限制性液體復蘇對失血性休克院前急救患者 血栓彈力圖與血氣指標的影響

景 曉，李東旭，張曉露

（1.石家莊市急救中心第四中心站，河北 石家莊 050021；2.石家莊市中醫院婦科，河北 石家莊 050011）

機體受到意外撞擊、暴力等各種創傷均會導致血液大量丟失，使機體進入失血性休克狀態，降低了機體有效循環血量與代謝能力，致使機體各個器官組織灌注量減少，從而導致休克。失血性休克的關鍵救治時間是在院前急救階段，對患者進行體液復蘇，此過程可以快速恢復患者血壓至正常水平。傳統體液復蘇的目的在于大量、快速補液，使機體血量恢復，但可能使機體內凝血因子減少，致使患者出現出血，加重休克[1]。限制性液體復蘇可以通過控制液體輸注速度和補液劑量，控制機體平均動脈壓在正常范圍，達到止血目的，不僅能夠減少血液流失、避免血液稀釋過多，而且能夠避免供氧不足導致的體內酸過多，緩解患者臨床癥狀，促進患者盡早康復，改善預后[2]。本研究旨在探討限制性液體復蘇對失血性休克院前急救患者臨床效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月至2022年1月石家莊市急救中心收治的96例失血性休克院前急救患者，以隨機數字表法分為兩組，各48例。對照組中男、女患者分別為25、23例；年齡25～64歲，平均（55.13±2.34）歲；病因：交通傷14例，機械傷16例，墜傷18例。觀察組中男、女患者均為24例；年齡26～63歲，平均（55.34±2.46）歲；病因：交通傷15例，機械傷16例，墜傷17例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間有可比性。納入標準：符合《創傷失血性休克診治中國急診專家共識》[3]中失血性休克的相關診斷標準者；受傷時間＜6 h者；入院搶救后存活時間＞12 h者等。排除標準：入院后1 h內死亡者；伴有重要臟器器質性病變者；凝血功能障礙者等。研究通過院內醫學倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法密切監護患者生命體征，開展血常規、血氣分析等常規檢查，同時開放靜脈通道，給予患者膠體液、晶體液進行常規治療，晶體與膠體滴注比例為2～3∶1。膠體液：羥乙基淀粉20氯化鈉注射液（天津金耀集團湖北天藥藥業股份有限公司，國藥準字H19999409，規格：500 mL∶30 g羥乙基淀粉20與氯化鈉4.5 g）；晶體液：乳酸鈉林格注射液（成都青山利康藥業股份有限公司，國藥準字H20054807，規格：500 mL/瓶）。在上述治療的基礎上，給予對照組患者足量、快速補液治療，即常規液體復蘇治療，補充有效循環血容量，確保心、腦、腎等的血液供應，以收縮壓＞90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）作為復蘇目標。觀察組患者行限制性液體復蘇，晶體液與膠體液比例為2∶1，以先快后慢的速度進行輸液、輸血，控制液體輸注量，及時監測平均動脈壓和尿量，復蘇目標為平均動脈壓50～60 mmHg，中心靜脈壓＞2.18 mmHg，收縮壓區間保持為70～80 mmHg。兩組患者均治療至達到復蘇目標，經處理后由救護車及時轉運患者至急診科進行進一步搶救治療，后送入重癥監護病房（ICU）救治。

1.3 觀察指標①采集患者復蘇前、復蘇2 h后靜脈血5 mL，取其中2 mL血樣，使用血栓彈力圖儀（重慶南方數控設備股份有限公司，粵械注準20182220177，型號：NF-T1000）檢測患者凝血形成時間（K）值、凝血反應時間（R）值、血栓最大振幅（MA）值。②取剩余3 mL靜脈血，常規抗凝，離心取血漿（轉速3 500 r/min，時間10 min），用全自動凝血分析儀（常德普施康生物科技有限公司，粵械注準20212221924，型號：HMC560）檢測患者血小板計數（PLT）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）水平。③采集患者復蘇前、復蘇2 h后動脈血2 mL，使用血氣分析儀（廣州萬孚生物技術股份有限公司，粵械注準20172220716，型號：BGA-102）檢測患者動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、堿剩余（BE）、血乳酸（BL）水平。④觀察兩組患者治療期間急性腎損傷、急性呼吸窘迫、多器官功能障礙的發生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料均經檢驗符合正態分布且方差齊，用(±s)表示，行t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血栓彈力圖相關參數比較與復蘇前比，復蘇2 h后兩組患者K、R值均顯著延長，但觀察組患者K值顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；復蘇后2 h兩組患者R值及組內、組間MA值比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者血栓彈力圖相關參數比較(±s)

表1 兩組患者血栓彈力圖相關參數比較(±s)

注：與復蘇前比，*P＜0.05；與復蘇前比，#P＞0.05。K：凝血形成時間；R：凝血反應時間；MA：血栓最大振幅。

組別 例數 K值(min) R值(min) MA值(mm)復蘇前 復蘇2 h后 復蘇前 復蘇2 h后 復蘇前 復蘇2 h后對照組 48 3.49±0.42 5.97±0.31* 3.91±0.12 6.10±0.45* 72.15±2.13 71.32±2.89#觀察組 48 3.37±0.40 4.58±0.34* 3.90±0.13 5.98±0.32* 72.54±2.01 71.23±2.68#t值 1.433 20.930 0.392 1.506 0.923 0.158 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者凝血功能指標比較與復蘇前比，復蘇2h后兩組患者PT、APTT、TT水平均顯著延長，但觀察組顯著短于對照組；PLT水平顯著升高，觀察組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者凝血功能指標比較(±s)

