乳腺X線攝影、超聲和MR對乳腺導管原位癌診斷的效能分析

余 瓊，劉桂鋒，

(吉林大學中日聯誼醫院 放射科，吉林 長春130033)

乳腺導管原位癌(breastductal carcinoma in situ，DCIS)是一種局限于乳腺導管內的腫瘤性病變，在發病初期病灶的體積較小，在常規觸診中難以發現，若患者治療不及時，可進展為浸潤性乳腺癌，對患者生命健康造成嚴重威脅。因此早期診斷、早期治療對患者預后有重要意義。現階段乳腺疾病臨床檢查的主要方法包括乳腺X線攝影(X-ray mammography，XMG)、超聲(ultrasonography，US)、和MR等[1-5]。在本研究中，納入本院經病理證實的DCIS患者，回顧性分析比較XMG、US和MR三者對DCIS的檢出敏感度及假陰性率，旨在提高DCIS的早期診斷能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月至2021年12月在我院就診符合以下標準的患者。納入標準：經手術病理證實為乳腺導管原位癌，術前行乳腺X線攝影和(或)超聲和(或)MR檢查的女性患者。排除標準：因外院活檢或手術無法進行相應影像檢查及評價。共有105例女性患者納入本研究中，年齡 28.0-71.0(49.2±6.7)歲。

1.2 檢查方法

105例患者均接受超聲檢查，分類診斷由高年資醫師完成，檢查內容包括常規灰階超聲和彩色多普勒超聲。91 例接受乳腺X線攝影檢查(美國HOLGIC Selenia Dimensions)，投照4個標準位。57例接受乳腺MR平掃+動態增強檢查，采用美國GE 1.5 T磁共振，使用乳腺專用線圈，俯臥位，掃描序列包括 T1WI、T2WI、脂肪抑制 T2WI、擴散加權成像和動態增強掃描序列。

擴散加權成像參數：TR 6125 ms，TE 70.5 ms，b值為1000 s/mm2，FOV為33，激勵次數4。脂肪抑制快速自旋回波T2WI序列，TR 6125 ms，TE 42 ms，FOV為33，激勵次數2。擴散加權成像和T2WI序列均采用橫軸面掃描且定位一致，層厚5 mm，間隔1 mm，24層覆蓋整個乳腺。T1WI及動態增強掃描采用三維快速梯度回波序列，TR 560 ms，TE 9.6 ms，FOV為33，層厚3.0 mm，橫軸面掃描覆蓋乳腺和腋窩；動態增強重復9次，共掃描時間425 s，其中第1次為預掃描，第1次掃描結束后經肘靜脈注射核磁造影劑，速度2 ml/s，劑量0.1 mmol/kg。本研究中共有45例患者同時進行了乳腺X線攝影檢查、超聲和MR 3種檢查。

1.3 診斷分析

所有的病灶均按照乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)分類，無法進行良惡性分類的歸為0類，判斷為0類者不納入敏感度及假陰性率計算。BI-RADS 1-3類病灶歸為良性，4-5類病灶歸為惡性。

1.4 統計學方法

以病理結果為金標準統計數據，分別計算敏感度(預測陽性/病理陽性)和假陰性率(預測陰性/病理陽性)以評價診斷效能。采用SPSS 19 軟件進行統計分析，P<0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 XMG、US、MR的診斷效能

2.1.1診斷效能 3種檢查方法的BI-RADS分類評估結果見表1，其中XMG檢查中5例患者病變無法評估，BI-RADS分類歸為0類；超聲檢查中7例患者病變無法評估，BI-RADS分類歸為0類。乳腺X線攝影、超聲和MR的診斷敏感度分別為70.9%(61/86)、64.3%(63/98)和87.7%(50/57)，差異有統計學意義(P<0.002)。

2.1.2分類統計結果 (1)XMG檢查：91例患者中，5例為0類，報告未明確評價；其余86例患者中，61例診斷為惡性腫瘤(BI-RADS4-5類)，22例病變被低估(BI-RADS 1類3例、2類9例、3類13例；其中經超聲或MR校正12例，評價為BI-RADS4 類及以上)。(2)超聲檢查：105例患者中，7例歸為0類，報告未明確評價；其余98例患者中，63例診斷為惡性腫瘤(BI-RADS4-5類)，35例病變被低估(BI-RADS 1類7例、2類12例、3 類16例；其中23例，經XMG和(或)MR校正為BI-RADS 4 類及以上)。(3)MR檢查：57例患者中，50例診斷為惡性腫瘤(BI-RADS 4-5類)，7例病變被低估(BI-RADS2類2例、3類5例；其中經XMG和超聲校正有4例，評價為BI-RADS4 類及以上)，見表1。

表1 采用不同檢查方法的BI-RADS分類結果

2.2 影像特征分析

乳腺X線攝影中共有62例(68.1%，62/91)患者發現鈣化，其中表現為典型惡性鈣化的共有43例，但是部分鈣化未能與病理一對一比較，12例患者檢出腫塊，表現為局限性不對稱致密影或局部結構扭曲的共有6例。在超聲檢查上，表現為腫塊的患者共有19例(18.1%，19/105)，探測到單獨或合并乳管擴張的患者共有39例(37.14%，39/105)，5例患者觀察到典型鈣化征象。在MR上，增強掃描表現為非腫塊樣強化的患者共有33例(57.89%，33/57)，表現為腫塊的有20例(35.1%，20/57)患者，表現為多發點狀強化的有4例，見圖1-5。

