體驗式教學(xué)在老年護理教學(xué)中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評價

胡宇 王靜 孫淑琴

據(jù)研究預(yù)測，至2050年，我國老年人口將達到4.80億，未來30年，我國將處于人口負增長與人口老齡化的交織期[1]。如何應(yīng)對老齡化帶來的醫(yī)療負擔(dān)，積極響應(yīng)“健康老齡化”號召，培養(yǎng)一批高質(zhì)量的新興老年護理人才是一個亟需解決的問題。我國老年護理教育發(fā)展滯后，老年護理專業(yè)人才缺乏。傳統(tǒng)的教學(xué)方式由于教學(xué)形式單一、以教師為中心、護生缺乏實踐等原因，導(dǎo)致護生對老年護理知識、技能掌握較差，從業(yè)態(tài)度偏向消極[2]。體驗式教學(xué)是一種“通過經(jīng)驗轉(zhuǎn)化創(chuàng)造知識的過程”，強調(diào)學(xué)生“以身體之，以心驗之”，教學(xué)形式豐富多樣，包括真實情境體驗、情景模擬、高齡模擬套裝體驗等模式[3-5]。多項研究均顯示，通過體驗式教學(xué)，可以提高護生對于老年護理知識、技能操作的掌握，改善對老年人的刻板印象[6-7]。但也有研究[8]認為體驗式教學(xué)對于改善護生對老年人的態(tài)度及從業(yè)意愿效果并不顯著。因此，本文將采取系統(tǒng)評價的方法，更全面探討體驗式教學(xué)在老年護理教學(xué)中的應(yīng)用效果，以期為我國老年護理教學(xué)方式的改革提供參考性建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、CINAHAL、CBM、中國知網(wǎng)、萬方、維普期刊數(shù)據(jù)庫，檢索時間限定為建庫至2022年3月30日；采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法進行檢索，根據(jù)每個數(shù)據(jù)庫的需求，對搜索策略進行個性化處理。檢索范圍為標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞以及其他常用字段。中文檢索詞包括“老年護理/老年護理學(xué)/老年護理教育/體驗式教學(xué)/體驗性教學(xué)/實踐教學(xué)/情景教學(xué)/情境教學(xué)”。英文檢索詞包括“experiential learning/experiential teaching/experiential education/simulat*/situational teaching/geriatric nursing/geriatric*/elderly/aged/old*/aging/randomized controlled trial/controlled clinical/randomized/randomly/trial/placebo/groups”。納入標(biāo)準(zhǔn)： 研究對象為護理專業(yè)學(xué)生（包括高職、本科以及研究生）； 研究類型為隨機對照試驗；干預(yù)措施：試驗組采用體驗式教學(xué)（包括情景模擬、仿真模擬套裝的使用 、真實場景體驗等），對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法或空白對照、安慰劑對照（無生理機能損害的安慰劑服裝）等；結(jié)局指標(biāo)：根據(jù)學(xué)習(xí)過程將結(jié)局指標(biāo)劃分為知識層面（包括理論、技能操作成績、老化知識）、態(tài)度層面（對老年人的態(tài)度、教學(xué)效果評價）、技能層面（溝通能力、臨床應(yīng)對能力、綜合素質(zhì)）。知識與態(tài)度層面為主要結(jié)局指標(biāo)，技能層面為次要結(jié)局指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：除了體驗式教學(xué)外，合并其他干預(yù)措施；重復(fù)發(fā)表的文獻；無法獲取全文或數(shù)據(jù)缺失的文獻；非中、英文文獻；經(jīng)文獻質(zhì)量評價，質(zhì)量過低的文獻（C級）。