表2 兩組患者凝血功能指標比較(±s)

注：與復蘇前比，*P＜0.05。PT：凝血酶原時間；APTT：部分凝血活酶時間；TT：凝血酶時間；PLT：血小板計數。

組別 例數 PT(s) APTT(s) TT(s) PLT(×109/L)復蘇前 復蘇2 h后 復蘇前 復蘇2 h后 復蘇前 復蘇2 h后 復蘇前 復蘇2 h后對照組 48 9.58±1.97 12.59±2.46* 29.79±2.15 38.64±2.47* 12.64±2.15 18.64±1.69* 102.64±13.25 148.42±11.28*觀察組 48 9.64±1.79 10.56±2.15* 29.47±2.10 32.15±3.64* 12.89±2.27 15.42±1.99* 104.31±13.62 158.24±11.05*t值 0.156 4.305 0.738 10.222 0.554 8.545 0.609 4.309 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血氣指標比較與復蘇前比，復蘇2 h后兩組患者PaO2、BE均顯著升高，觀察組顯著高于對照組；PaCO2、BL水平均顯著降低，觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血氣指標比較(±s)

表3 兩組患者血氣指標比較(±s)

注：與復蘇前比，*P＜0.05。PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；BE：堿剩余；BL：血乳酸。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) BE(mmol/L) BL(mmol/L)復蘇前 復蘇2 h后 復蘇前 復蘇2 h后 復蘇前 復蘇2 h后 復蘇前 復蘇2 h后對照組 48 72.64±0.68 82.15±1.25* 35.29±3.15 30.26±2.47* -5.49±1.25 -3.94±0.52* 8.19±2.05 7.17±0.56*觀察組 48 72.48±0.74 93.64±1.53* 35.15±3.28 24.68±2.51* -5.88±1.36 -3.02±0.39* 8.22±2.16 5.52±0.55*t值 1.103 40.292 0.213 10.978 1.463 9.807 0.070 14.564 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較與對照組比，觀察組患者并發癥總發生率顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

失血性休克為臨床常見急危重癥，重大創傷均會增加患者失血量，對機體凝血系統造成打擊，且出血過多，導致無法維持機體正常循環時就會引發休克。傳統液體復蘇可以保證組織的灌注，但相關研究表明，其會減少組織氧供，增加血液丟失，嚴重者會影響代謝引發酸中毒 現象[4]。

由于快速且大量的輸液可能干擾機體應對失血的代償機制，從而引發嚴重的凝血功能紊亂，導致血栓彈力圖因子受到破壞，造成出血加重；失血過多導致血容量減少，進而導致機體微循環減弱，凝血功能會進一步下降[5]。給予患者快速液體復蘇治療后血壓變化較快，且因補液迅速導致機體凝血因子被快速稀釋，因此凝血時間延長。相較于常規性液體復蘇，限制性液體復蘇通過控制適宜的輸液量、輸液速度，可在確保器官灌注的同時，減少誘發再次出血的可能性，因而可改善機體微循環與凝血功能[6]；限制性液體復蘇可以維持機體內環境與血容量的相對平衡，減少短時間內過度補液對機體凝血功能造成的損傷，縮短凝血時間[7]。本研究中，與對照組比，復蘇2 h后觀察組患者K值顯著縮短，PLT水平顯著升高，PT、APTT、TT顯著縮短，表明限制性液體復蘇可更有效縮短失血性休克患者的凝血時間，調節凝血功能指標。

快速大量補液可能引發患者失血過多，血液稀釋導致凝血功能降低并減少機體供氧，導致缺氧、代謝能力降低并產生大量乳酸，造成酸中毒，即臨床表現為PaO2降低，PaCO2升高；因BE可反映酸堿平衡紊亂情況，BL是反映外周組織灌注情況和細胞內是否缺氧的敏感標志物，缺氧與酸中毒時，BE降低，BL升高[8]。限制性液體復蘇可以通過減少持續性出血，穩定患者的血流動力學，有利于調節失血性休克患者的循環血容量，幫助機體恢復微循環灌注，確保心臟、大腦、腎臟等重要器官的供氧情況，改善患者血氣指標[9]。此外，限制性液體復蘇使單位時間內流入患者組織器官內的血液量逐漸恢復，機體處于壓力相對較小的環境中，身體狀況逐漸恢復，對身體的沖擊和負荷較小，促進患者早期康復；同時該方法有利于失血性休克患者有效循環血容量的恢復，減少代謝產物的堆積情況，有利于維持內環境的穩態，可以為后續急診手術搶救獲取充分時間，安全性較高[10]。本研究中，與對照組比，復蘇后觀察組患者PaO2、BE水平均顯著升高，PaCO2、BL水平及并發癥總發生率均顯著降低，表明限制性液體復蘇可以提高失血性休克患者的攜氧能力，改善血氣分析指標，且安全性較高。

綜上，限制性液體復蘇對失血性休克院前急救患者的凝血功能影響更小，可以縮短患者凝血時間，提高血氧含量，改善血氣指標，避免酸中毒，且安全性較高，值得臨床應用。