增強(qiáng)CT淋巴結(jié)形態(tài)聯(lián)合錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)檢測(cè)對(duì)結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估作用

嚴(yán)征遠(yuǎn)，卜雪峰，曹能琦，張 恒

(南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院 普外科，江蘇 南京211200)

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，可造成大便性狀改變、便血、腹痛等癥狀，甚至威脅患者生命安全[1]。隨著我國(guó)飲食結(jié)構(gòu)變化、人口老齡化發(fā)展等因素影響，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率逐漸增高，根據(jù)我國(guó)家癌癥中心發(fā)布的惡性腫瘤統(tǒng)計(jì)報(bào)告，2015年中國(guó)直腸癌新發(fā)病例數(shù)約38.8萬(wàn)，因結(jié)直腸癌死亡人數(shù)約18.7萬(wàn)，造成了嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。目前手術(shù)是結(jié)直腸癌的重要治療方式，術(shù)前準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)腫瘤分期判斷和個(gè)體化方案的制定有重要意義[3]。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computer tomography，CT)檢查是腫瘤診斷及病情判斷常用的影像學(xué)檢查方式，且CT增強(qiáng)掃描對(duì)結(jié)直腸癌局部侵犯、近遠(yuǎn)端器官轉(zhuǎn)移的判斷有較高的準(zhǔn)確性，但其在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷方面的價(jià)值尚有待探討[4]。錯(cuò)配修復(fù)蛋白(mismatch repair，MMR)是一組存在于所有增殖細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞核內(nèi)酶，已知此類型蛋白在遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌中可能發(fā)生突變，結(jié)直腸癌根據(jù)MMR的表達(dá)情況和DNA微衛(wèi)生狀態(tài)可分為表達(dá)正常或微衛(wèi)星穩(wěn)定(proficiency of MMR/microsatellite stability，pMMR/MSS)及表達(dá)缺陷或微衛(wèi)星不穩(wěn)定(deficiency of MMR/microsatellite instability，dMMR/MSI)[5]。研究認(rèn)為dMMR/MSI是獨(dú)立于分級(jí)和分期的指標(biāo)，與預(yù)后好相關(guān)[6]，但目前未有其表達(dá)與結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究。故本研究目的在于探討術(shù)前增強(qiáng)CT淋巴結(jié)形態(tài)聯(lián)合錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)對(duì)結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估作用，以期為結(jié)直腸癌病情判斷及治療方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年8月-2021年8月收治的結(jié)直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)術(shù)前內(nèi)鏡活檢或腫物穿刺活檢確診為直腸癌；(3)術(shù)前未行新輔助放化療；(4)術(shù)前行增強(qiáng)CT且病理標(biāo)本MMR檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)直腸癌同時(shí)性多發(fā)原癌；(2)接受姑息受性手術(shù)治療。共選擇符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)患者89例，其中男性50例，女性39例，患者年齡29-80歲，平均(59.36±10.11)歲。pT分期：1期12例，2期60例、3期10例,4期7例。研究實(shí)施前已告知患者獲得知情同意書，且符合《世界醫(yī)學(xué)大會(huì)赫爾辛基宣言》倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 術(shù)前增強(qiáng)CT檢查

儀器使用美國(guó)GE Light VCT掃描，管電壓120 kV，管電流400 mA，準(zhǔn)直5 mm，重建層厚及層間距1.5 mm，對(duì)比劑[碘海醇注射液，通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司]，注射劑量1.5 mL/kg，注射完畢后再以0.9氯化鈉注射50 mL注射，注射對(duì)比劑后于70 s掃描獲得門靜脈期圖象。掃描后圖象數(shù)據(jù)傳入處理工作站(GE AW 4.5)，由兩名腹部影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)超過5年的放射科醫(yī)師對(duì)門靜脈期增強(qiáng)掃描圖像進(jìn)行形態(tài)學(xué)特征評(píng)估，主要評(píng)價(jià)邊界及強(qiáng)化情況。2名醫(yī)生僅知道影像學(xué)為直腸癌病例，評(píng)價(jià)前不知道是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他臨床信息。

