價值鏈視角下某院藥品精細化管理探析 Δ

楊 越 ，顧 偉 侯旭敏 [.上海市胸科醫院（上海交通大學醫學院附屬胸科醫院）采購中心，上海 20000；2.上海交通大學中國醫院發展研究院后勤管理研究所，上海 200025；.上海市胸科醫院（上海交通大學醫學院附屬胸科醫院）院辦，上海 20000]

藥品是醫院開展正常醫療活動的必需物資[1]，也是醫院高質量發展的重要基礎[2]。醫院傳統藥品管理模式存在不規范、效率低等問題，因此已有不少學者從藥品采購、庫存、配發、使用等環節進行了大量研究[3―6]。但通過梳理發現，目前還缺乏對藥品整體流程精細化管理的研究。

價值鏈（value chain）是由美國學者邁克爾·波特在《競爭優勢》一書中最先提出：“（價值鏈是指）每一個企業都是在設計、生產、銷售、發送和輔助其產品的過程中進行種種活動的集合體。所有這些活動可以用一個價值鏈來表明”[7]。價值鏈分析不僅是針對單一環節開展管理，更是對整體流程進行綜合考慮，有助于醫院優化整合各項資源，實現精細化管理[8]。價值鏈的最終目的是不斷滿足客戶需求，以有效獲取更多利潤，進而促進價值鏈進一步發展。其在醫療行業通常是指“從供應鏈端到醫院端再到患者”的過程[9]。醫院藥品管理是一個涉及多部門、多環節、全鏈條的管理活動，包括準入、采購、配送、存儲、發放、使用、審核等。隨著醫院對成本管理精細化要求的提高，更需要對藥品全過程開展精細化管理，進而保障醫療業務活動正常、有序開展，助力醫院高質量發展。因此，從價值鏈的角度分析醫院藥品管理，對醫療業務增值和醫療安全具有重要意義。

本文是基于價值鏈視角，以上海市某大型三級甲等專科醫院為研究對象，通過構建藥品管理價值鏈模型，進行流程重塑，將醫院藥品管理流程中的各項活動有序整合，設計并實施有效的醫院藥品精細化管理方案，以期為全國藥學部門提供借鑒與參考。

1 資料來源及背景

通過對研究對象的藥品管理業務流程進行現場調研和專家咨詢，收集相關資料。基于價值鏈管理理論，本課題組采用方便抽樣的方法對研究醫院的藥品相關管理人員、職能部門負責人進行專家咨詢和訪談；整理訪談資料后，開展藥品管理業務流程輔助活動和基本活動分析，并梳理藥品管理現狀和需求，構建藥品價值鏈管理模型并進行實踐。

2 方法

2.1 構建藥品精細化管理的價值鏈模型

依據價值鏈基本理論，醫院將藥品價值鏈分為輔助活動和基本活動（圖1）。輔助活動包括完善藥品管理制度與制定管理職責、人力資源管理、設備更新和信息化系統；基本活動包括藥品采購、外部物流、庫存、發放和使用環節。藥品管理的基本活動和輔助活動構成藥品精細化管理的價值鏈，共同增加醫療活動價值。

圖1 藥品管理價值鏈模型

2.2 藥品管理現狀與需求分析

2.2.1 采購流程不規范

原藥品采購環節存在的主要問題包括以下幾點：一是藥品采購渠道選擇的主觀性較大，通常由藥劑部門負責人決定，藥品供應商并未經過公開招標或遴選程序，存在一定的合規和廉政風險。二是僅以經驗進行采購，準確率不高。采購前，往往由醫院各二級庫藥房組長預估未來1～2周各藥品的用量，藥庫匯總需求并執行采購計劃，但這無法及時追蹤全院用藥信息并作出采購決策判斷。在此模式下，藥品采購雖簡單便捷，但準確率不高，難以對采購周期的藥品用量作出準確預測[10]，因而常需要再行計劃外采購。

