食管癌放療患者營養支持路徑的構建

王筱菊，夏彩霞，方 麗

(東臺市人民醫院 江蘇東臺224200)

食管癌放射治療受食管周圍重要器官和組織限制，使用范圍比手術廣泛，但患者治療前多存在癌腫、進食不足等情況，機體因蛋白質分解亢進出現代謝、負氮平衡、免疫功能紊亂[1]。受治療方案、心理負擔等因素影響，放療過程中患者營養不良情況進一步加劇，規范的營養支持方案是機體恢復的重要條件[2]。臨床護理路徑是患者在院內接受的程序化護理模式，即護理人員以患者為中心，為已明確疾病、治療方案的患者制訂的一系列醫療護理工作計劃，貫穿患者入院至出院全過程[3]。臨床護理路徑可通過指導護理人員有針對性、預見性的工作，提高其工作效率及患者滿意度[4]。既往食管癌放療護理中缺乏規范、科學、統一的營養支持模式，患者治療過程中營養水平、治療效果參差不齊[5]。基于此，本研究納入相關文獻及專家，通過兩輪咨詢構建食管癌放療患者營養支持路徑，旨在為臨床工作和服務提供有效參考依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻篩選 應用中國知網、萬方數據庫、PubMed、中國生物醫學數據庫、美國指南網、Google學術等平臺進行文獻檢索，采用自由檢索結合主題詞檢索方式。將“食管癌”“營養支持”“護理/護理模式”“放療”作為中文關鍵詞，“Esophageal cancer”“Nutrition support”“Nursing/nursing model”“Radiotherapy”作為英文檢索詞進行文獻的初步篩選，檢索時間為2018年1月1日～2020年12月31日。

1.2 專家咨詢

1.2.1 專家納入 納入標準：①從事食管癌放療臨床診治、護理工作15年以上；②中級以上職稱且具有豐富的科室管理工作經驗；③具備較高的科研水平及背景；④知曉本研究過程且時間充裕可全程參與問卷咨詢。本研究共納入15名專家，男5名、女15名，年齡39～50(45.71±4.13)歲，工作時間16～27(45.71±4.13)年。

1.2.2 制作問卷 結合文獻及臨床經驗制訂食管癌放療患者營養支持路徑(第一稿)，并以此為模版對納入專家進行兩輪咨詢。問卷包括：①研究背景、問卷內容、調查目的等介紹及致專家信。②專家一般資料調查表包括性別、年齡、工作時間、受教育程度等基本資料。③專家關于問題判斷依據、熟悉程度情況的自評量表，熟悉程度采用0.2、0.4、0.6、0.8、1.0分的5級評分法，分數越高熟悉度越高；判斷依據則按照直覺、了解、經驗、理論4個維度分別分層賦值計算。④食管癌放療患者營養支持路徑(第一稿)將患者分時間給予營養支持，分別為放療前、放療1～20 d、放療21 d～出院，包括檢查、治療、護理、健康教育4個模塊護理內容，問卷中適當留白便于專家修改并提出建議。

1.2.3 咨詢方式 采取郵件傳送及微信通知的方式將問卷統一發放給15名專家。第1輪問卷調查時間15 d，回收有效問卷并進行篩選，結合專家意見和研究者討論結果對食管癌放療患者營養支持路徑(第一稿)進行修改、刪除或增加形成食管癌放療患者營養支持路徑(第二稿)；再次向專家發放第2輪咨詢問卷，調查時間15 d，回收后再次整理、分析及完善，當專家意見協調性較高時結束咨詢。

1.3 評估方法 ①積極性：采用各輪次提出建議的專家例數/回復問卷專家例數計算積極系數。②權威性：由專家熟悉程度、判斷依據計算得出權威系數，權威系數=(判斷依據+熟悉程度)/2，權威系數≥0.7為可接受信度，即權威。③協調性：分別采用變異系數、Kendall′s表示全部專家對條目的協調性，變異系數反映所有專家對某一條目重要性的協調程度，該數值越小提示專家協調程度越高，<0.25為可接受范圍。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行分析。采用標準差、百分比表示專家一般資料，權威系數、協調性分別用算術平均數、Kendall′s表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家參與積極性、權威性、協調性 兩輪問卷回收率均為100%，提出建議專家數分別為14名、10名；兩輪判斷依據得分均為0.96，熟悉程度分別為0.76、0.82；兩輪協調變異系數及Kendall′s值均可信(P<0.05)，見表1。

