李平教授治療快速性心律失常合并失眠的臨床經驗*

郝千瑩，戴方圓，李 平

（1. 北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2. 北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029）

快速性心律失常包括早搏、心動過速、撲動和顫動等[1]，嚴重快速性心律失常可影響心臟泵血功能，誘發或使心功能不全加重，甚至導致死亡[2]。失眠是一種睡眠障礙，主要表現為入睡困難、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數≥2 次）、早醒或醒后無恢復感，同時伴有因失眠造成的日間功能障礙等[3]。快速性心律失常與失眠常共病[4-5]，快速性心律失常會導致失眠，睡眠時間不足、睡眠質量下降也可誘發或加重快速性心律失常，二者互為因果。研究表明，心血管疾病患者的失眠患病率較普通人群高，失眠與心血管疾病的風險顯著相關[6]。因此，改善心律失常患者的睡眠狀況對病情的發展和預后十分重要。目前西醫針對快速性心律失常的治療主要包括控制心率的藥物、心臟射頻消融術和植入埋藏式心臟復律除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）等，但仍具有藥物引起肝腎損傷、不同程度誘發其他心律失常以及手術治療復發率高等不足[2]；針對失眠的治療主要包括非苯二氮卓類藥、苯二氮卓類藥、褪黑素等藥物治療[3]，也有不少藥物不良反應。

快速性心律失常合并失眠屬中醫“心悸”“不寐”共病，病位主要在心，中醫治療心悸和不寐歷史悠久。心悸為本虛標實證，虛者為氣、血、陰、陽虧損，心神失養；實者多由痰濁、水飲、氣滯、血瘀而致心神失寧；虛者分別治以補氣、養血、滋陰、溫陽，實證則祛痰、化飲、理氣、行瘀以定悸。不寐病機總屬陽盛陰衰，陰陽失交，或為陰虛不能納陽，或為陽盛不得入于陰，辨證亦分虛實，虛證多為陰血不足、心失所養；實者多為邪熱擾心，或為痰熱、或為肝火；治療當補虛瀉實，調整臟腑陰陽。中醫藥治療注重“整體觀念”和“辨證論治”，具有療效確切、安全合理、標本兼治、個體化治療的優勢[7-9]。

李平教授是北京中醫藥大學第三附屬醫院主任醫師，博士生導師，先后師從國醫大師路志正和王永炎院士，行醫30 余年，擅長中西醫結合治療心律失常、冠心病、失眠等心系疾病。她運用取象比類思維，從“心風”立論辨治房顫等快速性心律失常療效確切[10]，受到患者的廣泛認可。筆者有幸侍診，現整理總結李平教授治療快速性心律失常合并失眠的臨床經驗，以饗同道。

1 李平教授對快速性心律失常合并失眠的病機認識

1.1 虛—心之氣陰不足是病機基礎 李平教授認為，快速性心律失常合并失眠患者，心之氣血陰陽均不足，以心之氣陰不足為甚，貫穿于疾病發生發展的全過程，正如《諸病源候論》：“心統領諸臟，其勞傷不足，則令驚悸恍惚，是心氣虛也。”《景岳全書·怔忡驚恐》曰：“怔忡之病，心胸筑筑振動，惶惶惕惕，無時得寧者也……此證唯陰虛勞損之人乃有之。”快速性心律失常合并失眠患者既往多有冠心病、風心病、肺心病、甲亢等器質性或功能性疾病，病程長，久病耗傷心之氣陰，或過度思慮，耗傷心脾氣血，或素體肺胃陰虛，或患者年邁、它病及腎，腎陰不足，無法上濟心陰……種種原因均導致心陰不能抑制心搏，心陽鼓動心搏功能相對亢盛，故見快速性心律失常之心悸，如房撲、房顫、室顫、陣發性心動過速，心率大于100 次/分；房早、室早，異位起搏點在正常竇性心動之前提前發放電信號。

