不同腸內營養配方對ICU重癥患者的臨床療效及藥學干預的影響

李潔喜，黃柳如，管裕，譚榮潔，鐘曉琴，溫成波，楊玉志

（東莞市茶山醫院1.藥劑科；2.重癥醫學科；3.體檢科；4.檢驗科，廣東東莞 523382）

腸內營養（enteral nutrition,EN）作為ICU 重癥患者營養支持的重要方式，不僅能提供營養成分，而且還能調節機體免疫功能，減少器官功能損傷以及并發癥，從而改善預后[1]。與腸外營養相比，EN更有利于維持腸道機械、化學、生物和免疫屏障等，在臨床上得到廣泛應用。目前，國內外關于ICU 重癥患者腸內營養的指南已經較為成熟，推薦無特殊異常及明顯禁忌癥，應首選經EN 途徑給予營養支持[2-3]。腸內營養配方的種類多且成分含量也存在差異，能夠選擇合適的腸內營養配方進行營養治療，不僅能夠改善患者營養水平，還能提高免疫功能和減輕炎癥水平[4-5]。另外，限制腸內營養臨床應用重要因素之一就是營養配方引起的各種并發癥，尤其是胃腸道并發癥最為常見。因此，有效減少并發癥的發生是臨床營養支持治療所面臨的重要挑戰。研究表明，藥師通過藥學干預協助臨床醫師對重癥患者開展個體化的營養支持治療，讓患者更獲益[6]。本研究在藥學干預的基礎上，分析不同腸內營養配方對ICU 重癥患者的營養指標、免疫功能以及炎癥水平的臨床療效，以及評估并發癥的發生率，以期為臨床選擇合適的營養配方提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取東莞市茶山醫院2022 年1 月-9 月期間收治的ICU 重癥患者，經過營養風險篩查評估[7]（NRS 2002）≥3 分，并進行營養支持治療的患者60 例。利用年齡、性別、病因進行匹配后，單純隨機抽樣分為瑞代組、加營素組、瑞代聯合加營素組，每組20 例。瑞代組：男13 例，女7 例；年齡50～92 歲，平均（73.23±8.22）歲。加營素組：男12 例，女8 例；年齡40～90 歲，平均（78.65±10.34）歲。瑞代聯合加營素組：男14 例，女6 例；年齡35～95 歲，平均（82.16±7.45）歲。各組患者性別、年齡、血糖、病情及并發癥狀況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

入組標準：①年齡在18 歲以上；②患者血流動力學穩定，腸道可用，經營養風險篩查（NRS 2002）≥3 分，需營養支持治療；③無嚴重肝腎功能障礙；④無原發疾病的低蛋白血癥。

排除標準：①消化道活動性出血；②消化道梗阻；③腸梗阻（不全）；④頑固性腹瀉患者；⑤患者或其授權人不愿意簽署書面知情同意書或不愿遵從研究方案。

終止試驗標準：臨床觀察期間患者出現突發病情變化不能持續腸內營養支持治療的。

1.2 研究方法

各組均給予常規抗感染、祛痰、控制血糖等對癥支持治療。臨床醫師根據患者病情選擇不同腸內營養配方，對患者進行管飼或者口服形式從早期腸內營養治療，遵循小劑量起步、逐步增加的原則。瑞代組：采用瑞代1 000 mL（腸內營養乳劑TPF-D，費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司）治療；加營素組：采用加營素1 000 mL（腸內營養粉Ensure，配比為200 mL 水∶53.8 g 粉，美國雅培制藥有限公司）治療；瑞代聯合加營素組：采用瑞代500 mL 聯合加營素500 mL（配比為200 mL水∶53.8 g粉）進行腸內營養支持治療。各組連續治療至少7 d，喂養方式、輸入速度、液體溫度基本一致。

在治療過程中，臨床藥師對每組患者均予藥學干預，即建立營養檔案，結合實際情況開展個性化營養治療并全程進行藥學監護。具體措施包括：（1）全程營養評估。開展EN 前，協助醫師進行營養評估和配方的選擇，制定合適的個體化營養治療方案；進行EN 全程，密切關注患者營養狀況。（2）EN營養處方的審核。臨床藥師對營養處方進行合理性審核，檢查配伍禁忌、配方選擇、用量、輸注方式速度、喂養途徑等。（3）每日藥學監護。重點監護患者胃腸道耐受情況，以及與營養支持治療相關并發癥，避免藥物引起的喂養管堵塞等。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效指標 分別于治療開始前以及治療1 周后觀察：（1）營養指標，包括血清白蛋白（ALB）、前清蛋白（PAB）、血紅蛋白（Hb）；（2）免疫指標，包括IgG、IgA、補體C3；（3）炎癥指標，包括降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）水平。

