吞咽功能狀況評(píng)估下精細(xì)化康復(fù)護(hù)理在頸椎病行前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)后患者中的應(yīng)用

謝晶晶，劉 潔，張東云

(十堰市太和醫(yī)院 湖北十堰442000)

頸椎病是頸椎間盤出現(xiàn)繼發(fā)性或推行性損傷改變的骨外科系統(tǒng)疾病[1]。常表現(xiàn)為后頸部麻木、頭暈、視物不清、上肢肩頸疼痛等，病情持續(xù)惡化加重會(huì)誘發(fā)下肢癱瘓、排尿障礙等，采取及時(shí)、有效的干預(yù)手段至關(guān)重要[2]。前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)因創(chuàng)口小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，成為臨床治療的主要手段[3]。但是由于手術(shù)從頸前部入路，容易損傷喉返神經(jīng)或頸部周圍神經(jīng)叢，對(duì)患者術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食造成障礙，加之手術(shù)器械性應(yīng)激刺激，還會(huì)加重患者疼痛感[4]。因此，術(shù)后采取高效率、具體化康復(fù)護(hù)理干預(yù)十分關(guān)鍵。本研究對(duì)前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療的頸椎病患者,實(shí)施吞咽功能評(píng)估下精細(xì)化康復(fù)護(hù)理干預(yù)，并深入觀察臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2020年12月1日～2021年12月31日行前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療的頸椎病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT平掃、X線、磁共振等影像學(xué)檢查，符合頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；②臨床基線資料完整，簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近2個(gè)月內(nèi)有胸腔、顱腦或盆腔臟器等大型手術(shù)者；②有心臟支架、起搏器等植入既往史者；③合并血管性血友病、急性白血病等凝血功能障礙疾病者；④合并呼吸、腎、肺等功能衰竭者。將納入研究的124例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各62例。研究組男35例、女27例，年齡(56.33±3.26)歲；病程(6.33±1.25)年。對(duì)照組男36例、女26例，年齡(56.41±3.42)歲；病程(6.41±1.32)年。兩組患者性別、年齡、病程等臨床基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)。觀察記錄患者各引流管通暢情況、引流液顏色及引流量；制訂合理膳食計(jì)劃，指導(dǎo)患者小口進(jìn)食；詳細(xì)告知患者及家屬頸椎病相關(guān)專業(yè)知識(shí)，制訂呼吸、肩頸部康復(fù)鍛煉計(jì)劃。

1.2.2 研究組 實(shí)施吞咽評(píng)估下精細(xì)化康復(fù)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立康復(fù)護(hù)理小組 小組成員主要包括骨外科主治醫(yī)師1名、主管護(hù)師2名、科室責(zé)任護(hù)士4名、營養(yǎng)評(píng)估師1名、康復(fù)治療師1名。開展精細(xì)化護(hù)理干預(yù)前，集中小組成員進(jìn)行頸椎病的發(fā)展進(jìn)程、臨床干預(yù)手段及預(yù)后護(hù)理注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)的規(guī)范性統(tǒng)一培訓(xùn)，并在營養(yǎng)管理師與康復(fù)治療師的聯(lián)合評(píng)估指導(dǎo)下，擬訂符合個(gè)體間差異的康復(fù)護(hù)理措施。

1.2.2.2 吞咽評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理人員聯(lián)合營養(yǎng)管理師，借助洼田飲水試驗(yàn)綜合評(píng)估患者吞咽功能。告知患者自行飲用準(zhǔn)備好的30 ml溫水，在患者飲水過程中，密切關(guān)注患者狀態(tài)及表現(xiàn)并進(jìn)行評(píng)分。1分：患者可將30 ml溫水1次性飲用完全，在此過程中未發(fā)生嗆咳反應(yīng)；2分：患者分2次將30 ml溫水飲用完全，在此過程中未發(fā)生嗆咳反應(yīng)；3分：患者可將30 ml溫水1次性飲用完全，但在此過程中發(fā)生嗆咳反應(yīng)；4分：患者分2次將30 ml溫水飲用完全，且伴隨嗆咳反應(yīng)；5分：患者飲水過程間斷不順，嗆咳反應(yīng)頻繁。根據(jù)患者吞咽等級(jí)的劃分，制訂有針對(duì)性的個(gè)體化解決護(hù)理方案。