1.2 風—心“風”內動是病機關鍵 李平教授從“心風”立論治療房顫等快速性心律失常[10]，認為“風”是其重要證素。心風包括“外風”和“內風”。《諸病源候論》言：“風驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風邪所乘，或恐懼憂迫，令心氣虛。亦受于風邪，風邪搏于心，則驚不自安。驚不已，則悸動不安。”外風可引動內風。《臨證指南醫案》曰：“內風乃身中之陽氣之變動”，患者心陰不足，陰虛則陽亢，致虛風內動，正如明代李用粹云：“有陰氣內虛，虛火妄動，心悸……是也”；在內風的形成過程中，“痰、瘀、火”是重要的證候要素，是心風之內風產生的基礎。無論是陰虛風動，還是邪熱熾盛，或為痰熱、或為瘀熱，亢盛化風，風火相煽，均導致心風內動，發為快速性心律失常。

《素問·風論》中載：“風者，善行數變”，故可見早搏異位起搏點不固定，陣發性心動過速、早搏、陣發性房顫突發突止，發無定數。《素問·六元正紀大論》云：“風盛則動”“風盛乃搖”，故可見房顫、房撲、室撲、室顫之“顫抖”之象，正如《證治準繩·雜病》中提出“顫，搖也；振，動也。筋脈約束不住而莫能任持，風之象也”。《素問·風論》載：“心風之狀，多汗惡風”“風性開泄，汗為心之液”，故快速性心律失常發作時常見自汗出。“風痰入心，則神昏”，風痰擾動心神，神無所主，神昏而暈厥，故可見阿斯綜合征。

1.3 心神不安是病機轉歸 快速性心律失常患者心之氣陰不足，心風內動，傷及心神，進一步加重心悸；與此同時致心神不安，可引發不寐。《景岳全書·雜證謨·不寐》云：“寐本乎陰，神其主也；神安則寐，神不安則不寐。”心陰不足，無法濡養心神，心神失養，或是心風內動，風火相煽，風痰上擾，擾動心神，心神不寧，均可致不寐。而不寐的發生會進一步耗傷心之氣血陰陽，使得神無所主，神失所養，并且加重心之氣陰不足的病機基礎，使病機形成惡性循環，導致心律失常復發或誘發新的心律失常。因此，李平教授認為，“心神不安”是快速性心律失常合并失眠病機轉歸的關鍵。關注快速性心律失常患者的睡眠狀況，在治療上及時予以補心氣、養心血、熄心風以安神，才能打破病機的惡性循環，改善心悸和不寐。

2 李平教授中西醫結合診斷快速性心律失常合并失眠

2.1 注重舌診—舌為心之苗 李平教授臨床注重舌診，總結快速性心律失常合并失眠患者的舌診有兩大關鍵要素：（1）舌暗紅或絳紅，有裂紋；（2）舌顫。快速性心律失常合并失眠患者，心之氣陰不足，虛火上炎于舌絡，血絡充盈，故舌呈暗紅或絳紅色；虛火、痰火、瘀熱煎熬陰津，舌體無法得到濡養，舌面萎縮，而出現各種形狀的裂紋、裂溝，一條或多條，或深或淺，或橫向或縱向，形狀不一；輕者裂紋細小而淺，重者則裂紋深而寬，舌欲裂為左右兩部分。心陰不足、陰虛風動，或“痰、瘀、火”互結而生風，均可導致心風內動而見舌顫，甚則口吃、言語不利。同時舌體顫動亦是“心神不安，神無所主”之征。除此之外，李平教授在臨證中總結：若舌色暗紅或絳紅，且明顯舌尖紅，治療兼以清心火；若舌暗紅或絳紅，有裂紋，且舌體胖大，有明顯齒痕，苔白膩或黃膩，則兼有脾虛濕盛，治療不忘健脾祛濕，清心化痰；若兼見舌下絡脈迂曲，治療輔以清心化瘀。

