聽神經瘤切除程度和術后并發癥的影響因素

黃金海，吳鵬飛，官彥雷，王明昊，王文宣，王運杰，歐紹武

（中國醫科大學附屬第一醫院神經外科，沈陽 110001）

聽神經瘤是一種良性腫瘤，起源于前庭神經鞘膜的施萬細胞，最早在1777年由SANDIFORT提出［1］。聽神經瘤約占顱內腫瘤的6%～8%，約占橋小腦角腫瘤的80%［2］。臨床癥狀包括聽力下降、耳鳴、眩暈、共濟失調等，手術治療是最主要的治療方法。神經電生理監測技術、神經內鏡以及神經系統導航的術中應用，手術技術與器械的改良，圍術期治療水平的提高，共同促進了聽神經瘤治療的發展。既往的治療目標主要是切除腫瘤，現今則是進一步保留神經功能，即減少術后并發癥。分析聽神經瘤手術切除程度和術后并發癥的影響因素，有助于制定合理的治療方案，以進一步減少術后并發癥，提高患者的生存質量。因此，本研究收集了行手術治療的197例聽神經瘤患者的臨床資料，回顧性分析患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤包繞血管、腫瘤與面神經粘連、腫瘤壓迫腦干導致腦干水腫等因素與腫瘤切除程度、術后并發癥的關系。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2015年7月至2018年6月間于我院神經外科行手術治療的聽神經瘤患者197例。其中，男96例，女101例；年齡32～75歲，平均年齡53.8歲（57.7±8.6）歲；病程6～42個月。

聽神經瘤分級尚無統一標準［3-4］，目前Koos分級較為常用。本研究按Koos分級：Ⅰ級，腫瘤直徑≤10 mm；Ⅱ級，腫瘤直徑＞10～20 mm；Ⅲ級，腫瘤直徑＞20～30 mm；Ⅳ級，腫瘤直徑＞30 mm。

臨床表現：聽力減退、耳鳴69例，耳聾46例，惡心、嘔吐、眩暈22例，面癱17例，面部麻木15例，共濟失調12例，聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳9例，顱內壓增高5例，視力下降、視乳頭水腫2例。入院時Karnofsky 行為表現量表（Karnofsky Performance Status，KPS）評分：80～100分178例，70～＜80分16例，＜70分3例，平均（79.9±15.7）分。

1.2 影像學檢查

所有患者均行頭部增強MRI和中耳CT檢查。MRI檢查見腫瘤T1加權像表現為等T1、混雜T1或長T1信號；T2加權像表現為等T2、混雜T2或長T2信號，增強后腫瘤實質性部分明顯強化。腫瘤直徑介于8～51 mm，平均直徑（25±8）mm。

1.3 分析指標

分析年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤包繞血管、腫瘤與面神經粘連、腫瘤壓迫腦干導致腦干水腫等因素與腫瘤切除程度、術后并發癥的關系。采用House-Brackmann分級評估術后面神經功能，分為6級：Ⅰ級，功能正常；Ⅱ級，輕度功能障礙；Ⅲ級，中度功能障礙；Ⅳ級，中重度功能障礙；Ⅴ級，嚴重功能障礙；Ⅵ級，完全麻痹。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 腫瘤切除程度

197例聽神經瘤患者均行顯微鏡下聽神經瘤切除術，其中腫瘤全切172例，次全切25例，全切率為87.31%。25例次全切患者中，14例腫瘤與腦干嚴重粘連，11例腫瘤與小腦前下動脈、小腦后下動脈或基底動脈嚴重粘連。術后病理檢查結果均證實為聽神經瘤。

2.2 影像學檢查結果

根據Koos分級將聽神經瘤分為4級：Ⅰ級22例（11.17%），聽神經瘤局限于內聽道；Ⅱ級35例（17.77%），橋小腦角受腫瘤侵犯；Ⅲ級60例（30.46%），腫瘤侵襲橋小腦角池，無腦干移位；Ⅳ級80例（40.61%），巨大腫瘤，出現腦干移位。術前影像學資料顯示聽神經瘤占位，病灶側內聽道擴大，腫瘤體積巨大，腦干受壓迫移位，T2像可見明顯瘤周水腫，T1增強像可見腫瘤明顯強化；術后影像學資料顯示腫瘤全切，腦干壓迫解除，病灶區域T1增強像未見增強信號，T2像瘤周水腫消失。見圖1。