1.3 免疫組化法檢測(cè)MMR表達(dá)情況

于術(shù)前行內(nèi)鏡活檢或腫物穿刺活檢獲取標(biāo)本，經(jīng)中性甲醛固定、石蠟包埋、HE染色，采用全自動(dòng)免疫組化生化分析儀檢測(cè)標(biāo)本中MLH1、MSH2、MSH6和PMS2蛋白表達(dá)，MLH1、MSH2、MSH6、PMS2的表達(dá)定位于細(xì)胞核，采用半定量積分法進(jìn)行表達(dá)狀態(tài)的檢測(cè)，根據(jù)細(xì)胞染色強(qiáng)度，無(wú)陽(yáng)性著色(陰性)、淡黃色(弱陽(yáng)性)、棕黃色(陽(yáng)性)、棕褐色(強(qiáng)陽(yáng)性)分別記為0分、1分、2分、3分，根據(jù)陽(yáng)性細(xì)胞占比，無(wú)陽(yáng)性細(xì)胞占比、陽(yáng)性細(xì)胞占比≤10%、陽(yáng)性細(xì)胞占比>10%且≤50%、陽(yáng)性細(xì)胞占比>51%且≤80%、陽(yáng)性細(xì)胞占比>80%分別記為0分、1分、2分、3分、4分，細(xì)胞染色強(qiáng)度與陽(yáng)性細(xì)胞占比計(jì)分相乘，0分為蛋白表達(dá)缺失，1分為蛋白低表達(dá)，≥2分為蛋白陽(yáng)性表達(dá)，缺失與低表達(dá)均為表達(dá)缺陷[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般病理資料

89例患者術(shù)中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者42例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為47.19%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移患者中高分化和pT3-4期患者百分率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的性別、年齡、腫瘤位置與淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移患者的病理資料比較

2.2 結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移患者術(shù)前CT淋巴結(jié)形態(tài)特征對(duì)比

淋巴轉(zhuǎn)移患者不均勻強(qiáng)化和邊界不規(guī)則占比高于淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移患者術(shù)前CT淋巴結(jié)形態(tài)特征對(duì)比[n(%)]

2.3 直腸癌轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移患者M(jìn)MR表達(dá)情況對(duì)比

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者M(jìn)SH6表達(dá)缺陷率占比低于淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的MLH1、MSH2和PMS2表達(dá)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移患者的MMR陽(yáng)性表達(dá)情況對(duì)比

2.4 ROC曲線分析增強(qiáng)CT淋巴結(jié)形態(tài)聯(lián)合MMR表達(dá)檢測(cè)對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估作用

ROC曲線顯示增強(qiáng)CT淋巴結(jié)強(qiáng)化和邊界評(píng)估結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC分別為0.713、0.660，MSH6表達(dá)情況評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.605，聯(lián)合評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.831，增強(qiáng)CT淋巴結(jié)形態(tài)聯(lián)合MMR表達(dá)檢測(cè)評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC高于單獨(dú)評(píng)估，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4、圖1。

3 討論

淋巴轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，可沿著直腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈周圍的淋巴進(jìn)行轉(zhuǎn)移，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往提示腫瘤的侵襲性和預(yù)后更差[8]。術(shù)前對(duì)是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行評(píng)估，可制定個(gè)體化的治療方案，以避免過度治療并能降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[9]。既往術(shù)前的淋巴結(jié)評(píng)估中主要是根據(jù)淋巴結(jié)大小(直徑)評(píng)估，導(dǎo)致正常大小的淋巴結(jié)容易被遺漏，且以大小評(píng)估預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。研究表明[10]，以MRI檢查淋巴結(jié)形態(tài)(信號(hào)均勻程度及邊界是否規(guī)則)進(jìn)行直腸癌分期標(biāo)準(zhǔn)判斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但國(guó)內(nèi)外較少關(guān)于CT淋巴結(jié)形態(tài)判斷與直腸癌分期的關(guān)系研究。此外單純以影像學(xué)進(jìn)行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷具有一定的漏診可能。生物標(biāo)志物檢測(cè)在疾病診斷、判斷疾病分期或者療效/預(yù)后評(píng)估中有廣泛應(yīng)用，與影像學(xué)結(jié)合應(yīng)用的方式成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。

表4 CT淋巴結(jié)形態(tài)聯(lián)合MMR表達(dá)檢測(cè)對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估價(jià)值

圖1 CT淋巴結(jié)形態(tài)聯(lián)合MMR表達(dá)檢測(cè)評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