2.2 注重結合超聲心動—望診延伸 李平教授認為，超聲心動圖雖是現代科學技術的產物，但也是中醫望診的延伸——利用超聲的物理學特性和多普勒效應，將中醫望診延伸到更全面、細致、微觀的視角，包括心臟形狀、心臟各腔的大小、心肌的厚度、心臟瓣膜情況、血流情況……評估心臟收縮和舒張功能。李平教授在四診基礎上常結合超聲心動圖進行微觀辨證：（1）心肌細胞屬中醫五體之“肉”，脾主肌肉，若心脾氣虛，則心肌細胞收縮無力，心室收縮能力下降，故見每搏量下降、左室收縮末期容積增加，左室射血分數絕對或相對減低。（2）心肌肥大屬中醫“心之積——伏梁”[11]，若心脾氣虛，脾虛無力運化，水谷精微阻滯形成痰瘀，痰瘀隱伏于心肌細胞而成“伏梁”，故見室間隔厚度增大。（3）二尖瓣等心臟瓣膜屬中醫五體之“筋”，肝主筋，若情緒不暢，肝郁化火，心肝火旺，灼陰生風，故見風心病引起房顫等快速性心律失常，治療當佐以疏肝理氣，柔肝舒筋。（4）若患者肺、脾、腎虛，水液代謝障礙，而致痰濕水飲聚集于心，超聲心動可見心包積液。李平教授認為，快速性心律失常合并失眠患者往往病程較長，有冠心病、風心病、肺心病、心臟神經官能癥等基礎疾病，因此須密切關注患者的超聲心動圖，動態評估其心臟結構和功能的變化，進行微觀辨證，指導治療，或補益心氣、或化痰祛瘀、或柔肝舒筋、或除濕化飲，因人、因病、因超聲心動圖而異，辨證論治。

3 李平教授治療快速性心律失常合并失眠的遣方用藥

3.1 補心氣，養心陰—治療基礎 心之氣陰不足是快速性心律失常合并失眠的病機基礎，貫穿于疾病發生發展的全程，因此治療當以補心氣、養心陰為根本大法。在臨床上李平教授常以生脈散作為基礎方隨癥加減，擅用紅景天、甘松、酒萸肉、石斛、黃精、山藥等藥。生脈散出自《醫學啟源》，原方由人參、麥冬、五味子組成，但人參性燥，故李平教授多替以西洋參。三藥合用，一補一潤一斂，益心氣，養心陰，安心神。現代藥理研究證明生脈散可使心肌自律性降低，不應期延長，有一定抗心律失常作用[12]。紅景天味甘、苦，性平，歸心、肺、脾經，能補益心氣，活血通脈。紅景天提取物具有抗心律失常、抗心肌缺血、改善心功能、降血脂等作用[13]。甘松味甘，性溫，能補、能和、能緩，即有補益、和中、調和藥性、緩急止痛之用，可用于補益心氣，緩解心腹痛滿。現代研究顯示，甘松揮發油可影響心肌組織的不應期變化，發揮其抗心律失常作用[14]。酒萸肉、石斛、黃精等藥滋養肺脾胃腎之陰，以濟心陰。若患者肺胃陰虛甚，可加沙參麥冬湯；心脾氣虛甚，常加黨參、靈芝、刺五加。

3.2 熄心風—治療關鍵 針對心風內動，李平教授臨床擅用三蟲、三甲以熄心風。三蟲分別為全蝎、蜈蚣、水蛭，三甲為三甲復脈湯之牡蠣、鱉甲、龜甲。古語云：“介類潛陽，蟲類搜風”，貝殼類、礦石類藥物大多入肝經，有平肝潛陽熄風的作用；蟲類藥入絡搜風，可搜剔深藏在臟腑經絡的風邪。全蝎辛平，蜈蚣辛溫，有熄風通絡之功；水蛭咸苦平，有破血通經之用；此三蟲為血肉有情之品，性善走竄，善于搜剔入于臟腑、久病之風邪[10]；三蟲合用，共奏平熄“心風”、搜風通絡之效。現代藥理研究表明，全蝎提取液可抑制血栓形成、抗凝；蜈蚣可延長凝血時間，降低血黏度；水蛭素能抑制血栓形成，水蛭煎劑可改善血液流變學，增肌心肌營養性血流量[13]，故李平教授臨床中常用全蝎6 g，蜈蚣3 g，水蛭6 g，平熄心風。龜甲、鱉甲二者味咸，性微寒，入肝、腎、心經，為血肉有情之品，既能滋補肝腎之陰以退內熱，又能滋陰潛陽而息內風；牡蠣咸寒質重，入肝經，功能補陰潛陽以熄風止痙；三甲共用，可治療陰虛風動之抽搐、顫動等虛風內動之象。現代研究表明，龜甲能抗凝血、增加冠脈流量，提高抗缺氧能力；牡蠣多糖具有降血脂、抗凝血、抗血栓等作用[13]，故臨床常用三甲以滋陰息風。除此之外，若痰濕之象明顯，則加澤瀉、白術；若瘀熱甚，則加川芎、紅花、丹參、赤芍；若痰熱互結，則加竹茹、陳皮；若痰瘀阻絡，則加瓜蔞、葛根、川芎等。

