基于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型在急性膽囊炎術(shù)中護(hù)理中的應(yīng)用

林 延，金 花，王鈺芳

(蘇州工業(yè)園區(qū)星海醫(yī)院 江蘇蘇州215000)

急性膽囊炎是一種由膽囊管阻塞、細(xì)菌侵襲等因素引發(fā)的膽囊炎癥，是臨床常見病，以持續(xù)性右上腹疼痛、惡心、嘔吐等為典型表現(xiàn)。隨病情發(fā)展致使膽管并發(fā)炎癥或肝門淋巴結(jié)腫大，還可引發(fā)黃疸，若救治不及時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)膽囊積水、膽瘺，甚至發(fā)生膽囊穿孔，嚴(yán)重威脅生命安全。臨床通常采用外科手術(shù)治療急性膽囊炎，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，常作為手術(shù)治療的首選術(shù)式，但急性膽囊炎病情復(fù)雜，加之解剖變異、個(gè)體差異等問題，導(dǎo)致部分患者難以通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)完成治療。臨床考慮患者生命安全與治療效果，而選擇中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，增加了創(chuàng)傷，對(duì)預(yù)后也有不同程度的影響[1]。為確保腹腔鏡膽囊切除術(shù)順利完成，避免中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)中護(hù)理干預(yù)非常重要。李洋等[2]針對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的危險(xiǎn)因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，明確了導(dǎo)致手術(shù)中轉(zhuǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究通過有效術(shù)中護(hù)理降低急性膽囊炎患者手術(shù)中轉(zhuǎn)率，并基于該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型開展術(shù)中護(hù)理，分析其應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年12月31日我院收治的177例急性膽囊炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)室檢查、B超檢查及X線檢查結(jié)果符合急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)；發(fā)病時(shí)間≤48 h；年齡18～75歲；知曉研究?jī)?nèi)容，自愿參與本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膽囊積膿、壞疽、穿孔等并發(fā)癥；合并腹腔感染；合并惡性腫瘤疾病；其他器官和凝血功能障礙；合并嚴(yán)重心腦血管疾病。將2019年1月1日～12月31日87例患者納入對(duì)照組，男15例、女72例，年齡22～65(41.86±2.96)歲；疾病類型：細(xì)菌性炎癥70例，機(jī)械性炎癥12例，化學(xué)性炎癥5例。將2020年1月1日～12月31日90例患者納入觀察組，男16例、女74例，年齡21～68(41.98±2.99)歲；疾病類型：細(xì)菌性炎癥71例，機(jī)械性炎癥13例，化學(xué)性炎癥6例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，包括體溫管理、體征監(jiān)測(cè)、體位管理等。

1.2.2 觀察組 基于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型開展術(shù)中護(hù)理干預(yù)。分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的危險(xiǎn)因素，包括出血、糖尿病、膽管損傷等，針對(duì)危險(xiǎn)因素實(shí)施護(hù)理。①出血。臨床對(duì)策：處理膽囊動(dòng)脈時(shí)，不可過分靠近膽囊，確保膽囊動(dòng)脈處于游離狀態(tài)即可，牽拉膽囊時(shí)不可過分用力，確保膽囊動(dòng)脈處于松弛狀態(tài)，避免因動(dòng)脈撕脫或血管夾閉合不嚴(yán)而引發(fā)出血[3]；如果三角區(qū)內(nèi)有出血現(xiàn)象，需采用小分離鉗將血管或出血點(diǎn)夾住，吸出血液后行電凝止血或使用肽夾止血。護(hù)理配合：術(shù)者操作時(shí)保持手術(shù)室安靜，以免影響術(shù)者注意力；如果發(fā)生術(shù)中出血，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓、血?dú)庵笜?biāo)及體征變化；如果患者術(shù)中血壓較高，可適當(dāng)降低輸液速度或減少輸液量，如果血壓依然無降低趨勢(shì)，可根據(jù)實(shí)際情況給予降壓藥物；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者水、電解質(zhì)平衡，如果出現(xiàn)異常及時(shí)采取干預(yù)措施；評(píng)估患者凝血功能狀況，針對(duì)凝血功能異常患者，注射適量肝素[4]。②糖尿病。臨床對(duì)策：糖尿病可能會(huì)加重患者炎性反應(yīng)，導(dǎo)致腹腔局部粘連嚴(yán)重；分離粘連時(shí)不可對(duì)膽總管和肝總管處進(jìn)行盲目分離，膽囊與粘連組織關(guān)系無法查明時(shí)，寧可將膽囊壁切開，也不要隨意損傷其他組織，以免發(fā)生醫(yī)源性損傷。護(hù)理配合：術(shù)中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血糖狀況，維持血糖在6.1～10.0 mmol/L，一旦超出該范圍，需為患者注射適量胰島素，避免血糖水平升高而增加手術(shù)難度[5]；觀察患者表情，可通過撫摸、語言鼓勵(lì)等方式安撫不良情緒。③膽管損傷。臨床對(duì)策：術(shù)者選用電鉤或超聲刀行膽囊三角分離時(shí)，盡可能遠(yuǎn)離膽總管，行膽囊床分離處理時(shí)應(yīng)盡可能貼近膽囊壁；分離膽囊時(shí)選用逆行或順逆結(jié)合的方式執(zhí)行操作，先易后難、從前向后，對(duì)膽囊管行雙重結(jié)扎處理后再上提膽囊；術(shù)者需對(duì)膽管變異和膽管缺失予以重視，充分暴露膽囊管、膽囊動(dòng)脈及膽總管，上鈦夾時(shí)要求精準(zhǔn)，避免因誤夾膽總管或膽總管與膽囊管匯合處而造成損傷；膽囊創(chuàng)面未發(fā)生出血時(shí)不使用電凝，以避免對(duì)淺表右肝管和毛細(xì)膽管造成損傷[6]。護(hù)理配合：術(shù)中根據(jù)術(shù)者要求，準(zhǔn)確調(diào)節(jié)腹腔鏡相關(guān)參數(shù)，保證腹腔鏡下視野明亮、清晰，避免術(shù)者因視野問題造成腹腔內(nèi)組織損傷；手術(shù)結(jié)束前，提醒取出腹腔內(nèi)器械，并仔細(xì)清點(diǎn)器械、敷料等手術(shù)物品數(shù)目，避免機(jī)械性損傷。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。②比較兩組術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率，轉(zhuǎn)開腹原因包括膽管損傷、出血、炎癥水腫、膽管變異。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具體包括切口感染、疼痛加重、血腫等。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

