醫(yī)保患者腫瘤日間病房診療模式分析

謝龍濤 王殿武 李 偉 張文震

（1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 濟(jì)寧 272029；2濟(jì)寧市醫(yī)療保障局 濟(jì)寧 272113）

1 研究背景

2020年全球新發(fā)癌癥病例1929萬例，其中，中國(guó)的癌癥新發(fā)人數(shù)占全球癌癥總?cè)藬?shù)的23.7%，遠(yuǎn)高于其他國(guó)家。惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率不斷上升，逐漸成為嚴(yán)重威脅人類生命健康的主要公共衛(wèi)生問題之一[1]。近年來，腫瘤患者的醫(yī)療需求及醫(yī)療費(fèi)用大幅增加，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，患者及其家屬生活質(zhì)量有待提高，如何更好地為腫瘤患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是當(dāng)前亟須解決的問題。

日間病房是一種以患者為中心，介于門急診與住院之間的診療模式，患者白天住院接受診療，晚上回家休息，滿足患者對(duì)快捷方便醫(yī)療服務(wù)的需求[2,3]。腫瘤日間診療是一種非常典型的日間病房模式，可為患者提供“短平快”式的醫(yī)療服務(wù)[4]。在美國(guó)，95%的腫瘤治療是在日間病房開展的。然而目前，我國(guó)日間診療在所有腫瘤診療模式中所占比例不足5%[5]。很多地區(qū)的日間診療只能按門診標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，醫(yī)保報(bào)銷存在困難，影響了患者對(duì)日間病房的選擇[6]。

本文對(duì)腫瘤日間病房診療模式的具體做法、醫(yī)保結(jié)算方式等內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，分析腫瘤日間病房推行過程中存在的問題，提出改進(jìn)建議。

2 資料與研究方法

2.1 資料來源

本文選取山東省某三甲醫(yī)院腫瘤日間病房相關(guān)資料，包括具體工作制度、工作流程圖、運(yùn)行量表等信息。研究時(shí)間為2021年9月—2022年6月。剔除無效數(shù)據(jù)后共納入腫瘤日間病房3314人次，數(shù)據(jù)包含患者基本信息、患者治療總費(fèi)用、醫(yī)院墊付費(fèi)用、個(gè)人自付費(fèi)用、出院主要診斷、其他診斷等內(nèi)容。

2.2 研究方法

采用問卷調(diào)查法，通過訪問醫(yī)護(hù)人員，回訪患者及其家屬等群體，了解腫瘤日間病房的實(shí)施效果。運(yùn)用文獻(xiàn)回顧法，查閱管理制度、工作流程、病案信息，對(duì)患者治療總費(fèi)用、實(shí)際占用床日數(shù)等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評(píng)估具體實(shí)踐效果，提出改進(jìn)建議。

3 具體實(shí)踐

近年來，我國(guó)少數(shù)醫(yī)院開始設(shè)立專業(yè)性強(qiáng)的腫瘤日間治療病房，以解決腫瘤患者難以按期住院治療、治療費(fèi)用高等問題。山東省某三甲醫(yī)院借鑒國(guó)內(nèi)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)成立了腫瘤日間病房，具體做法如下。

3.1 制定靈活的醫(yī)保結(jié)算方式

經(jīng)過與醫(yī)保部門的溝通協(xié)商，在遵循醫(yī)保相關(guān)政策，確保參保患者權(quán)益的前提下，制定出臺(tái)了較為靈活的醫(yī)保結(jié)算政策。

3.1.1 基本結(jié)算原則和整體要求。患者在腫瘤日間病房當(dāng)次治療結(jié)束后回家休養(yǎng)，患者可根據(jù)具體治療方案在次日、隔日或其他預(yù)定時(shí)間前往醫(yī)院繼續(xù)治療。醫(yī)保按住院患者的待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。根據(jù)患者診療情況，結(jié)算周期一般1個(gè)月—3個(gè)月。

3.1.2 費(fèi)用結(jié)算。參保患者一個(gè)治療結(jié)算周期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按一次普通住院結(jié)算，一個(gè)治療周期內(nèi)患者僅需辦理一次入院及醫(yī)保登記手續(xù)，期間發(fā)生的與本次治療相關(guān)的輔助檢查費(fèi)用一并納入該次費(fèi)用結(jié)算。患者完成當(dāng)次治療離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)到下次治療前，不得產(chǎn)生任何費(fèi)用（腫瘤治療必需的檢查、檢驗(yàn)及口服藥物除外）。腫瘤患者在醫(yī)院當(dāng)次治療產(chǎn)生的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診察費(fèi)按人次收取，且當(dāng)天每個(gè)患者只能收取一次此類費(fèi)用。患者檢查、化驗(yàn)、藥品等費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生額收取。醫(yī)保部門與醫(yī)院實(shí)行按項(xiàng)目結(jié)算，納入醫(yī)保基金總額預(yù)算。在具體運(yùn)行過程中，患者如有結(jié)算需求可隨時(shí)申請(qǐng)辦理醫(yī)保結(jié)算。