本研究結(jié)果顯示89例患者中，有42例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者高分化、pT3-4期患者百分率與淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與分化程度及病理分期有關(guān)，因此術(shù)前明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可用于指導(dǎo)個(gè)體化的治療。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者形態(tài)不均勻和邊界不規(guī)則比例高于淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者，說明術(shù)前CT淋巴結(jié)形態(tài)與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有關(guān)。惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)相較于正常的淋巴結(jié)組織，多伴有壞死、囊變、鈣化的情況，CT影像下主要表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化伴中央低密度影，即強(qiáng)化不均勻，此外因惡性淋巴結(jié)的特點(diǎn)為外生性及膨脹性生長(zhǎng)，形態(tài)多不規(guī)則[11-12]。在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)價(jià)中，CT的軟組織分辨率較MRI差，但具有分辨率高、鈣化顯示明顯、病態(tài)顯影清晰的特點(diǎn)，且價(jià)格較MRI更為低廉[13]。本研中采用薄層CT掃描減少了部分容積效應(yīng)，提高了分辨率，因此將CT作為術(shù)前淋巴轉(zhuǎn)移結(jié)判的影像學(xué)檢查方式具有可行性。

本研究顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者M(jìn)SH6表達(dá)缺陷占比低于淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移患者，提示MSH6的表達(dá)與結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。MMR主要參與DNA復(fù)制過程中堿基錯(cuò)配的修復(fù)，其功能是形成復(fù)合物結(jié)合于非正常的DNA并啟動(dòng)清除過程，MMR蛋白的喪失可引起增殖細(xì)胞中DNA復(fù)制錯(cuò)誤的堆積，特別是短重復(fù)核苷酸序列基因組的區(qū)域，即MSI狀態(tài)[14]。目前臨床常發(fā)現(xiàn)的MMR共有7種，臨床研究的主要為MLH1、MSH2、MSH6和PMS2這4種，任何一個(gè)蛋白表達(dá)缺失即為dMMR，其表達(dá)的缺失與自身甲基化有密切的聯(lián)系。謝樂斯等[15]認(rèn)為MMR蛋白表達(dá)缺失與結(jié)直腸癌患者的年齡、腫瘤部位、分化程度、腫瘤分期和病理分型有關(guān)，說明MMR蛋白表達(dá)檢測(cè)可為患者的個(gè)體化治療提供指導(dǎo)。武云龍等[16]研究中發(fā)現(xiàn)，在dMMR患者中，腫瘤T3-4期、低分化及MSH6表達(dá)正常是結(jié)直腸癌患者轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，此結(jié)論間接證實(shí)將MMR蛋白表達(dá)檢測(cè)作為淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的判斷具有一定可行性。MSH6與MSH2共同在DNA修復(fù)錯(cuò)配系統(tǒng)中組成MutSα蛋白復(fù)合體，能特異性的識(shí)別DNA復(fù)制過程中單個(gè)核苷酸的插入或缺失錯(cuò)誤，激活MutSα蛋白復(fù)合體進(jìn)一步修復(fù)存在錯(cuò)誤的DNA鏈[17]。在我們的研究中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的MSH6蛋白缺失占比更低，這可能與錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)不同階段的功能異常對(duì)腫瘤的發(fā)展有不同的影響有關(guān)。

本研究中進(jìn)一步行ROC曲線分析表明，增強(qiáng)CT淋巴結(jié)形態(tài)(強(qiáng)化均勻情況、邊界情況)與MSH6蛋白表達(dá)檢測(cè)聯(lián)合評(píng)估結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.837，高于增強(qiáng)CT淋巴結(jié)形態(tài)和MSH6蛋白表達(dá)檢測(cè)的單獨(dú)評(píng)估，說明二者聯(lián)合對(duì)判斷結(jié)直腸癌是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有更高的價(jià)值。增強(qiáng)CT的淋巴結(jié)形態(tài)特征雖與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定關(guān)系，但CT的軟組織分辨率稍差，薄層CT雖減少了部分容積效應(yīng)，但對(duì)于輕度、不均勻強(qiáng)化的淋巴結(jié)產(chǎn)生了圖像干擾，單獨(dú)應(yīng)用CT淋巴結(jié)形態(tài)進(jìn)行判斷的敏感性稍差[18]。而MSHR的表達(dá)受年齡、腫瘤直徑等因素影響，單獨(dú)應(yīng)用判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性不足。本研究中將增強(qiáng)CT淋巴結(jié)形態(tài)與MMR表達(dá)檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)合了影像學(xué)與生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)，增加了對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的證據(jù)，提高了判斷依據(jù)的合理性。

綜上所述，增強(qiáng)CT淋巴結(jié)形態(tài)聯(lián)合MMR表達(dá)檢測(cè)對(duì)結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的評(píng)估價(jià)值，可為結(jié)直腸癌病情判斷及個(gè)體化治療方案的制定提供指導(dǎo)。