貧血與兒童社區獲得性肺炎疾病嚴重程度的相關性

劉 瑋，羅中凱

(六安世立醫院 兒科,安徽 六安237000)

社區獲得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP)是全世界兒童(尤其是5歲以下)常見的嚴重感染之一，與急診就診、住院、疾病負擔、死亡風險升高密切相關[1]。我國CAP發病率因年齡而異，在5歲以下兒童中的發病率高達65.8%[2]。研究顯示[3]，貧血在成人住院CAP中很常見，患者在就診時、住院期間、出院后可能出現不同程度的貧血，并且在患有共病、女性和預后差的患者中更為常見，當血紅蛋白(hemoglobin，HB)≤10 g/dL時，貧血與死亡率獨立相關。目前，國內外學者對影響兒童CAP疾病嚴重程度的因素開展了多項研究，結果顯示，低氧血癥、意識狀態改變、年齡<6個月、呼吸困難、多葉段浸潤和中/大量胸腔積液等與兒童CAP疾病嚴重程度相關，但尚未在貧血與兒童CAP疾病嚴重程度的相關性方面進行深入探究[4-5]。因此，本研究旨在分析貧血與CAP患兒疾病嚴重程度的相關性，以期幫助公共衛生從業人員和兒科醫生更好地識別高危兒童罹患嚴重CAP的風險，并為決策提供證據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月至2021年12月本院收治的CAP患兒為研究對象。納入標準：年齡在16歲以下；符合兒童CAP臨床診斷，入院時存在下呼吸道感染癥狀(如呼吸困難、咳嗽、膿痰)，入院后48小時內肺部存在異常聽診結果或胸部X片提示肺炎征象，出院時診斷符合《國際疾病分類》第十一版與肺炎相關的診斷；獲得法定監護人的書面知情同意。排除標準：住院期間未進行HB、平均紅細胞體積(Mean Corpuscular Volume，MCV)測量；在研究期開始前已住院14天及以上；醫院獲得性肺炎；潛在慢性肺部疾病，如囊性纖維化、先天性肺部疾病、支氣管擴張；吸入風險增加疾病，如神經疾病、吞咽障礙；原發性和繼發性免疫缺陷。

1.2 方法

1.2.1貧血定義 貧血可分為小細胞性、正常細胞性和大細胞性貧血，CAP患兒貧血定義為HB低于年齡特異性水平[6]，本研究中主要包括小細胞性和正常細胞性貧血，小細胞性貧血定義為HB和MCV均低于年齡特異性水平，其中缺鐵性貧血定義為小細胞性貧血及Mentzer指數(MCV/紅細胞計數)≥13，地中海貧血定義為小細胞性貧血及Mentzer指數<13；正常細胞性貧血定義為MCV正常的貧血。

1.2.2CAP病情嚴重度定義 根據我國《兒童社區獲得性肺炎診療規范(2019年版)》[7]，將兒童CAP病情嚴重度分為輕度CAP和重度CAP，其中輕度CAP包含以下所有條件，一般情況好；無意識障礙；無低氧血癥；發熱未達重度標準；無脫水征/拒食；胸片或胸部CT未達重度標準；無肺外并發癥。包含以下條件之一即為重度CAP，一般情況差；有意識障礙；有低氧血癥，如紫紺、呼吸增快、輔助呼吸、間歇性呼吸暫停、氧飽和度<92%；超高熱，持續高熱>5 d；有脫水征/拒食；胸片或胸部CT顯示≥2/3單側肺浸潤、多葉肺浸潤、胸腔積液、氣胸、肺不張、肺壞死、肺膿腫；有肺外并發癥。

1.2.3資料收集 CAP患兒的一般人口學資料直接從本院信息系統數據庫導出，包括年齡、性別、出院診斷等。臨床相關資料從病例記錄獲得，涵蓋癥狀和體征、血常規、凝血功能、炎性指標、心臟功能、肝功能、腎功能，其中癥狀和體征包括發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難，血常規包括白細胞(white blood cell，WBC)、中性粒細胞、淋巴細胞、HB，凝血功能包括凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、D-二聚體，炎性指標包括C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原、血乳酸、紅細胞沉降率(Erythrocyte Sediment Rate，ESR)，心功能包括肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)，肝功能包括谷丙轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉氨酶(aspartate transaminase，AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)，腎功能包括尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)。

1.3 統計學方法

采用SPSS24.0對數據進行錄入及分析，采用GraphPad Prism8.0進行統計制圖。計量資料不符合正態分布的以M(P25，P75)描述，組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用例(%)描述，組間比較采用卡方檢驗。采用二元Logistic回歸模型分析貧血與CAP患兒疾病嚴重程度的相關性。采用Pearson分析計量資料間的相關性。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兒童CAP病情嚴重程度的單因素分析研究期間共納入208例CAP患兒，排除6例臨床資料不完整的患兒，最終納入202例CAP患兒，其中重度CAP組48例，輕度CAP組154例。單因素分析結果顯示，呼吸困難、中性粒細胞、淋巴細胞、HB、凝血酶原時間、D-二聚體、CRP、降鈣素原、ESR、LDH、AST、BUN組間比較具有統計學差異(P<0.05)。見表1。

