后腹腔鏡輔助下小切口保留腎單位手術(shù)治療T1b期腎癌的臨床療效觀察

曾子瀚，曾偉

（1.南昌大學(xué)瑪麗女王學(xué)院，江西 南昌 330000；2.聯(lián)勤保障部隊第990醫(yī)院 泌尿外科，河南 信陽 464000 ）

后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)已成為治療T1a期腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但對于T1b期腎癌，是否可以行后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)仍有爭議［1］。T1b期腎癌瘤體較大、與血管及集合系統(tǒng)關(guān)系更為復(fù)雜，術(shù)中切除及縫合更為困難，是否采取腹腔鏡下腎部分切，應(yīng)根據(jù)術(shù)者技術(shù)、醫(yī)院及患者條件等綜合評價后作出篩選［2］。聯(lián)勤保障部隊第990 醫(yī)院采取后腹腔鏡輔助下小切口保留腎單位手術(shù)治療T1b期腎癌，旨在中和腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)的優(yōu)點，利用現(xiàn)有技術(shù)，在控瘤的基礎(chǔ)上，最大限度保護(hù)殘留腎單位。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年3 月至2021 年11 月聯(lián)勤保障部隊第990 醫(yī)院泌尿外科收治的52 例T1b腎癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同，分為小切口組（n=25）及常規(guī)組（n=27）。前者采取的術(shù)式為后腹腔鏡輔助下小切口保留腎單位手術(shù)，后者采取的術(shù)式為常規(guī)后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)。術(shù)前兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）腎癌TNM 分期系統(tǒng)（第八版），滿足T1bN0M0；②R.E.N.A.L.評分為中、高度復(fù)雜腎腫瘤；③術(shù)后病理類型為腎細(xì)胞癌；④手術(shù)為同一術(shù)者完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非單發(fā)或雙側(cè)腎癌患者；②復(fù)發(fā)病例；③觀察指標(biāo)收集不完整。

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)組采用張旭等［3］報導(dǎo)并為大家廣泛采納的后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)。小切口組采取后腹腔鏡輔助下小切口保留腎單位手術(shù)，手術(shù)步驟如下：①全身麻醉，健側(cè)臥位。三孔法建立腹膜后腔隙：A 點位于髂嵴上方2 cm、B 點及C 點位于肋緣下腋后線、腋前線，B 點及C 點間距約10 cm，分別置入10 mm、10 mm、5 mm Trocar，清除部分腹膜后脂肪，切開Gerota 筋膜（腎周筋膜）及腎脂肪囊，根據(jù)腫瘤的位置，部分或全部游離腎臟，充分顯露腫瘤，預(yù)切除范圍包括瘤體表面脂肪，距腫瘤周圍0.5 cm 用電凝鉤在腎實質(zhì)的表面標(biāo)識計劃切除的邊界。游離腎臟動脈及靜脈，分別套入止血帶備用。對于腎臟上極及內(nèi)側(cè)緣附近腫瘤，利用腎臟旋轉(zhuǎn)法［4］改變瘤體位置，或/和填塞紗墊法抬高腎臟，使瘤體靠近預(yù)定的腹壁切口。②取B 點至C 點連線作切口，長約8～10 cm，逐層切開腹壁及腰背筋膜，使瘤體暴露于切口內(nèi)。腎周塞入紗墊以隔離周圍組織，血管夾阻斷已游離的腎動脈，必要時可阻斷腎靜脈，碎冰泥覆蓋腎實質(zhì)表面降溫，血管阻斷后即開始計時。沿已標(biāo)識的邊界切開腎實質(zhì)，用鈍性推剝及銳性分離相結(jié)合的方式，沿腫瘤包膜將腫瘤完整切除并取出，盡可能將瘤體周圍薄層正常腎組織一并切除，創(chuàng)面內(nèi)較大血管單獨(dú)縫扎。腎臟切口采取2-3 層縫合法：3-0 可吸收線修補(bǔ)集合系統(tǒng)，用2-0 倒刺線雙層連續(xù)縫合內(nèi)層及外層腎臟創(chuàng)面。恢復(fù)腎臟的血流灌注，檢查創(chuàng)面，術(shù)區(qū)放置引流，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期參數(shù)比較