1.2 文獻質(zhì)量評價

由2名研究員單獨進行文獻的質(zhì)量評價，當(dāng)評價結(jié)果出現(xiàn)分歧時，由第3名研究員參與討論判定文獻質(zhì)量評級。文獻質(zhì)量評價采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)風(fēng)險偏移評估工具2.0版本（RoB2）進行評價[9]，包含隨機化過程中的偏倚、偏離既定干預(yù)措施的偏倚、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失的偏倚、結(jié)局測量的偏倚和選擇性報告結(jié)果的偏倚5個評價領(lǐng)域，每個領(lǐng)域風(fēng)險偏倚可分為“低風(fēng)險”“有一定風(fēng)險”“高風(fēng)險”3個等級[10]。研究員需要根據(jù)各領(lǐng)域要求排除最終文獻質(zhì)量整體評級為“高風(fēng)險”的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

2名研究員嚴(yán)格按照文獻納排標(biāo)準(zhǔn)，閱讀全文后獨立進行文獻的篩選與資料提取，如若出現(xiàn)意見分歧，則交由第3名研究員共同商討決定。文獻資料提取內(nèi)容包括作者與發(fā)表年份、地區(qū)、樣本量、干預(yù)與對照措施、干預(yù)時長以及結(jié)局指標(biāo)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用RevMan5.4統(tǒng)計學(xué)軟件進行Meta分析。結(jié)局指標(biāo)測量方式與單位一致，連續(xù)性變量資料采用均數(shù)差（MD）及其95%CI進行描述。用χ2檢驗結(jié)合I2對納入的文獻進行異質(zhì)性分析，若P>0.1，I2<50%，說明納入文獻異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型進行分析；若P≤0.1，I2≥50%，說明納入文獻間存在明顯異質(zhì)性，采取亞組分析進一步分析異質(zhì)性來源，必要時采取敏感性分析判斷結(jié)果的穩(wěn)定性，排除對異質(zhì)性影響較大文獻后結(jié)局無較大變化，則選擇隨機效應(yīng)模型進行分析。若研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，無法判斷影響來源，則僅對納入文獻進行描述性分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程與結(jié)果

初步檢索后獲得文獻1977篇，經(jīng)研究者討論最終納入文獻13篇[6-7,11-21]，其中中文文獻9篇，英文文獻4篇，具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征與質(zhì)量評價結(jié)果

納入13篇文獻，共1621名研究對象，其中試驗組776名，對照組845名。研究組體驗式教學(xué)采用的教學(xué)方式包括情景教學(xué)法、真實體驗教學(xué)（基于養(yǎng)老院懷舊互動的實踐教學(xué)）、高齡模擬套裝體驗、老年人日常生活活動模擬；對照組采用包括傳統(tǒng)教學(xué)法、空白對照以及安慰劑服裝（無損害身體機能的假發(fā)、拐杖等）。見表1。文獻質(zhì)量評價結(jié)果表明，納入的13篇研究總體質(zhì)量一般，質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表1 納入文獻的基本特征（n=13）

表2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果（n=13）

續(xù)表

2.3 體驗式教學(xué)應(yīng)用效果的評價

2.3.1 護生對老年護理知識的掌握 7項研究[6,11,13-16,18]比較了使用體驗式教學(xué)對護生理論成績的影響。由于各院校采取的考試形式、考試內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)均不同，且都為自主命題的理論試卷，存在明顯的異質(zhì)性，故僅對各研究結(jié)果進行定性分析。7項研究均顯示，通過體驗式教學(xué)后，與對照組相比，學(xué)生的理論成績有明顯的提升。5項研究[6,13-14,16,18]比較了體驗式教學(xué)對護生技能操作成績的影響，同樣由于各院校間開展的技能操作訓(xùn)練不同，考試形式、考核標(biāo)準(zhǔn)不一，故未對研究結(jié)果進行Meta分析，5項研究均顯示，體驗式教學(xué)可以顯著提高護生的技能操作成績。3項研究[12,17,20]比較了護生參與體驗式教學(xué)后對老化知識的掌握，均使用老化知識量表（FAQ）。由于各研究間存在異質(zhì)性（P<0.00001，I2=94%），選擇隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，體驗式教學(xué)可以顯著提高護生老化知識的掌握程度（MD=2.71，95%CI:0.77～4.65），組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見圖2。

