基于DRG付費方式下的公立醫院成本管理分析

方泓 福建省立醫院南院財務處

引言

所謂的DRG付費方式，是指按照住院患者疾病的嚴重程度、臨床治療的方法、資源消耗等因素，將相似的住院病例組合成一個組，按相應的收費標準進行費用收取，DRG下相關收費標準覆蓋患者從住院到治愈出院整個療程的費用支出，包括患者的就診過程中所進行的治療、化驗檢測、藥品、手術以及床位等費用支出。醫院在患者治愈出院后會根據DRG標準進行收費，醫保和患者按規定的比例付費。DRG付費方式已經逐漸成為當今社會主流的住院醫療費用支付方式，其不但屬于醫保支付中的重要管理方式，也是醫院內部實施績效考核和經營管理的重要工具，是醫院針對相關診療水平實施綜合量化的基礎工具。

一、DRG付費方式對公立醫院成本管理的影響

（一）突出戰略成本管控

基于DRG付費方式下，公立醫院開始從單一費用管理轉化為戰略成本管理。公立醫院在實施成本管理中需要結合醫院實際發展狀況，明確未來發展主流趨勢，針對醫院成本進行戰略化管理。傳統模式下醫院相關成本管理主要以醫療服務后核算模式為主，更加關注結果而忽略過程，未能對過程進行有效分析，重視程度不足，成本管理效果不佳。處于DRG付費方式下，公立醫院改變了單一管理模式，從被動管理轉換為主動參與，在醫院發展規劃中綜合考慮基礎設施布局和醫院規模等內容，立足于長遠視角對醫院成本進行科學規劃管理，有效地打破了成本管理思維局限，實施戰略化的成本管理[1]。

（二）注重降低成本

傳統項目付費方式下，醫院普遍通過擴張床位規模以及靠量增收。而處于DRG付費方式下，公立醫院開始從發展擴張朝著成本降低方向轉型，只有患者的實際住院費用低于醫保的支付標準醫院才能盈利，超出部分就需要醫院自己承擔。這就意味著公立醫院需要進一步轉變成本管理目標，重視支付標準，重視藥品，耗材等成本管控，通過專家論證，利用陽光采購平臺，選擇價格低質量優的藥品和耗材，降低藥占比，從而達到強化成本管理質量和成本核算工作的目的[2]。

（三）關注醫療價值鏈

DRG付費方式下，醫院進一步從財務視角轉為關注醫療價值鏈。傳統模式下的成本控制更為關注醫院財務工作，但在日常經營管理中就容易出現成本管理和醫療服務活動相脫節等問題，擴大成本管理難度，影響成本管理質量以及與醫療業務的全面融合。而DRG付費方式則是將關注的重點從財務轉移到醫療價值鏈，擴展了成本控制的范圍，突出成本管理全面性。醫院的效益主要會受到病種成本以及醫療數量影響，DRG付費方式下醫院需要優化臨床診療路徑，壓縮治療中的水分，避免過度醫療，針對具體醫療活動實施有效的規范化管理，優化資源配置，強化各個科室之間的合作，在保障醫療服務質量和工作效率的基礎上減少醫療成本支出，提升醫院綜合效益[3]。

（四）成本管理的外延性

DRG付費方式在醫保支付活動中普遍具有精確性和科學性等特征，可以輔助醫院針對相關經營成本和費用支出進行科學管理，同時全面兼顧臨床工作要求。隨著DRG付費方式的普及，各家醫院之間的相互競爭也會變得更加激烈，醫院只有磨煉自身，提供更優質、更專業的醫療服務才能吸引病人就醫。這就體現出了成本管理的外延性，關注的重點從醫院內部延伸到醫院外部。不同的醫院，DRG病種的成本是不一樣的，通過與兄弟醫院之間的比較，及時發現自身存在的不足，采取針對性的有效措施加強成本管控，把成本消耗控制在合理區間，監測重點環節可控成本的偏離情況，達到減少醫療成本的目的。

二、基于DRG付費方式下的公立醫院成本管理原則

（一）全員化

醫院中的成本管理涉及醫療日常工作的各個環節，為此需要全員參與投入成本管理工作中來。除了醫院領導和科室主任積極參與外，還需要各級員工明確各自成本管理責任，促進成本管理融入醫院各個環節，逐級把關，彼此協作，不斷積累，提高醫院成本管理效率[4]。

（二）過程化

立足于成本管理層面分析，成本管理并非僅僅是成本核算，成本管理包含了成本的預算、成本的核算以及成本的分析管理等多個方面。公立醫院在針對整體經營成本實施全面管理中，應該在相關業務活動前準確識別判斷成本管理對象，進一步確定成本管理方案，形成科學成本控制目標，制定合理的預算方案，事中做好成本監測，結合臨床實際情況定期進行適當調整與優化，事后開展反饋以及績效考核，實現全過程的精細化成本管理[5]。