3.3 安心神—疾病轉歸治療關鍵 李平教授治療快速性心律失常合并失眠，臨床常用酸棗仁、首烏藤、刺五加、茯神、合歡花等藥安心神。這幾味中藥大多味甘、性平，均歸心經，或能養心血而安神，或能補心氣而安神，或能解郁寧心而安神。現代藥理學研究表明，這幾味藥均有鎮靜催眠的作用，并且酸棗仁具有抗心律失常的作用，首烏藤能降血脂，刺五加抗心肌缺血、降低心肌梗死面積、抗動脈粥樣硬化[15-18]。除此之外，快速性心律失常合并失眠患者常伴有焦慮、抑郁狀態，酸棗仁、刺五加、茯神、合歡花對抑郁、焦慮等疾病有一定作用。若快速性心律失常患者精神恍惚，無故悲傷欲哭，心中煩亂，不能自主，睡眠不安者，加甘麥大棗湯；心腎不交引起的失眠多夢者，加遠志；肝陰不足、肝陽上亢，心神不安而長期失眠者，加龍骨。

在處方用藥中，中藥的劑量和療效有密切關系，古往今來素有“中藥不傳之秘在劑量”之說。2020 年版《中華人民共和國藥典》規定酸棗仁、首烏藤、刺五加、合歡花用量分別為10～15 g、9～15 g、9～27 g、5～10 g。李平教授臨床常用炒酸棗仁30 g，首烏藤30～60 g，刺五加30～60 g，合歡花30 g，劑量雖大，但是療效佳，且未見不良反應病例。李平教授認為，快速性心律失常合并失眠患者病程較長，“重劑尚能起沉疴”，且這幾味藥均藥性平和，故可在安全范圍內加大用藥劑量，以更好地補心氣、養心血以安心神，改善患者睡眠狀況。

4 典型病例

蘇某，男，55 歲，2020 年12 月23 日初診。主訴：心慌1 年。現病史：患者1 年前因連續上夜班后出現心慌，2019 年12 月12 日就診于積水潭醫院，診斷為“心律失常，陣發性房顫，房性心動過速，短陣室性心動過速”，住院治療（具體不詳）后患者仍時有心慌。2020 年8 月就診于安貞醫院，心電圖示：室性期前收縮。超聲心動：左房32 mm，左室舒張末期內徑48 mm，收縮末期內徑32 mm，射血分數65%，縮短分數35%，E 波最大流速80 cm/s，A 波最大流速70 cm/s；超聲提示：（1）二尖瓣少量反流。（2）左室舒張功能減低。Holter 示：平均心率67 bpm；室上性異常：單發228 次，成對62 次，次連發8 次，總數376 次；室性異常：單發：4 766 次，總數4 766 次；最長RR 間期1.90 S，發生在02：43。診斷：（1）竇性心律；（2）偶發室上性期前收縮，可見成對，短陣室上性心動過速；（3）頻發室性期前收縮；（4）ST 端動態改變＜0.1 mV。西醫建議射頻消融術治療，患者拒絕，為求進一步中西醫結合治療，就診我科。刻下癥見：心慌，氣短，活動后加重，無胸悶、胸痛，盜汗，夜間心悸發作時汗出加重，無五心煩熱，眠差，睡眠維持障礙，夜間因心悸發作而醒3～5 次，飲食可，二便調。舌暗紅，苔白，舌明顯顫動，脈沉。西醫診斷：（1）心律失常；（2）房顫；（3）期前收縮；（4）失眠。中醫診斷：（1）心悸；（2）不寐。辨證分型：風證類，心之氣陰不足，心神不安證。處方如下：（1）全蝎6 g，蜈蚣3 g，水蛭6 g，酒萸肉10 g，石斛10 g，麥冬15 g，酒黃精10 g，紅景天10 g，甘松12 g。14 劑，水沖服，日1 劑，早晚分服。（2）炒酸棗仁30 g，刺五加60 g，首烏藤45 g，生龍骨30 g。7 劑，水沖服，2 日1 劑，每晚睡前服。