1.2.2.3 輕度障礙 吞咽等級(jí)評(píng)分1～2分。隨著患者吞咽功能逐步恢復(fù)至輕度或無障礙狀態(tài)，護(hù)理人員在攝入食物種類選擇時(shí)，應(yīng)選取黑芝麻糊、雞蛋羹、碎面條、黏糊碎肉粥、藕粉等羹狀類膳食，以膳食纖維富含加多、易消化食物為首選，增加新鮮水果、蔬菜的攝入，禁食油炸、生、冷、硬、辣等食物，每日飲水量控制在2000～2500 ml。同時(shí)，護(hù)理人員通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)平臺(tái)等數(shù)據(jù)庫，以“頸椎病”“前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)”“吞咽狀態(tài)”“膳食營養(yǎng)”“康復(fù)鍛煉”等作為搜索關(guān)鍵詞，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，完善拓展健康教育內(nèi)容，以視頻或圖文結(jié)合形式體現(xiàn)，使患者了解頸椎病產(chǎn)生的原因、臨床典型癥狀、治療干預(yù)手段、手術(shù)流程、術(shù)后并發(fā)癥及自我防控鍛煉措施等，同時(shí)采用言語引導(dǎo)的方式，對(duì)患者存在的困擾加以開導(dǎo)。

1.2.2.4 中度障礙 吞咽等級(jí)評(píng)分3～4分。隨著患者胃腸功能與吞咽功能逐漸恢復(fù)，患者膳食飲食種類可由初始的糖漿類流質(zhì)飲食逐步過渡至糊狀半流質(zhì)飲食，在營養(yǎng)管理師的指導(dǎo)下，對(duì)患者攝取的食物進(jìn)行科學(xué)配比，喂養(yǎng)前加熱至40～42 ℃，初次給予湯匙舀取2～3 ml膳食溶液，根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)調(diào)整，保證單勺喂養(yǎng)量<15 ml，單次喂養(yǎng)量300～400 ml，遵循少量多次的喂養(yǎng)原則，保證兩次喂養(yǎng)間隔3～4 h，喂養(yǎng)4～6次/d。為避免食物反流引起嗆咳，可將床頭抬高30°～40°，喂養(yǎng)結(jié)束后休息30～40 min，將床頭緩慢回歸至原位。同時(shí)，指導(dǎo)患者硬板床平臥，避免左右移動(dòng)，于軀體兩側(cè)放置沙袋制動(dòng)，促使植骨快速融合，于患者后肩部墊置無菌軟墊，避免創(chuàng)口牽拉出血。對(duì)術(shù)后自覺疼痛不適，但尚能忍耐的患者，在播放輕音樂的背景下，適當(dāng)按摩創(chuàng)口周圍1～2次/d，每次15～20 min；對(duì)無法耐受疼痛的患者，遵醫(yī)囑以30～40滴/h的速度靜脈泵入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，有效減輕疼痛。

