不同麻醉方式對老年髖部骨折患者術(shù)中生命體征影響的 對比研究

張振峰，邢超越

（1.赤峰市松山醫(yī)院麻醉手術(shù)科；2.赤峰市松山醫(yī)院關(guān)節(jié)及運動醫(yī)學外科，內(nèi)蒙古 赤峰 024005）

髖部骨折屬于低能量骨折，多發(fā)于老年人，有移位的骨折表現(xiàn)為髖部疼痛、不能站立行走、患肢功能活動受限，有時可見明顯的腫脹和瘀青[1]。在符合手術(shù)指征的前提下，老年髖部骨折患者應首選手術(shù)治療，而不同麻醉方式對患者的術(shù)后恢復效果有不同的影響。氣管插管靜吸復合全身麻醉聯(lián)合使用兩種或者兩種以上的麻醉藥物，可使患者達到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的麻醉狀態(tài)，有利于手術(shù)的操作，但麻醉藥物的劑量通常較大，會引起蘇醒延遲、惡心嘔吐等不良反應，不利于老年患者康復[2]。超聲引導下神經(jīng)阻滯復合喉罩全身麻醉具備目標神經(jīng)顯示清晰，可彎喉罩具有可彎曲的優(yōu)勢，因此患者頭位的輕度活動不影響喉罩對位；同時麻醉用藥更精準，可以彌補老年患者術(shù)中的緊張，鎮(zhèn)痛不全和肌松不完善，同時避免氣管內(nèi)插管的強烈刺激[3]。故本文旨在探討老年髖部骨折患者術(shù)中采用不同麻醉方式的應用效果和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數(shù)字表法將赤峰市松山醫(yī)院2021年3月至2022年3月收治的66例行髖部骨折手術(shù)的老年患者分成兩組。對照組（33例）患者中男性18例，女性15例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[4]：Ⅱ、Ⅲ級分別為12、21例；年齡63～79歲，平均（67.24±3.33）歲。試驗組（33例）患者中男性17例，女性16例；ASA分級：Ⅱ、Ⅲ級分別為19、14例；年齡62～81歲，平均（67.45±3.65）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。納入標準：符合《老年髖部骨折診療專家共識（2017）》[5]中相關(guān)診斷標準者；符合手術(shù)指征者；ASA分級Ⅱ～Ⅲ級者等。排除標準：有慢性疾病者；阻滯部位存在皮膚感染者；有藥物過敏史者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法給予對照組患者氣管插管靜吸復合全身麻醉，麻醉誘導：使用靜脈注射丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（Fresenius Kabi Austria GmbH，注冊證號HJ20150655，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）、羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）進行麻醉誘導，劑量分別為1 mg/kg體質(zhì)量、0.2 μg/kg體質(zhì)量、0.6 mg/kg體質(zhì)量，氣管插管進行機械通氣， 氣體流量2 L/min，潮氣量6 mL/kg體質(zhì)量，吸入氧濃度60%，呼吸頻率12次/min。術(shù)中靜吸復合麻醉維持，持續(xù)吸入3%～5%的吸入用七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080681，規(guī)格：100 mL/瓶），靜脈泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h），腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在40～49。術(shù)畢待患者蘇醒后拔除氣管內(nèi)導管。

給予試驗組患者超聲引導下神經(jīng)阻滯復合喉罩全麻，腰叢神經(jīng)阻滯時在超聲引導下進行，取側(cè)臥位并屈膝，穿刺點選在L3、L4間隙旁4 cm處。于穿刺點使用0.1%利多卡因進行局部浸潤麻醉，將低頻探頭放置在脊柱垂直面，使L3、L4、L5橫突及下方腰大肌能夠清晰顯示，進針時緊挨探頭，將0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準字H20203107，規(guī)格：10 mL∶100 mg）12.5 mL分別注入L3～L4、L4～L5截段腰大肌間隙。結(jié)束腰叢神經(jīng)阻滯后，于骶管裂孔與股骨大轉(zhuǎn)子連線和髂后上嵴與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點垂直線交點處放置超聲探頭，使骶叢神經(jīng)清晰顯示，注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液15 mL，對神經(jīng)阻滯情況進行測定，并于完成后20 min靜脈注射0.1 μg/kg體質(zhì)量舒芬太尼、1.0～1.5 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚，BIS維持在40～49，置入喉罩并吸入七氟烷，靜脈泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h），根據(jù)BIS要求調(diào)整七氟烷、丙泊酚用量。氣體流量、潮氣量、吸入濃度、呼吸頻率計呼吸末二氧化碳參數(shù)設置依次為：2 L/min、6 mL/kg體質(zhì)量、 12次/min、35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)畢待患者蘇醒后移除喉罩。兩組患者術(shù)后均進行自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標①對比兩組患者麻醉相關(guān)指標，包括運動神經(jīng)阻滯起效時間、感覺神經(jīng)阻滯起效時間、運動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間、感覺神經(jīng)阻滯持續(xù)時間。②血流動力學。麻醉前（T0）、氣管插管或置入喉罩（T1）及拔管或取出喉罩（T2）時兩組患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR），均以心電監(jiān)護儀監(jiān)測。③白細胞介素-6 （IL-6）、C-反應蛋白（CRP）、去甲腎上腺素（NE）水平。采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h空腹靜脈血2 mL，離心分離（3 500 r/min，10 min）提取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測。④不良反應。統(tǒng)計胃腸道反應、低血壓、心速過緩發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗，多時間點計量資料比較，采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉相關(guān)指標比較試驗組患者運動、感覺阻滯起效時間均顯著短于對照組，運動、感覺阻滯持續(xù)時間均顯著長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉相關(guān)指標比較(min，±s)