3 討論

3.1 乳腺X線攝影、超聲、MR的診斷效能評價

本研究中獲得乳腺X線攝影和超聲檢測乳腺導管原位癌的敏感度分別為 70.9%、64.3%，明顯低于MR的87.7%。相關文獻報道中，Kuhl[1]等統計乳腺X線攝影和MR對DCIS的診斷敏感度，分別為56%、92%；而對乳腺X線篩查中發現微鈣化，評為BI-RADS4-5類的可疑惡性患者行MR檢查，Badan[6]等得出MR對導管原位癌診斷的敏感度高達96%。文獻報道中，乳腺X線攝影鑒別乳腺疾病良惡性的敏感度高低不一[3,7]。一項對乳腺X線攝影表現為局部結構扭曲的病變研究中[5]，評為BI-RADS4-5類的敏感度為80.0%，而同組病例MR檢查中敏感度高達93.3%。另一項對單純導管原位癌的診斷研究中[6]，XMG的敏感度僅為25.25%。MR對DCIS的敏感度遠高于乳腺X線攝影，與本次研究結果相一致[1-2,4-6]。

乳腺X線攝影的優勢在于對鈣化病變敏感度較高，但易受腺體致密程度影響，容易漏診無鈣化病灶或微小病變。文獻報道中，隨著乳腺腺體從脂肪型腺體到致密型腺體，乳腺X線攝影對乳腺癌診斷的敏感度從98%降至45%；XMG報告中的75%-85%的可疑形態鈣化病理證實卻為良性，這也是文獻報道XMG的敏感度明顯低于MR的原因[8-9]。而乳腺腺體類型對超聲檢查影響較小，US在致密型腺體中對導管原位癌，尤其是含有腫塊型病變的診斷有敏感度較高，但對表現為單純乳管擴張且無鈣化的病變假陰性率較高[10]。

圖1-5左側乳腺外下象限高級別導管原位癌：圖1-2乳腺X線攝影CC位、MLO位圖像，可見左側乳腺外下象限簇狀分布鈣化灶，BI-RADS 4C類。圖3為超聲圖，可見左側乳腺外下象限低回聲區，BI-RADS 4a類。圖4-5左乳MR擴散加權成像、動態增強早期橫軸位圖像，DWI呈稍高信號影，左側乳腺外下象限非腫塊樣強化病變，BI-RADS 4類。

3.2 乳腺X線攝影、超聲、MR假陰性分析

本研究中乳腺X線攝影的假陰性率為29.1%。雖然部分乳腺X線攝影中顯示的鈣化無法與病理逐一比較，但是鈣化仍然是導管原位癌在XMG的重要征象之一。在致密型或不均勻致密型腺體患者中，XMG對微小腫塊型病變和局限性不對稱致密影診斷敏感度欠佳。文獻報道中[11]，乳腺X線攝影對表現為單純鈣化或局限致密影伴簇狀鈣化的早期乳腺癌有明顯優勢，其檢出率分別為96.9%、98.3%，而XMG對無鈣化導管原位癌診斷的敏感度僅為38.2%。因此，影響乳腺X線攝影對導管原位癌檢出率的主要因素包括：乳腺腺體類型和病變組織構成。

超聲檢查的表現多種多樣，本次研究中US的假陰性率為19.1%。除外報告歸為0類，共有35例被US漏診或低估，其中共有23例經XMG和(或)MR校正為BI-RADS 4類及以上，這些患者多為非腫塊樣病變，而US對此類病變的敏感度較低。分析原因，此類病變在US上缺乏足夠的對比差異而易被漏診[12]，這也可能是本研究中US假陰性率略高的主要原因。

本研究中，MR增強掃描中表現為非腫塊樣強化的共有33例(57.89%)，且多數表現為沿葉段分布的特征，在診斷上具有一定的特異性。而腫塊型的病變，DWI呈稍高或高信號影，動態增強曲線多數呈Ⅱ-Ⅲ型，這兩個指標與形態學特征結合是診斷為BI-RADS4-5類的依據。而對于直徑小于1 mm的顯著點狀強化病變，因缺乏形態學典型征象和動態增強曲線測量，均被歸入BI-RADS 3類。

當導管原位癌合并其他乳腺病變時，其檢出率多低于單純型DCIS。本研究中，同時行乳腺X線攝影、超聲、MR 3種檢查的共有45例患者，但仍有3例患者被低估，其中2例分別合并了腺病、導管內乳頭狀瘤，盡管XMG檢查中發現鈣化灶，仍因為鈣化較少、不具備特異征象而被忽略。

3.3 研究的局限性

乳腺X線攝影、超聲、MR聯合應用在乳腺疾病診斷中具有更高的敏感度(98%)，可以有效降低假陰性率和漏診率[5,13]。但本研究中，因同時采取3種檢查方法的樣本量較小，而未做聯合診斷效能的比較分析。綜上所述，MR診斷導管原位癌敏感度顯著高于乳腺X線攝影和超聲，假陰性率較低，XMG和US的假陰性率不可忽視。