術前超聲評估影響甲狀腺乳頭狀癌復發率的相關性研究

馮 慶,李秀昆,賈 杰*,王 輝*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 電診科，吉林 長春130033；2.吉林省人民醫院 電診科，吉林 長春130021)

甲狀腺癌的發病率在世界范圍內持續上升，而甲狀腺乳頭狀癌(PTC)占所有甲狀腺癌的絕大多數(85%)，雖然 PTC 通常具有良好的預后，10年疾病特異性生存率超過 90%，對于大約 30% 的患者來說，復發仍然是一個問題[1]。因此，識別與預后不良相關的因素仍然是指導PTC患者治療和監測的高度優先事項。2009年，ATA采用了一種新系統，可識別高、中、低復發風險。該系統是單獨甲狀腺切除術或放射性碘殘余消融治療分化型甲狀腺癌的可靠預測因子。在ATA的2015年指南中提出的修訂版，包括額外的臨床和病理特征，可以更精確地估計復發風險[2]。但在中國還未曾對甲狀腺癌的復發風險進行精確地評估過，因此，超聲對甲狀腺乳頭狀癌的術前復發率預測具有重要意義，我們可以通過超聲影像學甲狀腺癌的結構性表現，早期對術前甲狀腺乳頭狀癌進行復發風險程度的預測，這可以指導我們臨床對甲狀腺乳頭狀癌的診治及術后監管。根據相關文獻已知男性、年齡大于50歲、原發腫瘤大于1 cm、原發腫瘤分化差、淋巴結轉移、多局灶性增加了PTC患者行甲狀腺全切除術復發的風險[3]。因此，本文研究探討超聲對影響術前甲狀腺乳頭狀癌復發的風險因素。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1納入標準 ①18-80歲；②患者術前超聲診斷ACR分級為5類病灶；③患者的手術方式為甲狀腺癌根治術；④患者術后病理結果證實為甲狀腺乳頭狀癌。

1.1.2排除標準 ①患者既往接受過甲狀腺手術治療；②患者術前超聲診斷為非ACR 5類病灶；③患者術后病理結果證實為非甲狀腺乳頭狀癌。

1.2 研究對象

回顧性收集了2015年至2020年期間在吉林大學中日聯誼醫院進行甲狀腺癌全切手術且術后病理證實為甲狀腺乳頭狀癌的患者共139例，其中復發組有38例，非復發組有101例，并均在術后進行了I131全身顯像，均未出現甲狀腺外的攝取。

1.3 方法

我們分別追溯復發組與非復發組的術前甲狀腺的超聲診斷報告，將診斷為ACR5類的結節病灶且術后病理證實為甲狀腺乳頭狀癌的作為我們研究對象，研究其性別，有無甲狀腺炎、原發腫瘤大小、腫瘤位置、腫瘤數目、病灶內是否存在局灶性回聲、有無異常淋巴結、有無被膜侵犯、有無甲狀腺外侵犯的超聲影像學表現，并進行分類整理。

1.4 統計學處理

采用SPSS25.0軟件進行統計學分析。非正態分布的定量資料使用中位數與四分位數[M(P25，P75)]描述，采用秩和檢驗；定位資料采用例數及構成比概述，采用χ2或Fhsher檢驗。以是否發生甲狀腺乳頭狀癌的復發為因變量，單因素有意義的作為自變量進行二元logsh回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀腺乳頭狀癌患者復發組與非復發組各影響因素的差異分析

統計結果顯示，局灶性強回聲、異常淋巴結、甲狀腺侵犯、腫瘤最大徑在甲狀腺乳頭狀癌的復發組與非復發組中存在顯著差異性，具有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者的超聲資料比較

2.2 術前影響甲狀腺乳頭狀癌患者復發的風險因素logistic回歸分析

以復發為因變量，腫瘤最大徑、局灶性強回聲、異常淋巴結、甲狀腺侵犯為自變量納入多因素logistic回歸分析，結果顯示，腫瘤最大徑、異常淋巴結、甲狀腺侵犯是甲狀腺乳頭狀癌全切術后復發的風險因素(P<0.05)，見表2。

表2 術前影響甲狀腺乳頭狀癌患者復發的風險因素分析

由上表結果可知，術前腫瘤最大徑對甲狀腺乳頭狀癌的復發具有統計學意義(OR=1.11，95%CI1.04-1.19，P=0.003)；異常淋巴結對甲狀腺乳頭狀癌的復發具有統計學意義(OR=2.631，95%CI1.22-5.68，P=0.014)；甲狀腺侵犯對甲狀腺乳頭狀癌的復發具有統計學意義(OR=2.628，95%CI1.21-5.73，P=0.015)。

3 討論

甲狀腺結節是一種常見的臨床表現，約10%-70%的成年人群發生甲狀腺結節，多見于女性、老年人和有甲狀腺疾病家族史的患者[4-8]。根據年齡、性別、輻射暴露史、癌癥家族史等因素，甲狀腺結節惡性轉化發生率僅為5%-10%[9]。甲狀腺癌是內分泌系統中最常見的惡性腫瘤，并且其中乳頭狀甲狀腺癌(PTC)約占80%-85%。絕大多數的PTC有很好的預后，5年生存率約為97%，但仍大概有1/3的情況下會發生復發,直接影響患者的生活質量[1],可見，還是有不少患者會存在甲狀腺乳頭狀癌復發的可能性。目前已經有很多研究顯示性別、腫瘤直徑、淋巴結轉移及病理類型是甲狀腺切除術后復發的危險因素，但如果能更早一步在術前則可判斷甲狀腺乳頭狀癌復發風險的高低，則更有助于臨床對患者的診治。本文我們研究了超聲對術前影響甲狀腺乳頭狀癌的復發的相關風險因素，這會對甲狀腺乳頭狀癌的復發風險有很好的預測，也對臨床診治有指導性意義。

由于本研究的調查涉及到的為幾年前的超聲診斷報告，數據可能不夠完善，超聲報告質量欠佳，因此在搜集數據過程中，我們并沒有具體記錄異常淋巴結的數目。在本研究中性別沒有統計學差異，而這與這些結果與Lin[10]，Kruijff[11],Yi[12]等人的發現不一致，他們研究說明男性患者更容易發生甲狀腺癌術后復發，且其高復發率可能與雌激素的作用有關，因此我們可能是由于樣本量較小等相關原因導致結果的差異，這些因素我們后續將擴大樣本量繼續研究；本研究發現術前腫瘤最大徑、出現異常淋巴結、甲狀腺侵犯是甲狀腺乳頭狀癌復發的獨立風險因素，這與大多數學者的研究結果一致，隨著腫瘤直徑的增大，被膜及甲狀腺外侵犯風險也越來越高，不同的是，我們研究的是術前超聲對甲狀腺乳頭癌的復發風險評估，因此術前超聲診斷的腫瘤直徑大小可能會和術后病理結果測值有差異，我們后續也會研究其具體大小界限來定義復發風險高低。此外，超聲的診斷也會出現漏診等差錯，尤其淋巴結轉移及被膜侵犯，很多時候有很多隱匿的淋巴結轉移我們超聲較難發現，所以我們超聲報告很多時候不會具體描述異常淋巴結的個數，更多的需要臨床病理來診斷；一些不明顯的被膜侵犯有時也是超聲較難發現的，這些我們將以病理學診斷為金標準，后續進一步研究其超聲檢查與臨床病理學診斷的一致性的差異。