3.2 探索標(biāo)準(zhǔn)靈活的腫瘤日間病房管理模式

3.2.1 推行日間病房患者差異化管理。日間病房是面向全院腫瘤患者提供日間短期治療的公共平臺(tái)科室，服務(wù)內(nèi)容為規(guī)范化的抗腫瘤治療。腫瘤日間病房實(shí)行主任、護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任制的管理模式；腫瘤治療實(shí)行專科醫(yī)師負(fù)責(zé)制和專職醫(yī)師負(fù)責(zé)制；護(hù)理實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)下的全程護(hù)理管理模式。

腫瘤日間病房的患者可分為兩類：一類是全院有需求的科室（包括腫瘤內(nèi)科、外科等）收治的適合日間抗腫瘤治療的患者，此類患者由其主診科室醫(yī)生進(jìn)行管理，包括對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療文書書寫、診療方案制定、實(shí)施治療、隨訪等全流程管理［7］。一類是由腫瘤日間病房作為主診科室，收治在該病房進(jìn)行治療的患者，此類患者由腫瘤日間病房專職醫(yī)師進(jìn)行全程管理。

3.2.2 落實(shí)日間病房患者準(zhǔn)入審核機(jī)制。醫(yī)院制定了《腫瘤日間治療病房入院評(píng)估表》，對(duì)每名患者準(zhǔn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化，制定明確的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腫瘤治療的進(jìn)展及時(shí)動(dòng)態(tài)更新。主管醫(yī)生嚴(yán)格遴選，患者開展治療當(dāng)日腫瘤日間病房主管醫(yī)生對(duì)其入院標(biāo)準(zhǔn)、治療方案要進(jìn)行二次審核，確保腫瘤治療的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

3.2.3 規(guī)范腫瘤日間病房管理制度。腫瘤日間病房各項(xiàng)醫(yī)療管理制度、核心制度均與醫(yī)院其他科室病房相同，實(shí)行同質(zhì)化管理。出于特殊性考慮，醫(yī)院還制定了個(gè)性化的腫瘤日間治療病房病歷模板，醫(yī)療文書由病案室統(tǒng)一進(jìn)行驗(yàn)收、保存，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理。同時(shí)建立腫瘤日間病房特有的管理制度、工作職責(zé)等相關(guān)管理制度和流程，確保制度同質(zhì)化、病歷規(guī)范化、工作流程化。

4 成效

醫(yī)院實(shí)行腫瘤日間病房模式后取得了以下成效。

4.1 提高了就醫(yī)的便捷性，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

醫(yī)院實(shí)行腫瘤日間病房后，患者就醫(yī)更加高效、便捷。患者在腫瘤日間病房可完成抽血化驗(yàn)、檢查預(yù)約、診治方案的制定及日常治療，整個(gè)過程只需辦理一次出入院手續(xù)，減少了反復(fù)辦理出入院及多個(gè)窗口來回辦理業(yè)務(wù)的麻煩，提高了患者就醫(yī)的便捷性。患者離院期間并不產(chǎn)生床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用，節(jié)約了患者治療總費(fèi)用。

為保證數(shù)據(jù)的可比性，本文以診斷為乳腺癌術(shù)后（pT1N1M0 IIA期）的典型患者為例，對(duì)開展腫瘤日間模式前后數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)日間病房模式可節(jié)省費(fèi)用4270.69元，同比節(jié)約8.7%。（見表1）。

表1 乳腺癌術(shù)后患者常規(guī)模式與日間模式住院費(fèi)用對(duì)比

4.2 減少了醫(yī)保基金支出，提高了醫(yī)保基金使用效率

根據(jù)山東省濟(jì)寧市醫(yī)療保障局《關(guān)于試行腫瘤患者放化療日間病房醫(yī)保結(jié)算管理模式的通知》（濟(jì)醫(yī)保字〔2021〕44號(hào)）的要求，患者的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)降至原來一半，減少了醫(yī)保基金支出。以2022年上半年常規(guī)病房與腫瘤日間病房診斷為“乳腺癌”患者為例，對(duì)比分析不同治療方案費(fèi)用及墊付金額情況（見表2、表3）。

從表2可以看出，每例乳腺癌TC化療患者整個(gè)療程可以節(jié)省費(fèi)用3081.9元，醫(yī)保基金支出減少581.9元。從表3可看出，每例乳腺癌放療患者整個(gè)療程節(jié)省費(fèi)用4496.1元，醫(yī)保基金支出減少2267.4元。以采取這兩種治療方式的乳腺癌患者為例，2022年上半年共有126人次采用腫瘤日間模式治療，減少醫(yī)療費(fèi)用支出49萬余元，節(jié)省醫(yī)保基金19.6萬元。