兩組手術(shù)時間、失血量及切緣陽性方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；小切口組在腎缺血時間、集合系統(tǒng)破損方面優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。在術(shù)后并發(fā)癥方面，常規(guī)組術(shù)后漏尿4 例（14.8%）、遲發(fā)性出血2 例（7.4%），總發(fā)生率為22.2%；小切口組未出現(xiàn)漏尿及遲發(fā)性出血，明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.293,P=0.038）。

表2 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)前及術(shù)后腎功能比較

兩組間及組內(nèi)術(shù)前術(shù)后血清肌酐（Scr）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患腎術(shù)前腎小球濾過率估算值（estimated glomerular filtration rate,eGFR）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但兩組術(shù)后eGFR 均比術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且常規(guī)組降低得更為明顯（P<0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后3 個月血清肌酐及患腎eGFR 比較（）

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后3 個月血清肌酐及患腎eGFR 比較（）

3 討論

保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery,NSS）的理想目標(biāo)是達(dá)到“三連勝”［5］，即切緣陰性、最大限度保護(hù)腎單位及避免并發(fā)癥。腹腔鏡下NSS 是目前治療局限性小腎癌的首選治療方法，與腎癌根治術(shù)比較，達(dá)到同等的控瘤效果，具有手術(shù)安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢［6］。但T1b期腎癌體積較大、位置深、往往與腎臟大血管及集合系統(tǒng)關(guān)系密切，是否可以行后腹腔鏡NSS 仍缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)支撐，其難點主要是對腔鏡下的腫瘤暴露、切除及創(chuàng)面縫合要求較高，術(shù)中腎缺血時間較長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率較大，切緣陽性發(fā)生率增高［7］。聯(lián)勤保障部隊第990 醫(yī)院采取后腹腔鏡輔助下小切口NSS 治療T1b期腎癌，旨在充分發(fā)揮腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢，在腔鏡下完成腎蒂血管及腫瘤的顯露、腎臟的游離及轉(zhuǎn)位等前期工作。腫瘤切除及創(chuàng)面縫合，是手術(shù)的關(guān)鍵及限速步驟，則在腰部小切口內(nèi)快速、精準(zhǔn)完成。

NSS 的主要目的是保護(hù)術(shù)后腎功能，術(shù)后患腎功能的恢復(fù)主要與兩點有關(guān)［8］：術(shù)中腎血流阻斷后的再灌注損傷及保留的腎組織的質(zhì)量及數(shù)量。筆者收集的52 例T1b期腎癌患者術(shù)后3 個月患腎eGFR 均較術(shù)前降低，小切口組術(shù)后為（39.01±8.22）mL/min，常規(guī)組術(shù)后為（28.28±7.01）mL/min，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組術(shù)前血中肌酐濃度、患腎eGFR 及R.E.N.A.L.評分等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示傳統(tǒng)后腹腔鏡術(shù)后患腎功能丟失更為明顯。目前認(rèn)為腎熱缺血的時間應(yīng)控制在20～30 min 內(nèi)，否則會發(fā)生腎單位的不可逆性損害，冷缺血的時間可適當(dāng)延長，應(yīng)控制在35 min 內(nèi)［9-10］。在本研究中，小切口組腎缺血阻斷時間平均（19.34±5.25）min，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因，一是在腎腫瘤切除過程中，通過瘤體牽引及充分發(fā)揮吸引器的作用，術(shù)野暴露理想；二是創(chuàng)面清晰，待縫合組織，如破損的集合系統(tǒng)、較大血管斷面等易辨識，縫合精準(zhǔn)快速，可多角度縫合。另外，采取后腹腔鏡輔助下小切口NSS，較易實現(xiàn)腎低溫保護(hù)技術(shù)。對于一些R.E.N.A.L.評分均值較高的腎腫瘤，術(shù)中突發(fā)狀況增多，腎缺血阻斷時間可控性降低，采取腎低溫保護(hù)技術(shù)顯得更為重要。與NSS 中采取的一些新的降溫技術(shù)（如經(jīng)腎動脈灌注及經(jīng)輸尿管插管降溫技術(shù)）比較，傳統(tǒng)的冰屑覆蓋腎表面降溫技術(shù)更簡單、直接、有效，對手術(shù)操作干擾也較少。