表1 專家參與積極性、權威性、協調性情況

2.2 食管癌放療患者營養支持路徑的構建 經過第1輪專家咨詢后，針對檢查、治療、護理、健康教育4個模塊共提出41條建議，補充了評估模塊的內容。在此基礎上對問卷的內容進行討論修改、增加后，第2輪專家提出11條建議，最終形成食管癌放療患者營養支持路徑(最終版)。食管癌放療患者營養支持路徑具體內容見表2。

表2 食管癌放療患者營養支持路徑

3 討論

3.1 食管癌放療患者營養支持路徑內容及可行性 食管癌是一種病死率較高的惡性腫瘤，在我國屬于高發疾病之一[6]。該病成因復雜，多認為與患者生活環境、日常飲食及生活習慣等因素密切相關[7]。對近3年相關文獻及病例回顧分析發現，食管癌放療患者放療期間臨床反應存在明顯變化，放療準備期、前期多無明顯不良反應，但放療21 d后出現惡心、味覺障礙、吞咽困難等不適反應，隨著放療的進程該癥狀會逐漸改善[8-9]。本研究結合食管癌放療患者各階段生理特征及文獻研究，將其治療時間橫向劃分為放療前、放療1～20 d、放療21 d～出院3個時間段，并遵循各時間治療、護理重點內容，在滿足患者需求、以人為本的基礎上全面調節患者心理狀況及營養水平，將護理措施縱向分為評估、檢查、治療、護理、健康教育5個模塊。本研究兩輪專家咨詢對象均為臨床經驗豐富的醫療、護理、營養專家，科研水平較高，具有較為理想的代表性。兩輪專家咨詢問卷均全部回收，回收有效率為100%，第1輪有14名專家對食管癌放療患者營養支持路徑(第一稿)提出建議，積極性為93.33%，權威系數、協調系數分別為0.86、0.315(P<0.001)。對營養支持路徑修改后，第2輪有10名專家提出建議，積極性為73.33%，權威系數、協調系數分別為0.89、0.352(P<0.001)，表明兩輪專家咨詢均具備較高的積極性、權威性、協調性，且第2輪專家共識度更高，意見集中且權威、可靠。

3.2 食管癌放療患者營養支持路徑構建的必要性 毛青青等[10]研究指出，食管癌放療患者多次放療后進食困難、食欲不振是最常見的臨床癥狀，營養支持不當、吞咽障礙則是其體重下降的重要誘因。對于食管癌放療患者營養評估方面，體重是目前最主要、簡便且安全的營養評估指標。受食管癌疾病本身及放療傷害等因素影響，多數患者治療過程中伴不同程度的攝入量下降，表現為營養不良，甚至加重導致其他惡性并發癥，影響其康復進程及預后效果。腫瘤患者營養支持相關指南中明確指出，目前尚無證據認為營養支持會加快腫瘤生長或轉移[11]。同時，有研究證實惡性腫瘤患者通過營養支持可有效維持其免疫系統穩定，有利于其對抗疾病。臨床護理路徑是將護理工作有規劃、預見性的制訂計劃，改善常規護理模式的局限性和盲目性，護理人員根據路徑設定的內容按項目評估、檢查并給予護理及健康教育，護理服務的完整性、延續性能夠得到保障[12]。翁慧等[13]研究認為，放療患者早期采用臨床護理路徑給予營養支持可降低其并發癥發生風險，促進術后恢復。因此，為改善食管癌放療患者營養水平及健康狀況，提高營養耐受性和護理依從性，對其實施全過程營養支持、管理十分必要。以規范性護理程序為指導的臨床護理路徑可彌補目前腫瘤患者營養管理模式匱乏的缺陷，標準時間內最大限度提高護理質量和效率，切實可行[14]。

綜上所述，為食管癌患者構建以放療前、放療1～20 d、放療21 d～出院為橫向分界，評估、檢查、治療、護理、健康教育模塊為縱向分布的營養支持路徑科學、可靠，專家咨詢積極性、權威度理想且對最終方案達成較高共識。該路徑的有效實施可全面提升患者營養水平、滿意度及心理狀態，在促進患者機體康復和提高生活質量方面具有積極意義。