1.3.2 安全指標 并發癥發生率，包括胃腸道并發癥（腹瀉、便秘、腹脹、惡心嘔吐等）、機械性并發癥（喂養管堵塞、拔管困難等）、代謝異常并發癥（電解質紊亂、肝功能異常等）、感染并發癥（營養液誤吸和污染）等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件實施統計學處理，其中的計數資料和計量資料分別以（n/%）和（）表示并錄入，分別采取χ2檢驗和t檢驗進行組間比較，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同營養配方治療后營養指標比較

治療前，各組患者的血清ALB、PAB 及Hb 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療7 d 后，3 組患者的血清ALB 和PAB 水平均比治療前升高（P＜0.05），而且與聯合組比較，瑞代組和加營素組治療后升高的水平低于聯合組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。但Hb 水平治療前后差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同營養配方治療后營養指標比較Table 1 Comparison of nutritional indicators after treatment with different nutritional formulations(,n=20) ρ/(g·L-1)

表1 不同營養配方治療后營養指標比較Table 1 Comparison of nutritional indicators after treatment with different nutritional formulations(,n=20) ρ/(g·L-1)

與治療前比較：*P＜0.05；與聯合組比較：#P＜0.05。

2.2 不同營養配方治療后免疫指標比較

治療前，各組患者免疫指標IgG、IgA 和補體C3的水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療7 d后，瑞代組和聯合組免疫指標水平均比治療前升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；與聯合組比較，治療后瑞代組和加營素組的IgG、補體C3 的水平差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同營養配方治療后免疫指標比較Table 2 Comparison of immunological indicators after treatment with different nutritional formulations(,n=20) ρ/(g·L-1)

表2 不同營養配方治療后免疫指標比較Table 2 Comparison of immunological indicators after treatment with different nutritional formulations(,n=20) ρ/(g·L-1)

與治療前比較：*P＜0.05；與聯合組比較：#P＜0.05。

2.3 不同營養配方治療后炎癥水平比較

治療前，各組患者炎癥相關指標PCT、CRP 的水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療3 d后，各組的CRP 水平比治療前下降（P＜0.05）；繼續治療7 d 后，各組的PCT 和CRP 水平均比治療前顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療7 d 后，與聯合組比較，瑞代組和加營素組的CRP 水平差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同營養配方治療后炎癥水平比較Table 3 Comparison of inflammation levels after treatment with different nutritional formulations(,n=20)

表3 不同營養配方治療后炎癥水平比較Table 3 Comparison of inflammation levels after treatment with different nutritional formulations(,n=20)

與治療前比較：*P＜0.05；與聯合組比較：#P＜0.05。

2.4 藥學干預后并發癥的發生率比較

納入本次研究的60 例患者中，5 例出現2 種并發癥，經處理后可繼續進行腸內營養。其次，臨床藥師通過醫院HIS 系統，統計2021 年未開展藥學干預ICU 重癥患者使用相應腸內營養配方患者共104例，其中出現并發癥71 人次，總發生率68.3%，主要包括胃腸道相關（33.7%）、機械性相關（10.6%）、代謝異常相關（15.4%）、感染相關（8.6%）等。2022年，臨床藥師通過藥學干預后，患者進行腸內營養出現并發癥的總發生率為35.0%，各類并發癥的比例也明顯下降。見表4。

表4 藥學干預后并發癥的發生率比較Table 4 Comparison of the incidence of complications after pharmacological interventions(n=20) n/%

3 討論

ICU 重癥患者機體常處于高應激水平，以及免疫功能低下，出現器官功能障礙和營養不良等臨床表現。營養支持作為重要的生命支撐，如果不能及時有效地得到補充，人體能量和蛋白的耗盡會導致不良的臨床預后，甚至死亡[3]。EN 支持治療是經胃腸道為患者提供機體所需要的營養物質及各種機體所必需的微量元素的營養支持治療方法，是進行一切治療的前提條件；有利于改善患者營養狀況、增強機體免疫力、延緩疾病的進展，有利于疾病轉歸[8]。研究表明，與腸外營養相比，EN 更有利于維持腸道機械屏障、化學屏障、生物屏障和免疫屏障等，在臨床上，尤其是在有營養支持治療需求的患者中得到廣泛應用[9]。

本研究通過比較不同營養配方對ICU 重癥患者的營養指標、免疫功能、炎癥水平以及并發癥的影響，結果發現瑞代聯合加營素的配方臨床療效更優，且不良反應等并發癥較少。通過不同的營養配方進行7 d 的營養支持治療后，各組的營養指標血清ALB 和PAB 水平均比治療前升高（P＜0.05），聯合組較瑞代組、加營素組效果更顯著（P＜0.05），但各組血紅蛋白Hb 水平治療前后差異均無統計學意義（P＞0.05），表明各種腸內營養配方均能改善患者營養水平，聯合治療效果更明顯，Hb 水平變化不明顯可能與其生成周期較長有關。對于免疫指標IgG、IgA 和補體C3 的水平，瑞代組和聯合組治療后均比治療前升高（P＜0.05），但單獨加營素組的相關指標治療前后差異均無統計學意義（P＞0.05），表明瑞代提高免疫水平的效果更優。對于炎癥相關指標PCT、CRP的水平，治療7 d后，各組炎癥水平均較治療前顯著下降（P＜0.05），聯合組優于瑞代組、加營素組（P＜0.05），表明EN有利于減輕患者炎癥水平。