2021 年1 月6 日復診：服藥后心悸次數減少，自覺早搏次數減少，氣短緩解，夜間偶有心悸，盜汗明顯緩解，睡眠仍較差，夜間醒3～4 次。舌紅，苔白，舌顫動較前減輕，脈象和緩。處方如下：上方（1）加丹參30 g，柴胡10 g。30 劑，水沖服，日1 劑，早晚分服。上方（2）炒酸棗仁加為60 g。15 劑，水沖服，2 日1 劑，每晚睡前服。

2021 年2 月3 日三診：服藥后心悸、早搏次數較前明顯減少，睡眠改善，夜間醒1～2 次。舌紅，苔白，舌輕微顫動,脈象和緩。2021 年2 月4 日復查超聲心動示：左房28 mm，左室舒張末期內徑46.7 mm，收縮末期內徑27 mm，射血分數73%，縮短分數42%，E 波最大流速95 cm/s，A 波最大流速78 cm/s；超聲提示：二尖瓣少量反流。Holter 示：平均心率60 bpm；室上性早搏366 次，占總心搏＜1%，最多見于第一天17：00，有35 陣室上速；室性早搏1 557 個，占總心搏3%，最多見于第二天08：00，有3 陣室速和8 次成對室早，有5 陣室性二聯律和0 陣室性三聯律；診斷：（1）竇性心動過緩；（2）室上性早搏（成對、伴室內差異性傳導）；（3）陣發性室上性心動過速；（4）室性早搏（成對、多源、間位、二聯律）；（5）短陣室性心動過速；（6）部分ST 抬高。患者心慌明顯緩解，睡眠改善，繼遵上法調方善后。

按：患者癥見心慌、眠差，屬快速性心律失常合并失眠案。因連續上夜班、睡眠不規律誘發快速性心律失常，又因夜間心悸發作導致睡眠維持障礙，進一步加重心律失常，形成惡性循環。患者房顫、早搏，辨證為“心風內動”；結合超聲心動“射血分數65%”等，心肌細胞收縮功能相對/絕對下降，辨證為心氣虛證，心氣虛而出現“心肌細胞乏力”；病久耗傷心之陰血，心陰虛而不能制風；心陰虛不能濡養心神，心神不安而失眠。綜上，辨證分型為風證類，心之氣陰不足，心神不安證。“汗為心之液”，心氣虛，故見自汗，活動后加重；心陰虛，故見盜汗；“舌為心之苗”，舌顫為心風之征。治療當補心氣，養心陰，熄心風，安心神。全蝎、蜈蚣、水蛭三蟲合用，共奏平熄“心風”、搜風通絡之效；酒萸肉、石斛、麥冬、酒黃精，四藥共同滋養心陰；紅景天歸心經，可補益心氣；甘松可保護心肌細胞。全方補心氣，養心陰，熄心風，故對改善房顫、早搏等快速性心律失常引起的心悸效如桴鼓。同時，每晚睡前予刺五加補心氣安神，炒酸棗仁、首烏藤養心血安神，生龍骨鎮“心風”安神，諸藥大劑量合用，心神養而睡眠改善。因此，患者服藥后復查超聲心動圖可見：左心房由32 mm 減為28 mm，射血分數由65%升高到73%；Holter 可見：室上性異常376 次減少為室上性早搏366 次，室性異常4 766 次減少為室性早搏1 557 次。

5 小結

快速性心律失常患者常合并失眠，睡眠時間不足和質量下降會誘發或加重心律失常，臨床應高度重視心律失常患者的睡眠狀況。李平教授從心之氣陰不足、心風內動、心神不安等多角度辨證快速性心律失常和失眠共病；臨證注重望舌，結合超聲心動微觀辨證；治療以補心氣、養心陰、熄心風、安心神為基本大法。其中，運用中醫取象比類思維提出的“心風”論、結合輔助檢查進行微觀辨證的思想是李平教授靈活創新的體現，值得推廣和應用。