表1 兩組患者麻醉相關(guān)指標比較(min，±s)

組別 例數(shù) 運動阻滯 起效時間感覺阻滯 起效時間運動阻滯 持續(xù)時間感覺阻滯 持續(xù)時間對照組 33 16.27±2.78 18.21±2.57 547.89±10.90568.40±21.62試驗組 33 12.23±2.24 14.52±2.36 572.06±10.97590.72±22.82 t值 6.501 6.075 8.978 4.079 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者血流動力學比較與T0時比，兩組患者T1～T2時MAP、HR水平均呈先升高后降低趨勢，試驗組均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標比較(±s)

表2 兩組患者血流動力學指標比較(±s)

注：與T0時比，*P＜0.05；與T1時比，#P＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) MAP(mmHg) HR(次/min)T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 33 90.56±11.31 123.26±10.72* 98.27±8.54*# 73.48±6.12 91.48±9.01* 82.68±4.51*#試驗組 33 90.76±11.23 109.35±9.52* 92.14±7.95# 73.31±6.23 85.21±8.97* 76.12±4.36*#t值 0.072 5.573 3.018 0.112 2.833 6.007 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血清學指標水平比較兩組患者術(shù)后24 h血清IL-6、CRP、NE水平較術(shù)前均顯著升高，但試驗組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清IL-6、CRP及NE水平比較(±s)

表3 兩組患者血清IL-6、CRP及NE水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，△P＜0.05。IL-6：白細胞介素-6；CRP：C-反應蛋白；NE：去甲腎上腺素。

組別 例數(shù) IL-6(pg/mL) CRP(mg/L) NE(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 33 40.56±6.31 71.76±5.13△ 13.48±2.12 34.13±1.46△ 240.68±5.21 341.35±5.76△試驗組 33 40.76±6.23 62.31±4.37△ 13.31±2.23 27.41±1.21△ 239.76±6.31 296.87±6.20△t值 0.130 8.056 0.317 20.358 0.646 30.193 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

老年患者髖部骨折主要是由間接或直接外力作用于髖部引起的，臨床常采取手術(shù)治療，但由于老年群體的特殊性，其對麻醉藥物吸收和反應都會減弱，因此在對老年患者進行手術(shù)時，應結(jié)合患者的實際情況選擇相適應的麻醉手段，以確保手術(shù)的順利開展。對于老年患者行髖部骨折手術(shù)，全身麻醉過程中插管操作會引起患者的應激反應，不利于術(shù)后恢復；髖部骨折手術(shù)中應用氣管插管靜吸復合全身麻醉，患者常會出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛不足、呼吸功能恢復緩慢、血流動力學波動及蘇醒延遲等不良事件[6]。

超聲引導下神經(jīng)阻滯復合喉罩全麻因在超聲定位下進行神經(jīng)阻滯，確保了阻滯準確到位，而應用氣管插管靜吸復合全身麻醉可能發(fā)生阻滯平面不夠完全和循環(huán)波動較大，超聲引導下神經(jīng)阻滯復合喉罩全麻則可減少上述問題的發(fā)生，更易于實現(xiàn)舒適化手術(shù)治療，從而使圍術(shù)期血流動力學保持穩(wěn)定狀態(tài)；同時，術(shù)中的目標神經(jīng)所在位置在超聲引導下更容易被觀察，因此可準確地確定穿刺針位置，對腰叢神經(jīng)進行阻滯后，可快速實現(xiàn)麻醉鎮(zhèn)痛、阻斷交感神經(jīng)傳導的目的[7]。朱俊峰等[8]研究中發(fā)現(xiàn)，采用超聲引導下神經(jīng)阻滯復合喉罩全身麻醉方式的患者血流動力學相對更加平穩(wěn)。本研究結(jié)果中，試驗組患者運動、感覺阻滯起效時間均顯著短于對照組，運動、感覺阻滯持續(xù)時間均顯著長于對照組；圍術(shù)期試驗組患者MAP、HR水平波動幅度均顯著小于對照組，表明喉罩全麻聯(lián)合超聲引導下神經(jīng)阻滯的麻醉效果更佳，可顯著穩(wěn)定患者在術(shù)中的血流動 力學。

髖部骨折和手術(shù)創(chuàng)傷均會刺激機體釋放大量IL-6、CRP等炎癥因子，引發(fā)炎癥因子的級聯(lián)反應，進而使抗炎因子和促炎因子的平衡被打破，引發(fā)機體應激反應的發(fā)生[9]。喉罩通氣可直接抑制咽喉部機械感受器，放置過程中不會對氣管產(chǎn)生刺激，避免因氣管插管引起的應激反應，對呼吸功能的干擾較小，更適用于老年患者；髖關(guān)節(jié)部位支配神經(jīng)網(wǎng)絡復雜，超聲引導下神經(jīng)阻滯麻醉可更為準確地進行定位，可清晰顯示目標神經(jīng)結(jié)構(gòu)，并獲得麻醉擴散效果，有效避免對周圍神經(jīng)和血管的損傷，明顯減少患者術(shù)后疼痛[10]。本研究中，兩組患者術(shù)后24 h的IL-6、NE及CRP水平比較，試驗組顯著低于對照組，表明給予超聲引導下神經(jīng)阻滯復合喉罩全麻，術(shù)中所引起的炎癥反應和應激反應相對較輕，有利于患者術(shù)后的恢復。

綜上，對于進行髖部骨折手術(shù)的老年患者，給予超聲引導下神經(jīng)阻滯復合喉罩全麻能夠顯著穩(wěn)定其在術(shù)中的血流動力學，手術(shù)所引起的炎癥反應和應激反應較輕，且安全性高，利于預后，值得臨床進一步應用。