生物等效性試驗中常見實驗室檢查篩選失敗原因分析*

王琎，高琳艷，李想，裴彤，胡朝英，張蘭

(首都醫科大學宣武醫院藥學部I期臨床研究中心，北京 100053)

我國仿制藥中化學藥品約占95%[1]，仿制藥與原研藥具有相同的活性成分、劑型、給藥途徑和治療作用，具有降低醫療支出、提高藥品可及性、提升醫療服務水平等重要經濟和社會效益[2]。2012年12月國務院印發的《國家藥品安全“十二五”規劃的通知》[3]中要求全面提高仿制藥質量，分期分批與被仿制藥進行質量一致性評價。2013年國家食品藥品監督管理局發布《關于開展仿制藥質量一致性評價工作的通知》[4]。根據國家藥品監督管理局藥品評審中心年度藥品評審報告，2019年通過一致性評價藥物107個品種[5]，而2018年57個品種[6]、2017年13個品種[7]。生物等效性(bioequivalence，BE)試驗是多數仿制藥一致性評價的關鍵指標，BE試驗質量和效率是仿制藥研發周期中至關重要的環節。

通常BE試驗要求受試者為健康人，納入數量足夠符合方案要求的受試者是試驗重要的步驟，有研究表明實驗室檢查不合格是受試者篩選失敗的重要原因[8-10]，占篩選失敗16.63%～54.42%。因此本研究進一步分析異常的檢查項目，為后續試驗提高篩選成功率提供思路。

1 資料與方法

1.1資料來源 收集2017—2020年首都醫科大學宣武醫院I期臨床研究中心開展的13項具有相似納入和排除標準的BE試驗中參加篩選的受試者的不合格檢查項目。部分受試者存在多類檢查或同類檢查多項目不合格，所有不合格項目均予收集。

1.2實驗室檢查合格標準 由于目前無統一且公認實驗室檢查判斷標準，本中心組織高年資醫師結合國內外經驗、建議[11-13]及實驗診斷學等內容制定如下實驗室檢查合格標準。①血常規：白細胞計數(3.5～12)×109·L-1，血紅蛋白正常，血小板正常值下限至1.25倍正常上限(ULN)。②尿常規：單項指標輕度異常，如少量尿蛋白，尿酮體、尿膽原，尿糖弱陽性、鏡檢每高倍鏡視野白細胞≤5個，每高倍鏡視野紅細胞≤3個。③血生化：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、γ谷胺酰轉肽酶等≤1.25 ULN，總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素均≤1.25 ULN，血肌酐正常或輕度降低，血糖正常或輕度降低，三酰甘油不超過≤1.5 ULN。④凝血功能：各項指標≤1.25 ULN。⑤病毒學(乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)抗體及血妊娠檢查：完全正常。

1.3統計學方法 采用SPSS 22.0版統計軟件進行統計學分析，計數資料以n表示，用χ2檢驗比較組間差異。考慮血妊娠檢查僅涉及女性受試者，故予單獨統計。

2 結果

13項BE試驗共招募健康受試者1462例參加篩選，男1 083例，女379例；進行采血1117例，男833例，女284例；結果不合格261例，男193例，女68例。因同一位受試者可能存在多類檢查或同類檢查中多項內容不合格，其中2項次不合格42例(16.1%)，3項次不合格11例(4.2%)，5項次不合格4例(1.5%)，余204例均為單項不合格，累計341項次檢查不合格。血生化不合格是篩選失敗的主要原因，占52.4%，其次為血常規(19.6%)、尿常規(13.7%)、傳染病檢查(9.2%)、凝血功能(5.4%)、血妊娠檢查(占全部采血女性1.8%)。發生率較高前3位化驗項目依次為ALT升高、血尿酸升高、血小板增多，且性別差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.1血常規 血常規是女性受試者不合格的最主要檢查類別，累計發生不合格36項次，占女性不合格總項次43.4%(36/83)。女性受試者，首要篩選失敗原因為血小板計數升高，其次為貧血。見表1。

表1 血常規檢查結果不合格情況總結

2.2尿常規 尿常規檢查不合格占全部項目13.7%，是篩選檢查中不合格占比第3的檢查。見表2。

表2 尿常規檢查結果不合格情況總結

2.3傳染病檢查 傳染病檢查不合格傳染病檢查共31項次，占全部項目的9.2%，在所有檢查項目中占比第4。其中一半以上為乙肝表面抗原陽性，陽性率約為1.4%。見表3。