越來越多的文獻(xiàn)報導(dǎo)，影響術(shù)后患側(cè)腎功能預(yù)后的最重要因素是殘存的有效腎單位的數(shù)量。通過改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，術(shù)中可最大限度減少健康腎組織的丟失，防止毗鄰分支動脈被縫扎導(dǎo)致的缺血損傷，為達(dá)到此目的，有學(xué)者提出了腫瘤摘除術(shù)［11］。筆者體會，采取后腹腔鏡輔助下小切口NSS，有助于實現(xiàn)此目的：①由于術(shù)野清晰，結(jié)合術(shù)前CT 三維重建，較易實現(xiàn)在正確平面分離；②瘤體與正常腎實質(zhì)的質(zhì)地不同，術(shù)中可通過手指觸覺協(xié)助分離，尤其在瘤體深部分離時更為重要；③術(shù)中可清晰顯露創(chuàng)面血管斷面并即刻封閉，避免腎臟重建中大范圍縫扎。

保證NSS 治療有效的前提是手術(shù)切緣陰性［5，12］。切緣陽性增加了術(shù)后局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，較切緣陰性患者無病生存率下降［13］。在眾多影響切緣陽性的因素中（如腫瘤的分期及分級、手術(shù)難易程度評分及術(shù)者的經(jīng)驗等），切緣距離是術(shù)中可干預(yù)的因素。文獻(xiàn)報導(dǎo)，臨床分期為cT1的腎腫瘤，假包膜受侵犯比例為30%～50%，腎實質(zhì)受侵犯比例為4%～17.4%［14］；另外，超過80%的衛(wèi)星灶通常在原發(fā)腫瘤4 mm 范圍內(nèi)［15］。因此，為預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)，切除瘤體周圍0.5 cm 正常腎組織是必要的。在本研究中，小切口組切緣陽性率為4.0%，對照組為11.1%，與大樣本（11 587例小腎癌患者）文獻(xiàn)報導(dǎo)基本一致（開放手術(shù)4.9%、腹腔鏡手術(shù)8.1%）［16］，提示NSS 仍可適用于T1b期腎癌。兩組數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示小切口組雖然最大限度保留健康腎組織，但并未增加切緣陽性發(fā)生的概率，這主要是因為采取后腹腔鏡輔助下小切口NSS，較易實現(xiàn)整個瘤體的精準(zhǔn)分離。

NSS 術(shù)后最常見的并發(fā)癥是遲發(fā)性出血及漏尿。本研究中，常規(guī)組上述并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%，小切口組未出現(xiàn)漏尿及遲發(fā)性出血，明顯優(yōu)于對照組。分析其原因：一方面，小切口組保留更多的正常腎組織，因此，降低了毗鄰血管及集合系統(tǒng)損傷的概率。本研究中，常規(guī)組集合系統(tǒng)破損發(fā)生率為29.6%，小切口組集合系統(tǒng)破損發(fā)生率為4.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；另一方面，術(shù)中可充分發(fā)揮吸引器的功能，在助手的協(xié)助下，血管暴露清晰、可即刻處理且封閉牢靠；瘤體切除后，蒸餾水持續(xù)沖洗創(chuàng)面，集合系統(tǒng)破口顯露無遺，破口修補(bǔ)理想；關(guān)閉腎臟創(chuàng)面時，縫合角度靈活、進(jìn)針深度精準(zhǔn)，創(chuàng)面對合整齊、無死腔。

綜上所述，后腹腔鏡輔助下小切口保留腎單位手術(shù)，僅在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)取標(biāo)本的切口上稍做延長即可，對于較大腎腫瘤而言，即保留腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢，又降低手術(shù)難度，最大限度的保護(hù)了患腎功能，保證切緣陰性，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其對于早期開展腹腔鏡處理復(fù)雜腎腫瘤及基層醫(yī)院有較大幫助。