圖1 聽神經瘤患者手術前后影像學檢查結果對比Fig.1 Preoperative and postoperative images of a patient with vestibular schwannomas

2.3 術后并發癥和預后

術后患者癥狀均有不同程度的改善，無死亡病例。197例患者中，術前聽力障礙162例，術后聽力保留35例；House-Brackmann分級評估術后面神經功能，其中Ⅰ級182例，Ⅱ級3例，Ⅲ級6例，Ⅳ級3例，Ⅴ級2例，Ⅵ級1例。術后出現新發并發癥26例，包括同側面癱15例，同側面部麻木6例，皮下積液2例，顱內感染2例（經抗炎治療后痊愈），1例腦脊液鼻漏（經保守治療后痊愈）。次全切患者25例中，11例術后行伽馬刀治療，隨訪期間腫瘤無明顯進展。在6～42個月的隨訪期間，所有患者腫瘤均未見復發，面部麻木與面癱癥狀均有改善。術后平均KPS評分為（89.7±9.1）分，較術前明顯改善（P=0.028）。

2.4 腫瘤切除程度和術后并發癥的影響因素

2.4.1 腫瘤切除程度的影響因素：全切組中腫瘤直徑＞3 cm的比例、腫瘤包繞血管的比例、腫瘤與面神經粘連的比例和腫瘤壓迫腦干導致腦干水腫的比例均低于次全切組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 聽神經瘤切除程度與臨床特征的關系［n（%）］Tab.1 Relationship between clinical characteristics and resection extent of vestibular schwannomas ［n（%）］

2.4.2 術后并發癥的影響因素：有術后并發癥組中患者年齡＞65歲的比例、腫瘤與面神經粘連的比例和腫瘤壓迫腦干導致腦干水腫的比例均高于無術后并發癥組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05）。見表2。

表2 聽神經瘤術后并發癥與臨床特征的關系［n（%）］Tab.2 Relationship between clinical characteristics and postoperative complications of vestibular schwannomas ［n（%）］

3 討論

3.1 聽神經瘤的臨床特點

聽神經瘤的年發病率約為1/10萬～20/10萬，男性發病率較女性略低，中青年人群多發，平均發病年齡為50～55歲［5］。研究［6-7］顯示，電離輻射、過敏性疾病及噪聲接觸可能與聽神經瘤相關，但發病機制尚不清楚。隨著腫瘤生長、體積增大，常導致內聽道擴大，壓迫腦橋、延髓和小腦，累及后顱窩顱神經和血管，極大增加手術難度。

3.2 腫瘤切除程度的影響因素

評估聽神經瘤切除程度目前尚無統一標準，通常大致分為全切除、次全切除和部分切除。本研究中以術后早期復查的影像學特點是否可見腫瘤殘余作為評估聽神經瘤全切的標準，將患者分為全切（172例）和次全切（25例）2組進行比較。統計結果提示，腫瘤直徑、腫瘤包繞血管、腫瘤與面神經粘連及腫瘤壓迫腦干導致腦干水腫與手術切除程度相關。

腫瘤直徑、腫瘤包繞血管、腫瘤與面神經粘連及腫瘤壓迫腦干出現水腫之間存在潛在關聯。隨著腫瘤體積增大，腫瘤常侵襲腦干、血管、顱神經，導致手術全切難度增加。有研究［8］提出，分期切除、部分切除聯合術后放療及多手術入路切除等策略可以實現術后保留神經功能并降低并發癥的發生率。YASHAR等［2］提出，對于直徑為2.0～4.0 cm的聽神經瘤，48%的腫瘤實現全切，其中73%術后面神經功能保留，指出若條件允許應全切腫瘤。HARATI 等［9］報道了平均直徑2.1 cm的18例聽神經瘤中，腫瘤全切占82%，平均直徑3.6 cm的22例聽神經瘤中，腫瘤全切占81%。SUGHRUE等［10］分析了571例聽神經瘤全切患者和201例非全切患者的臨床資料，發現腫瘤體積對切除程度的影響有統計學意義。

