技術(shù)，但其成功率(19%～56%)還不夠，疼痛神經(jīng)纖維將磨牙后管作為1個逃逸通道，最終從磨牙及牙周膜逃脫[19]，尤其是在急性不可逆性牙髓炎的患者中，磨牙后管在炎癥和感染中起主導(dǎo)作用，這可能在麻醉失敗、頰神經(jīng)支配區(qū)感覺喪失和手術(shù)過程中的局部出血中起作用，因此對磨牙后管這一解剖變異的精確定位是非常重要的，當(dāng)疼痛嚴(yán)重時，臨床醫(yī)生需要輔助麻醉，輔助麻醉的位點常常位于磨牙后管分叉的稍高位置處[11]，在急性不可逆性牙髓炎根管治療中，IANB注射后磨牙后管浸潤注射可顯著減輕患者的疼痛，提高麻醉成功率[7,22]。在拔除下頜第三磨牙期間，如果磨牙后管受損，可能會發(fā)生并發(fā)癥，包括意外出血、感覺異常和創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤[10]。在種植手術(shù)中，下頜管分支的存在和形態(tài)非常重要，尤其是在下頜磨牙區(qū)，磨牙后管的發(fā)生率較高，術(shù)前需要CBCT觀察是否有分支[11-12]，CBCT清晰地顯示出磨牙后管，從而更好地理解這些變化。下頜骨骨折后，下頜骨骨折應(yīng)小心處理，以確保精確對齊，以避免骨折復(fù)位時的撞擊，造成下頜管分支的二次損傷。為了避免此類并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)從CBCT上觀察是否存在磨牙后管，在手術(shù)過程中應(yīng)仔細(xì)分離手術(shù)區(qū)中的軟組織，保留來自磨牙后管的神經(jīng)束或軟組織束，矢狀截骨時應(yīng)保持謹(jǐn)慎以及磨牙后區(qū)的骨質(zhì)收集[17]。另外在成釉細(xì)胞瘤、口腔癌等術(shù)后患者的病例中，佩戴下頜骨假體的患者若同時存在磨牙后管，由于假體對神經(jīng)的壓迫，可能會導(dǎo)致疼痛和不適[11]。

綜上所述，成年人下頜神經(jīng)管分支中磨牙后管發(fā)生率較高，口腔醫(yī)生在進(jìn)行種植手術(shù)、阻生牙拔除、雙側(cè)矢狀截骨、根管治療、活檢等手術(shù)時，提前通過CBCT檢查觀察并準(zhǔn)確定位下頜管分支的行程，估計手術(shù)范圍以及手術(shù)的可行性，降低不必要的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。