瑞代（乳劑）和加營素（粉劑）作為不同的EN 配方，均含有人體所需的蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素、微量元素、膳食纖維等各種營養素，有利改善ICU 重癥患者的營養水平。然而，不同EN 配方的營養素參數比例存在差異，因此對營養支持治療也存在一定差異。瑞代作為EN 乳劑，配方中碳水化合物主要來源于木薯淀粉和谷物淀粉，特別適合減輕ICU 重癥患者葡萄糖負荷，穩定血糖水平，而血糖穩態有利于提高患者免疫功能及降低炎癥水平。其次，加營素主要含有酪蛋白（84%）和大豆蛋白（16%），而瑞代含有酪蛋白和更高的水解小麥蛋白（1 000 mL 瑞代含谷氨酰胺肽14.4 g）。研究表明，谷氨酰胺具有重要的免疫調節作用，烏司他丁聯合谷氨酰胺治療重癥胰腺炎，可以有效減輕患者炎癥和提高免疫水平[10]。另外，有研究建議對于COVID-19 重癥恢復期的患者，應考慮EN 補充谷氨酰胺[11]；美國腸外和腸內營養學會（ASPEN）指南推薦燒傷、大面積創傷等ICU 患者在EN 中增加谷氨酰胺[12]。此外，谷氨酰胺參與合成谷胱甘肽（一種重要抗氧化劑），抑制促炎細胞因子生成，從而減輕患者炎癥水平。可見，谷氨酰胺在EN 起關鍵作用，有利于重癥患者的營養支持治療。本研究也發現，在瑞代組及聯合組的免疫水平均比單獨加營素組更優，以及更明顯減輕重癥患者的炎癥水平，這可能與谷氨酰胺含量水平有關。

EN 引起的并發癥的發生率是衡量營養配方選擇的一個重要參考。臨床上，腸內營養常引起的并發癥主要包括胃腸道并發癥（腹瀉、便秘、腹脹、惡心嘔吐等）、機械性并發癥（喂養管堵塞、拔管困難等）、代謝異常并發癥（電解質紊亂、肝功能異常等）、感染并發癥（營養液誤吸和污染）等[13]。本研究發現，胃腸道并發癥是最常見，占20.0%。其中，瑞代組主要出現腹瀉，可能與瑞代屬于等滲且強化整蛋白纖維型有關，膳食纖維含量7.5 g。膳食纖維具有水化作用，可稀釋大腸內容物，增加大便體積，同時能促進腸道蠕動，加速排便，易導致腹瀉[14]。加營素組主要出現便秘，導致便秘的原因與其不含膳食纖維有關[15]。而聯合組較少出現胃腸道并發癥可能與膳食纖維的含量受到調整有關。其次，對于代謝異常并發癥（占8.3%），在加營素組主要出現高血糖，而在瑞代組和聯合組沒有出現高血糖，提示瑞代對血糖控制良好，與其成分中木薯淀粉和谷物淀粉（不含乳糖）共同作用而減慢葡萄糖吸收相關[5]，提示對于血糖異常的患者應考慮營養配方中成分對血糖的影響。對于機械性相關和感染相關并發癥，可能與藥學干預及抗生素的合理使用有關。

本次研究臨床藥師全程參與，對每組患者均予藥學干預，即建立營養檔案，結合實際情況開展個性化營養治療并全程進行藥學監護。2022 年開展藥學干預后，腸內營養配方發生的各種常見并發癥都得到一定程度的改善，包括胃腸道并發癥（由33.7%降至20.0%）、機械性并發癥（由10.6%降至3.3%）、代謝異常并發癥（由15.4%降至8.3%）、感染并發癥（由8.6%降至3.3%），其中并發癥總發生率由2021 年的68.2%降至35.0%，可見藥學干預有利于減少腸內營養配方的不良反應等并發癥。臨床藥師通過每日的藥學監護，及時發現患者胃腸耐受情況，監護腸內營養配方與藥物間的配伍，避免藥物引起的機械性喂養管堵塞問題等。研究表明，通過藥學干預制定個體化營養支持，有利于避免重癥患者發生營養不良，有助于提高免疫力，以及減少并發癥，改善預后[16]。

綜上所述，ICU重癥患者開展EN營養治療對提高療效獲益，臨床治療應開展個體化EN，選擇合適的營養配方，藥學干預有助于降低EN 引起的并發癥發生率。本研究樣本容量偏少，對結果的普遍性有影響，尚需擴大樣本容量，為評估不同營養配方對重癥患者的臨床療效提供更多參考依據。