腫瘤殘留是聽神經瘤術后再次進展的獨立影響因素，顯微鏡下切除聽神經瘤的顱內部分后，磨除內聽道后壁和（或）進一步采用神經內鏡檢查內聽道可發現內聽道內的殘余腫瘤，可一并切除，避免腫瘤殘留。放療后聽神經瘤質地及與周圍神經、血管結構關系的改變可導致手術難度增加，可能影響腫瘤的手術切除程度［11-12］。一般主張先行手術治療，若有腫瘤殘留或早期的腫瘤復發，再行輔助放療。

本研究中，117例直徑≤3.0 cm的聽神經瘤中107例全切，10例次全切，80例直徑＞3.0 cm的聽神經瘤中有65例全切，15例次全切。全切組與次全切組比較，不同性別的比例、不同年齡的比例無統計學差異（P=0.436，P=0.146），腫瘤直徑＞3 cm的比例、腫瘤包繞血管的比例、腫瘤與面神經粘連的比例和腫瘤壓迫腦干導致腦干水腫的比例較低，差異有統計學意義（P=0.035，P=0.002，P=0.003，P＜0.001）。說明腫瘤直徑、腫瘤包繞血管、腫瘤與面神經粘連、腫瘤壓迫腦干導致腦干水腫與腫瘤切除程度相關。

3.3 術后并發癥的相關因素

聽神經瘤常見術后并發癥有頭痛、出血、腦脊液漏、面癱、面部麻木、耳鳴、聽力喪失、共濟失調、皮下積液、感染等，降低術后并發癥的發生率有助于改善聽神經瘤患者預后和提高生存質量［1］。影響患者預后和術后并發癥的主要因素有手術醫生的手術技術水平及經驗［13］、術前腫瘤的臨床特點、術后是否采取放療或保守觀察［14］。

本研究納入的197例聽神經瘤患者中，26例出現術后并發癥，其中同側面癱15例，同側面部麻木6例，頑固性皮下積液2例，顱內感染2例，腦脊液鼻漏1例。有術后并發癥組與無術后并發癥組比較，年齡＞65歲的比例、腫瘤與面神經粘連的比例和腫瘤壓迫腦干導致腦干水腫的比例較高，差異有統計學意義（P=0.002，P=0.019，P＜ 0.001）；不同性別的比例、腫瘤直徑＞3 cm的比例、腫瘤包繞血管的比例的差異無統計學意義（P=0.778，P=0.116，P=0.871）。說明年齡、腫瘤與面神經粘連和腫瘤壓迫腦干導致腦干水腫與術后并發癥相關。年齡與術后并發癥發生有關，可能是由于老年患者基礎狀況較差。而腫瘤與面神經粘連的患者術前面神經功能往往已經因腫瘤侵襲而受累，嚴重者面神經甚至已成為腫瘤包膜的一部分，術后更有可能出現面神經相關的并發癥。年齡、面神經與腫瘤的位置關系可預測聽神經瘤患者術后面神經功能喪失的風險［15］。腫瘤壓迫腦干導致腦干水腫的患者，其腫瘤體積大，腦干受壓變性，術前患者基礎狀況不良且已經出現代償能力下降，手術難度大、時間長，這些因素都可能促進術后并發癥的發生［9］。有研究［16］將聽神經瘤患者分為衰弱組與非衰弱組，衰弱組患者發生再次住院、術后感染、面神經癱瘓、泌尿系統感染、腦積水、吞咽困難的風險增高。本研究中，腫瘤直徑與術后并發癥發生率未見顯著相關，與文獻報道存在一定差異，這可能與腫瘤和神經、血管、腦干的具體位置關系，病例數量，術中具體情況，本研究統計的是術后新發并發癥相關。

研究［17］報道，術后仔細評估患者狀態、不完全切除較大的腫瘤、嚴密縫合硬腦膜有助于減少術后并發癥，患者對手術風險與術后并發癥的充分知情也有利于術后治療的順利進行。彌散張量成像可在一定程度上辨別腦干受侵襲程度，評估顱神經受壓后的變形情況及異常走行路線，對合理制定手術計劃切除聽神經瘤具有重要意義，但這仍需通過進一步的影像學、數據分析及手術證實。

綜上所述，腫瘤直徑、腫瘤包繞血管、腫瘤與面神經粘連及腫瘤壓迫腦干導致腦干水腫是影響聽神經瘤切除程度的主要影響因素；年齡、腫瘤與面神經粘連及腫瘤壓迫腦干導致腦干水腫是影響聽神經瘤切除術后并發癥發生的主要影響因素。