1.2.2.5 重度障礙 吞咽等級(jí)評(píng)分5分。術(shù)后患者麻醉藥效完全消散后，由于吞咽功能尚未恢復(fù)，以20～30 ml/h的速度遵醫(yī)囑靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液，輸液前將液體加熱至35 ℃左右，連續(xù)輸注8～12 h?；颊邫C(jī)體狀態(tài)逐漸恢復(fù)后，給予糖漿類膳食，攝入前加熱至36～38 ℃，為避免嗆咳牽拉手術(shù)創(chuàng)口，為患者準(zhǔn)備一次性吸管，指導(dǎo)患者緩慢吸飲，每次攝入時(shí)間控制在25～30 min，每次攝入量200～250 ml，每隔2 h攝入1次，6～8次/d。同時(shí)，康復(fù)治療師與護(hù)理人員聯(lián)合指導(dǎo)督促患者進(jìn)行呼吸、肩頸部肌肉的功能康復(fù)鍛煉。協(xié)助患者取舒適平臥位，保持軀體各部位呈完全放松狀態(tài)，叮囑患者跟隨護(hù)理人員口令，經(jīng)鼻腔將氣體深吸入，直至肺部盈滿氣體，在體內(nèi)滯留3～5 s后，口唇回縮，將氣體緩慢從口腔呼出，如此反復(fù)，15～20次為1組，每次2～3組，每次時(shí)間控制在15～20 min，每天早、中、晚各1次。呼吸鍛煉結(jié)束休息5～8 min后，協(xié)助患者于床旁或墻邊站立，雙上肢自然垂落于軀體腋中線兩側(cè)，兩側(cè)肩頸部作聳肩、環(huán)繞、回落運(yùn)動(dòng)，如此循環(huán)重復(fù)1組為15次，每次2～3組；雙手自然下垂，自然抖動(dòng)肩部25～30次；休息2～3 min后，距患者前額5～8 cm處，豎立擋板，告知患者軀體保持不動(dòng)，肩頸上方向前傾斜，直至觸碰到擋板，并維持此動(dòng)作8～10 s，回歸原位，反復(fù)10～15次，每天訓(xùn)練2～3次，每次訓(xùn)練20～25 min，連續(xù)訓(xùn)練5～8 d。

1.3 觀察項(xiàng)目及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 責(zé)任護(hù)士對(duì)兩組患者干預(yù)前(術(shù)后6 h)、干預(yù)后(出院前1 d)的自護(hù)行為、營養(yǎng)指數(shù)、疼痛及頸椎功能等臨床指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估、分析、比較，以探討有效的干預(yù)方式。

1.3.1 自我護(hù)理行為 使用患者自護(hù)行為量表(SCHFD)主要包括自護(hù)維持、自護(hù)管理、自護(hù)信心等3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)維度滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，量表Cronbach′s α為0.83，說明患者自我健康護(hù)理行為越好[6]。

1.3.2 營養(yǎng)指數(shù) 經(jīng)生化、體格等相關(guān)檢查，對(duì)患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(正常范圍為18.5～23.9)、血漿白蛋白(ALB)(正常范圍為35～55 g/L)、總蛋白(TP)(正常范圍為60～80 g/L)等營養(yǎng)指標(biāo)水平，并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3.3 疼痛、頸椎功能 通過采用視覺模擬評(píng)估量表(VAS)對(duì)患者進(jìn)行綜合測評(píng)，滿分為10分，量表Cronbach′s α為0.92，分?jǐn)?shù)越高說明患者疼痛感知越重；應(yīng)用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估量表(JOA)對(duì)患者頸椎功能狀態(tài)進(jìn)行整體評(píng)估，主要包括頸椎活動(dòng)度、感覺等，滿分為17分，量表Cronbach′s α為0.86，分?jǐn)?shù)越高表明患者頸椎功能恢復(fù)效果越好[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自護(hù)行為變化情況比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后自護(hù)行為變化情況比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指數(shù)變化情況比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指數(shù)變化情況比較

2.3 兩組干預(yù)前后疼痛、頸椎功能變化情況比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后疼痛、頸椎功能變化情況比較(分，