2.2.2 物流配送不統一

原采購模式下，醫院向多家藥品供應商進行下單采購，但不同供應商配送時效與流程不盡相同，藥品下單后配送到院的時間各異，醫院藥庫管理人員日常疲于收貨。同時，在日常業務中，多家供應商需跟醫院進行業務對接，這不利于醫院內部秩序的統一維護。

2.2.3 庫存管理不合理

由于藥品采購計劃的經驗性，藥庫庫存管理往往效率不高：一方面，額外采購的藥品占用了醫院庫存面積，擠占了本就緊張的醫療用房資源；另一方面，由于藥品到院后供應商即與醫院結算，此時的庫存藥品已成為醫院的成本，占用了醫院一定的流動資金。在此模式下，一旦藥品庫存管理不善，報損藥品將計入醫院成本，造成醫院經濟損失。醫院急需優化庫存管理模式，提高庫存資金的使用效率。

2.2.4 藥品配發效率低

在原模式下，藥品幾乎全部依賴于藥師手工管理，需要藥師在藥品貨架上的眾多藥品中找到所需藥品，并核對、配發。此管理模式在效率不高的同時，還容易導致因藥師手工管理藥品帶來錯發、漏發的風險。

2.2.5 使用監測強度低

在原模式下，醫院對處方和用藥醫囑的審核主要依賴臨床藥師的事后審核和處方再點評。事后審核和處方再點評模式具有一定的滯后性，難以對不合理用藥進行及時、有效的干預；并且審核時往往只能聚焦于單張處方或用藥醫囑的給藥方式、劑型合理性，無法結合患者生化指標等給出個體化的綜合合理用藥建議，存在一定的醫療風險。

2.3 基于價值鏈理論的藥品精細化管理實踐

研究醫院于2019年10月開始進行基于價值鏈理論的藥品精細化管理實踐，主要針對價值鏈理論的基本活動和輔助活動進行了相應的流程重構和優化。

2.3.1 重構基本活動流程

（1）統一招標，規范采購渠道：由醫院采購中心負責委托專業招標公司，對醫院藥品配送商進行統一招標。這主要是為了公開遴選出信譽、服務俱佳的供應商，避免“灰色交易”發生，以提高后續服務水準。此外，醫院還對藥品采購職能進行了分解，實現采管分離。申請新準入藥品通過醫院藥事管理與藥物治療學委員會審批后，由醫院采購中心確定藥品采購渠道供應商，藥劑部門進行日常藥品的核對、養護等管理工作。

（2）SPD配送標準化庫存管理：SPD[supply（S），pro‐cessing（P），distribution（D）]模式是指供應、庫存管理、配送一體化管理流程模式，起源于60年代美軍的后勤補給系統，經改進后被應用于供應鏈管理中，是一種現代先進的院內物流配送管理模式[11]。不同于傳統管理模式的分散化和粗放化，SPD模式以流程優化為核心，通過信息化技術和智能設施設備應用，實現了一體化、精細化管理[11]。在管理實踐中，醫院引入SPD物流配送，由經過統一招標的配送商作為SPD供應商進行院內外物流配送，詳見圖2。

圖2 SPD配送模式示意圖

①整合供應配送（S）：改變原各分散供應商分別送貨的模式，由中標的SPD供應商進行藥品的統一配送。根據醫院用藥習慣和需求，常規藥品每周2次在固定時間進行送貨。對于包裝大、消耗量大的大輸液等藥品實施“日配送”，每日由SPD配送商將約定數量的大輸液等藥品送達醫院，確保醫院上述藥品正常使用的同時，使院內庫存量達到最低。

②一體化庫存管理（P）：由SPD配送商協助，對庫房重新進行功能區的劃分，通過藥品的1周用量測算，估算出藥品合理庫存區間和擺放位置，實現最小化醫院庫存面積和最低庫存成本。同時由SPD配送商派駐物流人員協助醫院進行藥品的日常養護工作。