2.2 兩組術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率比較 見表2。

表2 兩組術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率比較(例)

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

出血是導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的常見危險(xiǎn)因素之一[7]。通常出血多由術(shù)者對(duì)膽囊三角炎癥粘連進(jìn)行分離處理時(shí)誤傷膽囊動(dòng)脈而引起。此外，膽囊動(dòng)脈肽夾脫落、僅實(shí)施電凝止血也會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)中出血，止血效果不佳時(shí)需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。止血效果不佳有可能與患者術(shù)中血壓水平過高、水和電解質(zhì)平衡紊亂、凝血功能異常等因素有關(guān)，因此術(shù)中護(hù)理應(yīng)對(duì)患者血壓、水和電解質(zhì)平衡及凝血功能加以重視，必要時(shí)給予相應(yīng)干預(yù)，以提高止血效果從而降低患者手術(shù)中轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

有研究發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病患者相比，合并糖尿病患者炎癥更嚴(yán)重，且急性膽囊炎發(fā)展為壞疽性膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)也更易引發(fā)膽囊穿孔，術(shù)中血糖水平過高可能導(dǎo)致患者腹腔內(nèi)組織粘連加重，從而增加腹腔鏡手術(shù)難度，增加中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。本研究針對(duì)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)，維持患者血糖正常水平，除降糖干預(yù)外，情緒安撫也十分重要，因?yàn)榛颊咝g(shù)中可能出現(xiàn)生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致血糖水平異常升高，所以術(shù)中應(yīng)采用有效措施，避免患者因情緒變化引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，以免患者術(shù)中發(fā)生血糖異常變化，從而降低手術(shù)中轉(zhuǎn)發(fā)生率[10]。

隨著病情加重，急性胰腺炎患者膽管、血管常發(fā)生解剖變異現(xiàn)象，如膽囊管匯入膽管位置、副肝管匯入膽管位置、膽囊窩或左三角韌帶內(nèi)迷走膽管進(jìn)入膽囊位置等。術(shù)者手術(shù)操作熟練度較低、膽管解剖變異掌握度低、不熟悉血管解剖變異等問題，均可導(dǎo)致術(shù)者在手術(shù)過程中誤傷膽管，此外，受膽管解剖變異影響，患者腹腔內(nèi)組織交錯(cuò)更雜亂，視野不佳，因而術(shù)者極易在術(shù)中誤傷膽管，增加了手術(shù)中轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)。因此在手術(shù)期間護(hù)士需要嚴(yán)格按照術(shù)者需求，調(diào)整腹腔鏡相關(guān)參數(shù)，以保證術(shù)者擁有最佳手術(shù)視野，降低膽管損傷發(fā)生率，手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)清點(diǎn)器械數(shù)量[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.01)，術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。

綜上所述，針對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)危險(xiǎn)因素開展術(shù)中護(hù)理，能有效降低手術(shù)中轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)中轉(zhuǎn)率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)速度，改善預(yù)后，值得臨床推廣。