2.2 兒童CAP病情嚴重程度的多因素分析

將單因素分析中具有統計學差異的指標納入兒童CAP病情嚴重程度的相關因素分析，其中呼吸困難、中性粒細胞、淋巴細胞、HB、凝血酶原時間、D-二聚體、CRP、降鈣素原、ESR、LDH、AST、BUN作為自變量，將病情嚴重程度作為因變量，變量賦值見表2。進行二元Logistic回歸分析，結果顯示貧血、D-二聚體、CRP、LDH是兒童CAP重度病情的獨立危險因素(P均<0.01)，見表3、圖1。

2.3 HB與D-二聚體、CRP、LDH的相關性

進一步分析HB與D-二聚體、CRP、LDH的相關性，結果顯示，HB與D-二聚體呈顯著負相關(r=-0.547，P<0.001)，HB與CRP呈顯著負相關(r=-0.527，P<0.001)，HB與LDH呈顯著負相關(r=-0.436，P<0.001)，見圖2。

3 討論

貧血常見于成人住院CAP患者，其中1/3左右的患者在就診時出現至少輕度貧血，3/5左右的患者在住院期間出現貧血，1/2左右的患者在出院后出現貧血，且貧血與成人CAP不良臨產結局相關[3]。此外，貧血是成人CAP疾病嚴重程度評分系統中的一個項目，但很少用于評估兒童CAP的嚴重程度。研究顯示[8]，2個月至3歲和4至15歲年齡組CAP患兒的貧血患病率分別為10.7%和1.5%-4.7%，是健康對照組貧血患病率的2倍。因此，鑒于貧血是兒童CAP的常見表現，可能成為兒童CAP的危險因素或疾病嚴重程度的生物標志物。

表1 兒童CAP病情嚴重程度的單因素分析

表2 賦值說明

表3 兒童CAP病情嚴重程度的相關因素分析

圖1 兒童CAP病情嚴重程度的多因素分析森林圖

圖2 HB與D-二聚體、CRP、LDH的相關性

本研究結果顯示，貧血是兒童CAP重度病情的獨立危險因素(P<0.05)。Weiss等[9]研究顯示，兒童CAP的慢性疾病狀態下，炎癥細胞因子(如白細胞介素-6)通過縮短紅細胞存活時間和削弱紅細胞祖細胞對促紅細胞生成素的反應能力從而促進貧血的發展。Michels等[10]研究顯示，在兒童CAP嚴重感染中，炎癥細胞因子促進肝臟產生肝磷脂(一種急性期蛋白)，肝磷脂水平升高可能導致鐵在脾巨噬細胞內被捕獲，隨后發生鐵限制性紅細胞生成，導致炎癥性貧血產生，而貧血通常會加重呼吸系統疾病的嚴重程度。同時，雖然經過治療臨床癥狀消失，但許多CAP患者出院時仍伴有持續的亞臨床炎癥，出院后貧血逆向加重慢性疾病病程[8]。因此，患有貧血的CAP患兒比沒有貧血的CAP患兒重度病情的風險更高。

本研究結果顯示，HB與D-二聚體、CRP、LDH均呈顯著負相關(P均<0.01)，即CAP患兒貧血程度越嚴重，其凝血功能更差，炎癥反應更嚴重，心臟器官損傷更嚴重。Helin等[11]研究顯示，D-二聚體是一種非特異性生物標記物，任何引起纖溶酶介導的纖維蛋白水解的物質都會促使其立即釋放，而紅細胞在止血方面表現的作用，包括但不限于血管壁相互作用、凝血酶生成、FXIII相互作用和抑制纖維蛋白溶解，當貧血時凝血功能異常，因此，貧血和高D-二聚體水平獨立相關。李秀等[12]研究顯示，CRP是體內炎癥反應的一個非常敏感的指標，當肺炎疾病程度嚴重時，CRP水平明顯增高，而高度炎癥狀態誘導鐵調素hepcidin高表達，鐵調素hepcidin是一種主要由肝臟合成的激素，可以抑制小腸內的鐵吸收、巨噬細胞釋放循環鐵并誘導低鐵血癥，導致鐵代謝紊亂，因此，貧血和高CRP水平獨立相關。Zaninetti等[13]研究顯示，炎癥等機制導致貧血，而貧血和低血紅蛋白會減少氧氣輸送，導致患者出現肺功能下降和組織氧合不良，從而引起器官損傷。

綜上所述，貧血是兒童CAP疾病嚴重程度相關的生物標志物，在臨床中應加強對CAP患兒貧血的監測和管理。同時，本研究也存在一定的局限性，由于樣本量限制，未能對貧血類型進一步細分，探究貧血類型與疾病嚴重程度的相關性，后期可加大研究樣本量及隨訪周期，深入探究不同貧血類型與疾病嚴重程度的相關性。