③主動院內物流（D）：改變以往由醫院二級庫人員前往中心庫房申領藥品的模式，優化后由SPD配送商的物流團隊主動將藥品從醫院中心庫房配送至門診、住院等使用科室。

（3）增強硬件實力，提高配發效率：醫院在各二級藥房增設了藥品管理的智能化設備。以門急診藥房配備自動發藥機和簽到機為例——付費后，患者的藥品信息立即傳輸至自動發藥機，并由發藥機實施藥品的自動化預配；患者到達門診藥房，并在簽到機刷卡簽到后，隨即顯示取藥窗口號；當患者到達指定窗口后，藥師對處方和藥品進行核對，隨后即可發藥。這一過程由機器自動取藥，實現了機器加人工雙復核的管理模式。此外，醫院還在靜脈藥物配置中心引入了智能針劑庫、智能貼簽機和自動沖配機器人等智能化管理設備，以實現日常管理的信息化、智能化。同時，SPD配送商在院內建立相關系統，與醫院信息系統（hospital information system，HIS）并行，連接藥品供應商與醫院，實現藥品訂單信息、發票信息、發貨信息的自動化傳輸，這一系統全流程監控醫院藥品采購物流、信息流和資金流[12]。供應鏈系統及時匯總醫院藥品的領用及發放數量信息，主動將信息提供給藥庫采購人員，輔助其進行藥品采購決策。院內藥品管理由“藥房申領-藥庫發貨”的“拉”式模式，轉變為“藥庫掌握藥房消耗-藥庫主動補充”的“推”式模式[13]。

（4）審方前置，保障患者用藥安全：為保障患者用藥安全，醫院建設了藥品前置審方系統，系統內置藥品規則庫和配伍禁忌規則，并根據醫院用藥特點針對性地設定藥品使用規則，建立適合于本院的臨床藥學知識圖譜。前置審方流程包括“系統初審-藥師審方-流程控制”三大環節——①醫師開具處方和用藥醫囑后，首先由審方系統根據建立的臨床藥學知識圖譜進行系統自動審方；②系統初篩，將判定有問題的處方和用藥醫囑轉由藥師進行人工審方，同時藥師審方時可查看患者生化檢查結果，以綜合判斷用藥是否合理；③只有審方通過的處方和用藥醫囑，患者才可付費取藥和用藥。

2.3.2 優化輔助活動

為配合醫院藥品管理基本活動的重構，醫院還需要優化藥品管理輔助活動。

（1）更新管理制度，明確管理職責：伴隨著業務流程的重構，醫院要及時更新藥品管理相關制度，編制并推行涵蓋藥劑科室全部業務內容的管理工作手冊。同時，由于引入了SPD配送模式，由供應商進行藥品的院內物流配送，故需要明確區分醫院與供應商的管理職責和界限。醫院需制作SPD管理制度、操作規范、崗位職責和考核指標，每月定期對SPD配送商的服務進行考核，及時發現并解決問題，督促其不斷完善服務質量[14]。

（2）強化藥學人員培養：人才是第一生產力。為提升服務觀念與技能，醫院可以組織藥劑人員定期參加技能培訓，對資質深厚的員工進行輪崗調動[15]，構建保障藥學價值鏈安穩運行的人才教育和培養機制體系，加強優秀團隊構建力度和科室凝聚力。

（3）推行信息化管理模式：藥品信息化管理包括硬件設備設施的投入以及軟件系統的更新。尤其是軟件系統，應將SPD系統的基礎信息模塊與HIS的“數據字典”進行對照配置，通過數據接口實現供應鏈系統與HIS之間的信息交互，打破“信息孤島”的局面[16]。