表3 傳染病檢查結果不合格情況總結

2.4凝血功能 凝血功能不合格占全部項目的5.4%，在所有檢查項目中占比最小(除血妊娠)。見表4。

表4 常見不合格情況中性別的差異性分析

2.5血生化 血生化是導致篩選失敗的最主要的項目，占全部檢查項目52.1%。ALT升高為最主要因素，占24.6%，發生率為3.8%。

表5 血生化檢查結果不合格情況總結

2.6血妊娠檢查 女性受試者人絨毛膜促性腺激素升高共發生5次，在采血女性中占1.8%。

2.7性別差異 結果見表6。

表6 常見不合格情況中性別的差異性分析

3 討論

我國參加臨床試驗受試者來源廣泛、復雜，身體狀況難以掌握，篩選數量足夠的健康受試者是BE試驗開展的前提。本研究通過分析我中心進行的13項BE試驗，發現實驗室檢查不合格占全部篩選失敗受試者的28.3%，與其他報道一致。導致篩選失敗的檢查種類、項目、所占比例不盡相同。因此分析實驗室檢查不合格的項目分布規律是提高篩選合格率的基礎。

血生化是導致篩選失敗的最主要檢查，其中ALT升高、血尿酸升高、膽紅素升高三項在所有檢查項中占比例超過30%。有研究報道，體檢人群中轉氨酶升高發生率為0.53%～0.73%[14]，遠低于本研究數據。43例ALT升高受試者只有2例分別合并乙肝、丙肝，其他41例傳染病檢查均正常，可除外常見病毒性肝炎導致轉氨酶升高。分析其轉氨酶升高原因：不良生活方式，如勞累、睡眠不足、熬夜[15]，不合理飲食如辛辣、油膩、刺激性食物[16]，均可引起轉氨酶升高。參與臨床試驗的受試者大部分非本地居民，一般在篩選開始前1 d，甚至當日由外省乘坐火車等交通工具抵達臨床試驗機構，存在旅途疲憊、飲食不規律等因素；為節約開支常住于遠離市區的經濟旅店，環境一般，不能良好休息；采血因要求空腹進行，受試者需較早起床。以上多種非病理因素均可能引起受試者轉氨酶升高。血尿酸升高涉及39例受試者，均為男性，血尿酸受飲食影響大，正常嘌呤飲食下其檢測結果更為真實。故針對血生化檢查異常情況，通過在招募受試者時加強健康宣教，如規律作息、清淡飲食，避免采血前熬夜、劇烈運動等減少非病理性檢查異常，提高血生化檢查合格率。

血常規是導致篩選失敗占比第二的檢查。血小板升高、貧血多發生于女性，所招募的女性受試者，多為18～45周歲，正處于育齡期，存在月經失血因素，符合易患缺鐵性貧血人群[17]的特征，因此在招募階段加強對貧血情況的收集，在體檢時認真細致檢查貧血貌，以早期甄別出此類受試者。尿常規是導致篩選失敗占比第三的檢查，主要不合格項目為尿葡萄糖陽性，除2例隨機血糖>11.1 mmol·L-1外，其他19例血糖均正常，考慮該部分受試者可能存在腎小管功能異常，均囑受試者進一步診治。

傳染病檢查不合格占篩選失敗第4的項目，以乙肝表面抗原為主，陽性率1.4%，而Meta分析顯示[18]，中國20歲以上成人HBV感染率約7%。這與我國自1992年開始將乙肝疫苗納入計劃免疫相關，同時部分受試者既往參加過藥物臨床試驗，已經進行過病毒學篩查且為陰性。凝血功能檢查不合格占篩選失敗最小，可能與本研究所納入的13項BE試驗均未涉及D-二聚體有關。女性受試者中血妊娠檢查異常僅5例，詢問受試者均無停經表現，但因無相關影像學檢查及動態監測血妊娠條件，無法確認該受試者是否妊娠或存在相關腫瘤。另有研究顯示[19]，絕經期女性血清促卵泡激素、促黃體生成素過高可伴人絨毛膜促性腺激素升高，但5例女性受試者年齡分別為19，26，27，30，33歲，平均27歲，月經均規律，不符合上述人群范疇。在后續的試驗中繼續關注并收集相關數據。

本研究發現血生化不合格是實驗室檢查篩選失敗的主要原因。除部分受試者規律參加試驗定期進行體檢外，多數受試者為第一次參與試驗體檢，不了解自身健康情況，對各項指標異常不知曉。因此可對相關指標不合格受試者及時告知檢查結果，囑其門診診治，避免延誤病情及其抱僥幸心理重復參加后續試驗篩選。本研究還發現男性受試者不合格的主要原因為轉氨酶、血尿酸升高，女性受試者不合格的主要原因為血小板增多、貧血。故對男、女受試者要分別從指導生活方式、問詢查體等角度提高受試者實驗室檢查合格率。

綜上所述，本研究對BE試驗健康受試者篩選期實驗室檢查失敗的原因進行分析，為更高效篩選合格受試者提供數據支持及方法探討，更好地保障了BE試驗開展及數據真實可靠。