多模式融合教學在血栓和止血臨床見習帶教中的應用探索

王曉琳 王培昌 李 蕾 孫健武 馬 靜 朱文梅

出血性和血栓性疾病是一類臨床常見病和多發病，可累及全身多個器官，重者可危及生命[1,2]。血栓和止血相關實驗室檢測項目包括與凝血相關的凝血酶原時間(prothrombin time, PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶時間(thrombin time, TT)、纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)，與抗凝相關的抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ, AT Ⅲ)、蛋白S(protein S, PS)、蛋白C(protein C, PC)，與纖溶相關的D二聚體(D-dimer)、纖維蛋白降解產物(fibrin degradation product, FDP)，以及部分凝血因子活性及反映凝血全過程的血栓彈力圖等，涉及內容較多，其病理機制、臨床應用、檢測原理及干擾因素復雜抽象，且與臨床多科室關聯密切[3]。這就要求帶教老師在有限的見習時間內不僅要講授基礎知識，更需要提升學生的臨床思維及溝通、解決臨床實際問題的能力，而傳統的教學模式是以教師為中心，即由教師決定授課內容、傳遞醫學知識，而學生則屬于被動接受，見習與實習效果通常不佳[4]。

因此，越來越多的醫學院校采用多模式融合的教學方法。本研究采用翻轉課堂(flipped classroom，FC)、基于案例教學法(case-based learning，CBL)和基于問題教學法(problem-based learning，PBL)3種教學方法相融合的方式對醫學檢驗技術專業的學生授課，通過教學效果評估初步探討其在血栓和止血臨床見習帶教中的意義。

一、教學對象與實驗分組

首都醫科大學2018級醫學檢驗技術專業四年制本科學生60人，均已完成理論知識的學習，進入見習階段，用隨機數字表法將其分為實驗組(即實驗教學方法組)和對照組(即傳統教學方法組)，每組各30人。實驗組中，男性13人，女性17人；年齡20～22歲，平均年齡為20.96±0.56歲；對照組中，男性12人，女性18人；年齡20～22歲，平均年齡為21.00±0.53歲。見習2周前統一安排進行理論知識測評(閉卷，包含30道單選題、10道判斷題和2道簡答題，共100分)，實驗組和對照組評分分別為76.30±8.27分、76.77±7.10分。兩組學生性別、年齡、見習前理論知識評分等一般資料比較，差異均無統計學意義(P均>0.05，表1)。

表1 實驗組和對照組一般資料比較

二、教學內容和教學方法

1.見習帶教教師要求：①本科及以上學歷，或者中級及以上職稱；②理論知識扎實、技能操作規范且熟練、臨床經驗豐富；③具有較高的專業素質、職業道德和強烈的職業責任感。

2.見習帶教內容：PT、APTT、TT、FIB、AT Ⅲ、PS、PC、D-dimer、FDP、部分凝血因子活性及血栓彈力圖的檢測系統、檢測原理、實驗操作、報告分析等。

3.見習教學授課方法：對照組：使用傳統教學方法，即帶教教師講授、學生聆聽為主的教學方式。帶教教師按照教學大綱備課及講解知識點，帶教過程中學生可隨時提出問題，教師進行講解。實驗組：(1)帶教教師準備：基于FC教學法，按照教學大綱準備的教學課件，技能操作步驟，儀器、設備工作原理及操作步驟，臨床與出、凝血相關常見病和多發病的病例及檢驗報告單，參考文獻等相關內容在見習前1周發送給學生。基于PBL教學法，將學生按每6人1組、男女比例適當、隨機分為5組，每個小組內自行討論推薦出1位組長。(2)基于FC+PBL融合式教學法，安排見習學生準備：見習前需按照各自學習進度將帶教教師發送的資料學習完畢，各小組再自行協商安排時間進行組內學習和討論，最后由各組長匯總本組的問題后于見習前統一發給帶教老師。(3)基于FC+PBL+CBL融合式教學法，見習過程：整個見習過程按照理論知識回顧-技能、儀器設備原理簡介及實際操作-病例和相關的檢驗項目及臨床意義討論-醫患及醫護人員之間如何建立有效溝通-參考文獻拓展學習這5個步驟逐一有序進行，并且帶教教師將收到的問題進行匯總和分類后穿插在每個步驟中與學生共同進行學習和討論。

4.教法改革效果評價方法：(1)考核測評：見習結束后，安排統一進行理論考試(閉卷，包含30道單選題、10道判斷題和2道簡答題，共100分)、技能和儀器操作(共20分)、報告單解讀和臨床意義分析(共3份，共30分)。(2)學生相關能力自評估：見習結束后，統一安排兩組學生根據自身情況對包括理論知識掌握程度、自學能力、團隊合作能力、實操能力、臨床思維及溝通能力共5個部分進行打分，范圍為1～10分：1～4分為差，5～6分為中，7～8分為良，9～10分為優。(3)教學滿意度評分：見習結束后，以不記名的形式向學生發放調查問卷，學生根據個人感受打分，范圍為1～10分：1～4分為不滿意，5～6分為尚可，7～8分為基本滿意，9～10分為滿意。