3 成效評價

將價值鏈引入藥品精細化管理中，有利于使較為松散的管理環節集合成為有機的、相互聯動的管理流，提高藥品管理的工作效率，保障患者用藥安全。

3.1 流程優化，效率提升

藥品流程重構前后對比情況如表1所示。流程重構后，藥品采購、配送、存儲等重點環節均得到了優化。

表1 藥品流程重構前后對比

（1）采購效率提升：流程優化后，藥品供應渠道從藥劑科室自主確定調整為醫院統一招標，并由采購中心進行采購渠道劃分，實現采管分離。供應商數量由流程重構前的35家歸集到流程重構后的2家，實現了配送頻次、時間固定。此時的供應商是在經過嚴格評審之后確定的，其作為醫院外部的戰略資源，可以有效參與醫院管理流程運作，并在商務條款、采購模式、質量控制等方面與醫院達成長期協議，增強醫院采購模式韌性，提高醫院藥事部門響應臨床需求的及時性[17]，同時提升院方與供應商之間信息的流通速度，進而提升采購效率。

（2）配送、倉儲效率提升：“日配送”模式下大輸液由供應商每日送達醫院，醫院庫房每日將物資主動送到二級藥房。供應商配送涵蓋20種大輸液藥品，平均每日配送70箱，節約庫存面積70 m2。此外，在倉儲環節，庫房內部統一規劃和裝修，分區明顯，并由SPD配送商協助進行藥品養護，醫院管理人員數量也由優化前的2人減少到優化后的0.5人。優化后的庫管人員不再需要全職開展收發貨的操作，其可同時兼顧藥學管理相關工作。在本研究中，隨機選擇3個藥品（藥品1、2、3）統計其月均庫存周轉天數變化，發現優化后的各藥品庫存周轉天數均明顯下降（表1）；在藥品缺貨率方面，月均藥品缺貨率由2019年上半年的8.81%下降至2021年上半年的5.61%。這樣的做法提高了醫院庫房利用率和藥品院內流通效率，減少了庫房面積和資金占用。

（3）藥品管理效率提升：供應鏈優化前，醫院門診無智能化發藥設備，發藥需藥師手工分揀、調配。此后，醫院引入了門診自動發藥機、簽到機，除包裝異形、易碎的藥品外，月均58.8%的藥品由發藥機進行配發，平均配發藥品時間由手工的188 s降至機器配發的98 s，門診藥品發放差錯率由之前的0.31‰下降至0.13‰，實現了在提高藥品發放效率的同時又減少了差錯事件的發生。

（4）藥品使用更安全：事后處方點評模式難以實時對不合格醫囑和處方進行干預，而實施藥品精細化管理6個月后，實現了全院醫囑前置審核率為100%，實時干預不合格醫囑3 434條，實時人工干預處方3 003條，充分保障了患者的用藥安全。

3.2 轉變職能，保障安全

傳統以藥品供應為中心的管理模式，藥師很難有精力專注于以臨床合理用藥為核心的藥事服務工作，影響了藥師整體服務技能的提升[18]。開展藥品管理流程優化后，醫院引入專業的SPD供應商進行延伸服務，開展藥品養護等非醫療業務，藥師能夠有精力和時間實現以臨床合理用藥和患者用藥安全為中心的藥事服務轉型[19]，使藥師能夠從“以藥品為中心”轉變為“以患者為中心”，進一步保障了患者的用藥安全。

4 結語

隨著高質量發展要求的提出，越來越多的醫院將原來粗放化的管理模式轉向精細化管理模式。精細化管理作為一種科學、高效的集約化管理方式，有助于改善醫療服務流程、提高醫療服務質量[20]。本研究基于價值鏈模型對醫院藥品管理流程進行梳理，總結出藥品采購、物流配送、庫存、配發、使用等環節管理需求，重構了藥品采購流程的基本活動和輔助活動，實行精細化管理，可在提升工作質量的同時，提高藥品管理的效率，為患者提供更加優質的服務。這對醫院的高質量發展具有有著積極的意義。