2.3.2 護生對老年護理態(tài)度的改觀 5項研究[6,11-12,15,18]總結(jié)了護生對體驗式教學(xué)的教學(xué)效果評價,均采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷。問卷主要內(nèi)容包括護生對教學(xué)內(nèi)容、形式、教師授課方式、學(xué)習(xí)成果、技能的掌握程度等方面，條目與評分標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，存在明顯的異質(zhì)性，故未對結(jié)果進行合并分析，但5項研究結(jié)果均顯示護生對體驗式教學(xué)效果滿意，提升了護生對老年護理教學(xué)的興趣。6項研究[7,12,14,17,19-20]比較了通過體驗式教學(xué)，護生對老年人態(tài)度的改變，使用測評工具為老年人態(tài)度量表（KAOP），量表評分越高顯示護生對老年人的態(tài)度越偏向積極。由于研究存在明顯異質(zhì)性（P<0.00001，I2=98%），故選擇隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，體驗式教學(xué)可以明顯改善護生對老年人的態(tài)度（MD=16.34，95%CI：4.29～28.39），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見圖3。此外，Torkshavand, G等[21]也對護生參與體驗式教學(xué)后老年人態(tài)度的改善做了分析，使用的量表為洛杉磯老年態(tài)度量表（UCLA-GAS），結(jié)果顯示護生對老年人的態(tài)度有明顯改觀。

圖3 體驗式教學(xué)對改善護生老年人態(tài)度的應(yīng)用效果

2.3.3 護生對老年護理相關(guān)技能的掌握 邢秋燕等[11]通過采取老年護理病例分析、臨床見習(xí)病例資料的收集與書寫等方式考察護生的綜合素質(zhì)，結(jié)果顯示，通過體驗式教學(xué)，試驗組護生的綜合素質(zhì)較對照組有明顯提高；周萍等[16]通過設(shè)置情景劇本，考核護生包括溝通技能、健康宣教以及突發(fā)情況應(yīng)對等相關(guān)老年護理臨床應(yīng)對能力，考核結(jié)果顯示，兩組護生臨床應(yīng)對能力有顯著差異，護生在體驗式教學(xué)引導(dǎo)下，加深了對老年護理過程以及疾病的理解，臨床應(yīng)對能力明顯提升；郭衛(wèi)珍等[18]運用利物浦醫(yī)生溝通能力評價量表（LCSAS），對護生的溝通技能進行評價，結(jié)果顯示，試驗組護生的溝通技能得分高于對照組，護生通過體驗式教學(xué)，可以提高與老年患者的溝通能力。

3 討論

3.1 體驗式教學(xué)在老年護理教學(xué)中的應(yīng)用效果

本研究顯示，體驗式教學(xué)在老年護理教學(xué)中應(yīng)用效果明顯，可以提高護生對老年護理相關(guān)知識、操作技能的掌握；改善護生對老年人的刻板印象；提升對老年護理教學(xué)的興趣并能鍛煉護生的綜合素質(zhì)、溝通與臨床應(yīng)對能力。本文納入的個別文獻中也對護生包括老年人的護理意愿、年齡歧視，以及自我效能感等方面進行了研究探討，均顯示護生在參與老年護理體驗式教學(xué)后，各結(jié)局指標(biāo)都偏向積極且與對照組相比差異明顯。這與馮斯特等[22]的研究結(jié)果一致。馬鑫悅等[23]通過對文獻的整理與分析指出我國護生從事老年護理的整體意愿仍然較低，而老化知識、對老年人的態(tài)度與護生的老年護理從業(yè)意愿有著較強的相關(guān)性。現(xiàn)階段的老年護理課程效果不盡人意，護生老化知識的缺乏較為嚴(yán)重，對老年人的態(tài)度因認知方面的欠缺等原因，仍然存在著偏見甚至是歧視[24]。因此建議各院校在開展老年護理課程時，適當(dāng)應(yīng)用體驗式教學(xué)，通過使護生在情景模擬或真實的場景體驗中，潛移默化的傳遞護生相關(guān)老化知識，并提高護生的共情能力，改善護生對老年人消極的態(tài)度。使護生在進入臨床實習(xí)或就業(yè)選擇前，盡可能的掌握老年護理知識與技能，提高對老年人的積極認知，實現(xiàn)理論與實踐的有效銜接。