三、教學改革效果

1.考核測評成績比較：實驗組與對照組見習后理論考核成績與見習前比較均有明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)；見習后實驗組理論考核成績、技能和儀器操作考核成績、報告單解讀和臨床意義分析成績均高于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05，表2)。

表2 實驗組和對照組考核測評成績比較 (分，

2.學生相關能力自評估比較：實驗組理論知識掌握程度、自學能力、團隊合作能力、實操能力、臨床思維及溝通能力的自評分均高于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05，表3)。

3.教學滿意度評分比較：實驗組對見習帶教的認可和滿意程度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 實驗組和對照組相關能力自評估與教學滿意度比較 (分，

四、討 論

血栓與止血相關疾病包括血栓形成性疾病(如動靜脈血栓、肺栓塞及彌散性血管內凝血等)、血管性疾病(如心腦血管疾病及周圍血管病)、出血性疾病(又可分為遺傳性和獲得性兩大類)，血栓與止血相關疾病的實驗診斷是一門涉及臨床、檢驗、醫工等內容十分廣泛的交叉性學科[3,5]。這種復雜性使傳統見習帶教這種以講解基礎知識、標本類型及檢驗項目為重點的教學方法是遠遠不夠的，它對帶教老師提出了更高的要求，即如何使醫學生在見習中形成初步臨床思維，能夠將所學知識與臨床實踐相結合，解決實際臨床問題[6]。

FC是指重新調整課堂上的授課重點以及課堂內外的時間分配比例，將學習的主動權從教師交還給學生[7]。在這種教學模式下，教師不再占用大量課堂時間來講授基礎知識，這些知識需要學生在課前通過學習課本、課件、查閱相關視頻和文獻資料自主學習完成。PBL是一種以學生為中心的教學方法，提倡將學生分為若干小組(組內成員不超過8人)，通過小組內的自學、研究、討論與合作來解決問題，從而培養學生發現問題與解決問題的能力、團隊合作能力與綜合思維能力[8]。CBL是一種以臨床常見病和多發病為基礎的、以真實病例及典型案例分析為基礎的教育方法，其特點是盡可能真實地恢復臨床場景，在學生掌握了一定的醫學知識的基礎上，在帶教教師的引導下學習如何將理論知識與實踐相結合，即運用所學理論知識分析臨床實際病例[9]。本研究采用FC與CBL和PBL 3種方法相融合的教學模式對醫學檢驗技術專業四年制的學生見習授課，結果提示，實驗組和對照組的理論成績與見習前比較均有明顯提高(P<0.05)，而其中實驗組的理論成績比對照組提高更為明顯(P<0.05)；見習后，實驗組的實際操作能力、報告單解讀及臨床意義分析能力均高于對照組(P<0.05)，由此可見，相較于傳統的見習帶教模式，上述3種方法相融合的見習教學模式更有助于醫學檢驗技術專業見習生系統地提升血栓與止血相關檢驗項目的理論知識、實操技能及臨床應用能力，具有一定的推廣借鑒價值。

隨著互聯網的出現、個人電腦和移動電子設備的普及，以及相應軟件的大量開發和應用，使FC在高等醫學教育領域得到了廣泛推廣和應用，其可使醫學生在課下有限的時間內從更多的渠道(如教學課件、視頻、文獻資料等)獲取更多的知識，提高學生自主學習的能力，充分調動學生學習的積極性[7,10]。PBL建立了小組學習模式，課堂使用講授法及協作法，使學生以及師生之間的交流更加深入，在提高學生獨立思維及團隊協作能力的同時實現了較為個性化的教學目標[8]。而CBL則旨在建立真實的醫療場景，提供環境使學生將已掌握的醫學知識與實踐相結合，培育學生建立臨床思維[9]。本研究通過對學生相關能力自評估及教學滿意度調查問卷的分析顯示，實驗組學生理論知識掌握程度、自學能力、團隊合作能力、實操能力、臨床思維及溝通能力與見習帶教滿意度評分均高于對照組(P<0.05)。由此可見，上述3種教學模式各有優點，而將3種教學模式相融合，可以使學生在案例分析中加強對專業知識的掌握、提高學習主動性和學習效率；在團隊討論中提高協作、表達和溝通能力；實驗操作和儀器操作中增強動手能力；在提出和解決問題中鍛煉分析能力、查閱文獻能力，從而拓展知識、開闊眼界，提高學生的參與度，使學習和見習變得更加靈活、主動[11～13]。

目前，傳統的課堂講授式教學模式仍然是醫學生學習和臨床教學中最為常見的教學模式之一，這種授課模式對于傳遞醫學概念及基礎知識的掌握有效且必要[12]。但隨著醫學生年級的升高、知識的不斷積累和醫學技術的發展進步，傳統教學模型對于醫學檢驗技術專業醫學生的實際操作、病例分析、醫患溝通等能力提升的局限性日益突出，對新的教學模式的不斷探索和實踐則日顯迫切[14,15]。本研究使用的FC+PBL+CBL融合式教學法雖然存在一定的局限性，但其作為一種有潛力的教學模式，在提升學生學習能力、團隊合作能力、臨床實踐等方面具有一定的優勢，值得進一步探索和實踐。