表2 乳腺癌患者TC化療方案常規(guī)模式與日間模式住院費(fèi)用對(duì)比

表3 乳腺癌患者放療方案常規(guī)模式與日間模式住院費(fèi)用對(duì)比

4.3 優(yōu)化了醫(yī)療資源使用效率，縮短了住院床日

腫瘤日間病房分流出部分需要住院但通過短期觀察或僅行復(fù)查、放療即可出院的患者，提高了病房床位的利用率[4]。同樣的診療空間收治患者的能力不斷提升，一般可以完成普通病房2倍—3倍腫瘤患者的工作。同時(shí)，患者真正在院時(shí)間減少，縮短了平均住院床日，有效地利用醫(yī)院床位資源[5]。

4.4 減輕了患者的心理壓力，提高生活質(zhì)量

腫瘤患者白天來醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范安全的治療，晚上回家休息，減輕了患者長(zhǎng)期住院帶來的心理和精神負(fù)擔(dān)，有利于患者病情的控制。患者治療完畢后在家休養(yǎng)，家屬既能兼顧家庭又能妥善地照顧患者，提高了患者及其家屬的生活質(zhì)量[6]。

5 問題

醫(yī)院推行日間腫瘤病房的過程中也存在以下問題。

5.1 參保患者商業(yè)保險(xiǎn)理賠流程不順暢

結(jié)合腫瘤日間病房特點(diǎn)，為了提高工作效率，腫瘤日間病房患者病歷文書書寫相對(duì)簡(jiǎn)化，沒有全國(guó)統(tǒng)一的病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)[7]。這可能導(dǎo)致部分商業(yè)保險(xiǎn)公司不認(rèn)可病歷內(nèi)容，影響患者商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷，對(duì)患者選擇此種診療模式造成影響。

5.2 腫瘤日間結(jié)算模式缺乏專業(yè)的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)

腫瘤日間病房患者按門診病人管理，但醫(yī)保結(jié)算按住院標(biāo)準(zhǔn)辦理。患者選擇日間模式后，在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)內(nèi)始終屬于在院狀態(tài)，治療間歇期內(nèi)患者如遇突發(fā)病情時(shí)，在其他醫(yī)院無法辦理醫(yī)保身份聯(lián)網(wǎng)確認(rèn)，限制了部分患者選擇日間結(jié)算模式。

5.3 腫瘤日間結(jié)算模式尚無法惠及異地就醫(yī)參保患者

根據(jù)現(xiàn)行政策，在濟(jì)寧市長(zhǎng)期居住的市內(nèi)、省內(nèi)市外及省外醫(yī)保等異地患者執(zhí)行就醫(yī)地三大目錄，起付線、封頂線等其他相應(yīng)政策執(zhí)行參保地政策，異地就醫(yī)患者享受腫瘤日間病房模式尚無明確的政策依據(jù)。

6 建議

6.1 加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司溝通

建議醫(yī)保部門充分發(fā)揮社會(huì)力量，推動(dòng)腫瘤日間病房的推廣。醫(yī)院應(yīng)規(guī)范腫瘤日間病房病例標(biāo)準(zhǔn)，積極與保險(xiǎn)公司溝通，適時(shí)出具相應(yīng)證明或材料，確保保險(xiǎn)公司準(zhǔn)確地獲取患者就醫(yī)資料，確保腫瘤日間病房治療患者能享受正常的商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。

6.2 完善醫(yī)保部門結(jié)算系統(tǒng)

醫(yī)保部門可結(jié)合實(shí)際情況，對(duì)結(jié)算政策（周期）、結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，或設(shè)定獨(dú)立的結(jié)算模塊，允許患者在享受日間模式治療期間，不影響門診慢性疾病等費(fèi)用正常結(jié)算報(bào)銷。同時(shí)，如遇日間病房的患者在家休息期間等特殊情況，不影響患者就近治療并順利辦理醫(yī)保結(jié)算等。

6.3 制定統(tǒng)一的日間模式醫(yī)保結(jié)算政策

隨著國(guó)家醫(yī)保便民政策的陸續(xù)出臺(tái)，異地就醫(yī)醫(yī)保患者逐步增加，鑒于腫瘤日間病房模式醫(yī)保結(jié)算政策的局限性，建議醫(yī)保部門將腫瘤日間病房納入醫(yī)保范疇并建立全國(guó)統(tǒng)一的政策標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)置醫(yī)保起付線或只設(shè)置一次起付線，避免因連續(xù)多日辦理住院反復(fù)交付起付線費(fèi)用[8,9]。做到本地、異地醫(yī)保患者同質(zhì)化管理、同流程醫(yī)保結(jié)算。