3.2 體驗式教學(xué)在老年護理教學(xué)中的局限性與新思路

由于體驗式教學(xué)模式的特殊性，對于課堂環(huán)境以及授課教師備課甚至護生的準(zhǔn)備度都有較高的要求，有學(xué)者[25]指出創(chuàng)建一個模擬場景需要花費大量的時間與精力，授課教師需要提前設(shè)置好教室的環(huán)境與故事背景。還有學(xué)者[26]指出為學(xué)生提供高仿真人體模型需要花費高昂的維護與整修成本。這對很多普通院校開展體驗式教學(xué)來說代價太大。體驗式教學(xué)還包括真實場景的體驗，這也就要求院校積極的與各養(yǎng)老機構(gòu)或醫(yī)院老年科開展合作，但由于班級人數(shù)的限制，開展大規(guī)模的實習(xí)活動仍然有諸多困難并且很難保證護生有充足的體驗感。因而體驗式教學(xué)在老年護理教學(xué)中的應(yīng)用依然有很多限制。近年來，“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術(shù)在護理教學(xué)中的應(yīng)用越來越廣泛，其優(yōu)勢在于可以通過虛擬仿真、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等高端技術(shù)拓寬教學(xué)時間與空間的限制，讓護生可以充分的實現(xiàn)“參與感”[27]。目前，“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術(shù)已廣泛應(yīng)用于護理教學(xué)的各個領(lǐng)域[28-30]，基于此，將信息技術(shù)引入老年護理教學(xué)課堂，與體驗式教學(xué)結(jié)合是老年護理教育的改革新思路，建議各院校可通過應(yīng)用虛擬仿真（Virtual Simulation）技術(shù)搭建老年護理虛擬實訓(xùn)室，緩解授課教師與護生的備課壓力，并且可以實現(xiàn)較為真實的場景體驗。教師還可以通過虛擬仿真技術(shù)展開體驗式教學(xué)的考核，讓護生在虛擬的場景中表現(xiàn)老年護理的技能操作、溝通技能、臨床應(yīng)對能力以及批判性思維等，改變以往單一的紙質(zhì)化考核，實現(xiàn)多元、趣味的考核評價模式。

4 小結(jié)

體驗式教學(xué)在老年護理教學(xué)中的應(yīng)用，對護生的老年護理理論知識、技能操作、老化知識的掌握、對老年人的態(tài)度、教學(xué)效果的評價以及溝通技能、評判性思維等方面具有積極作用。教師在進行老年護理教學(xué)時，可適當(dāng)開展體驗式教學(xué)，提高護生學(xué)習(xí)積極性。本研究納入的13篇文獻在進行隨機分組與隱藏、基線的可比性、結(jié)局指標(biāo)的測量等方面可能存在偏倚，文獻整體質(zhì)量一般。由于各研究采取的評價方式存在差異，部分結(jié)局指標(biāo)僅有單篇文獻進行報道，難以對更多的結(jié)局指標(biāo)進行合并分析。各文獻采取體驗式教學(xué)的教學(xué)方式存在差異，授課教材、干預(yù)時長以及考核內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)等不盡相同，導(dǎo)致納入的文獻異質(zhì)性較大，結(jié)局的潛在偏倚難以避免。檢索策略設(shè)定為中、英文文獻，未對其他語種文獻進行檢索，可能會導(dǎo)致文獻檢索不全。未來的研究應(yīng)豐富體驗式教學(xué)的教學(xué)方式，可考慮與“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術(shù)的結(jié)合，并實現(xiàn)考核評價方式的多元化，同時還需要開展更大樣本量、更高質(zhì)量的研究全面評價體驗式教學(xué)的效果。