3 討論

頸椎病是神經(jīng)外科發(fā)病率、致殘率都相對(duì)較高的疾病之一。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)資料顯示，40～60歲人群為頸椎病的高發(fā)群體，隨著人們生活方式的改變，頸椎病呈逐漸年輕化趨勢發(fā)展，若不及時(shí)加以手段治療控制，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起腦組織供血供氧缺乏，增加腦卒中發(fā)生率，引起了醫(yī)學(xué)研究者及社會(huì)各階層的高度重視[8]。臨床常采用前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療干預(yù)，雖可有效緩解患者臨床癥狀，但由于頸部神經(jīng)脈絡(luò)途徑較為密集，手術(shù)過程中易發(fā)生喉返旁腺損傷，增加了術(shù)后營養(yǎng)攝入障礙及疼痛感知程度，再加上以往康復(fù)護(hù)理中，護(hù)理人員仍采取保守干預(yù)措施，干預(yù)對(duì)策較為單一籠統(tǒng)，忽視了個(gè)體間存在的差異性，且患者對(duì)于疾病認(rèn)知不足，臨床配合不積極，預(yù)后效果未能達(dá)到預(yù)期理想值[9-10]。因此，實(shí)施高質(zhì)量、針對(duì)合理化的康復(fù)護(hù)理干預(yù)尤為重要。

吞咽狀態(tài)評(píng)估下精細(xì)化康復(fù)護(hù)理干預(yù)是指通過將患者作為康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)策的出發(fā)點(diǎn)與落腳點(diǎn)，聯(lián)合營養(yǎng)、康復(fù)治療師，總結(jié)評(píng)估患者機(jī)體實(shí)際情況，擬定相適應(yīng)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)策，在傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化升級(jí)[11]。本研究分析發(fā)現(xiàn)，研究組自我護(hù)理行為與對(duì)照組相比，提升趨勢較為明顯(P<0.05)。護(hù)理人員借助學(xué)術(shù)網(wǎng)站，根據(jù)與頸椎病相關(guān)聯(lián)的詞匯，進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)參考文獻(xiàn)的檢索瀏覽，以形象直觀的形式將疾病相關(guān)知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)深入講解，促使患者對(duì)于自我護(hù)理重要性能夠充足掌握，提高患者治療配合程度及依從性，加強(qiáng)患者日常自我護(hù)理的主觀能動(dòng)性[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，研究組營養(yǎng)指標(biāo)水平逐步趨于正常水平(P<0.05)。說明護(hù)理人員在營養(yǎng)咨詢師的共同研討與指導(dǎo)下，擬定科學(xué)合理的膳食飲食計(jì)劃，根據(jù)患者吞咽功能狀態(tài)的不同，選取不同性狀的膳食種類，避免發(fā)生嗆咳、反流等不良事件，維持機(jī)體營養(yǎng)始終處于相對(duì)平衡狀態(tài)，加強(qiáng)機(jī)體對(duì)于外界的免疫抵御及代謝能力，促使患者機(jī)體早期恢復(fù)[13]。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組比較，研究組疼痛及頸椎功能，改善好轉(zhuǎn)趨勢較為明顯(P<0.05)。由此可見，護(hù)理人員在康復(fù)治療的指導(dǎo)下，術(shù)后協(xié)助患者取較為適宜的硬板床平臥位制動(dòng)，加速植骨與機(jī)體的契合與相容，借助音樂理療，降低患者神經(jīng)元細(xì)胞的興奮性，緩解患者對(duì)于疼痛的敏感程度，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)靜解痙[14]。同時(shí)，護(hù)理人員指導(dǎo)督促患者進(jìn)行早期呼吸、頸椎功能康復(fù)訓(xùn)練，促使頸肩周圍血液循環(huán)暢通，增加外周血管的擴(kuò)張度，減輕頸椎周圍肌群痙攣程度，緩解因長期壓迫而造成的頸椎功能障礙，促使頸椎功能得以早期恢復(fù)[15]。

綜上所述，對(duì)本院采取前路減壓植骨內(nèi)固定手術(shù)治療的頸椎病患者，實(shí)施基于吞咽功能評(píng)估的精細(xì)化康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)患者自護(hù)行為加強(qiáng)、營養(yǎng)指標(biāo)平衡改善的同時(shí)，減輕患者疼痛敏感程度，提高頸椎功能水平，對(duì)家庭、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展有積極意義。