（三）標準化

為了實現成本的精細化管理，就需要根據疾病嚴重程度以及治療措施差異，針對不同類型疾病形成標準診療方案，對具體診療活動和診治行為實施規范管理。結合臨床工作習慣，通過專家論證，在疾病診治工作中需要進一步明確最佳的臨床診療流程，借助臨床診療流程管理，提升診治項目的標準化管理水平。同時，在DRG付費方式下，醫生也是成本管控的主要對象。醫院需要制定規范化的規章制度約束醫生的診療行為，促使醫生根據病人的實際情況選擇最優的臨床路徑，從而在保證醫療服務質量的同時降低患者平均住院天數，增加床位的周轉率。

（四）效益性

效益性是指公立醫院在日常經營的過程中，既要考慮醫療費用支出的控制，也要綜合考慮相關經營收益，為促進醫院穩定持續發展奠定良好基礎。隨著DGR付費方式的推廣，公立醫院之間的競爭也會變得愈發激烈，提升醫療服務質量勢在必行。結合自身特點，調整病種收治結構，增加優勢病種的服務量，鼓勵開展日間手術，日間病房，不斷提高醫療專業水平和核心競爭能力。同時積極開展創新特需服務項目以及體檢、康復、醫美等自費項目，豐富患者的就醫體驗。

三、基于DRG付費方式下的公立醫院成本管理策略

（一）加強預算管理

進一步健全完善預算編制流程，綜合考慮各個科室，各項業務進行預算設計，全面覆蓋醫院內各個管理環節，設計出科學且具備可行性的成本預算管理方案。成立DRG成本預算管理小組，由分管院領導牽頭，院辦公室、財務處、審計處、設備處、信息管理中心以及相關臨床科室科主任等為小組成員，定期組織培訓，使得相關財務人員和醫護人員形成必要的成本管理意識，掌握成本管理方法，全面貫徹落實成本節約理念，主動參與預算設計。臨床科室和各醫療組嚴格按照有關規范，詳細劃分醫療成本，包括藥品支出、耗材采購支出、人員經費支出等，面向各組成部分編制具體預算，提升預算編制的精確性。存在一定業務聯系的不同科室需要加強交流，改善重復采購問題，減少材料浪費，保證行動一致、互相理解和目標清晰。財務人員在預算編制前要做好盡職調查，深入臨床一線了解各科室的業務情況，與臨床做好溝通，設計科學預算報表，于規定時間內向上級部門上報預算計劃。

對預算執行過程實施有效監督管理。圍繞預算項目，財務人員應當實時幫助醫院相關人員準確理解預算工作，為其提供行動指導，明確各自預算執行任務和重點質控點。除此之外，醫院還需要對整體預算實施狀況開展深入分析，對比預算執行過程和預期結果之間的差距，解析偏差形成原因，及時追蹤定位主要負責人，并對相關問題進行及時糾正處理，強化控制會計核算。預算執行環節需要實施周、月以及季度的定期匯報機制。各科室經辦人員需要定期將預算實施情況匯報給科主任，確保科主任能夠準確把握該科室一周實際收支狀況。科主任繼續向分管院領導進行定期匯報，明確經費支出。財務處匯總各科室預算執行情況，為后續的成本管理活動提供有效參考。

（二）擴展成本核算深度

基于DRG付費方式下，公立醫院需要進一步擴展成本核算深度和寬度。第一是聯合應用多樣措施，因為醫院中各項醫療服務的復雜性以及成本管理中的核算手段局限性，無法依賴單一方法對多樣的診療項目成本實施綜合計算。當前，項目成本主要包括以下核算方法，分別是資源消耗劃分、費用成本轉化以及作業成本等方法，除此之外，包括成本比例系數這一方法，為此醫院在實施成本管理中可以聯系不同的業務類型差異，考慮資源消耗以及項目類型差異，聯系實際需求和醫療業務特征對成本核算模式進行合理選擇，得到高效核算方法。具體實踐中可以嘗試聯合應用多種方法，基于規范數據信息提高成本核算準確性。第二是在成本核算中可以同步開展項目成本以及DRG疾病種類成本核算工作。最新一版的《公立醫院成本核算規范》明確了DRG成本，也首次加入了自上而下法和成本收入比法。前面屬于藥物費用以及尾聲材料費用，進行單獨計算，針對患者對應成本核算體系中的其他成本，結合診療時間以及床日占用時間等實施單獨計入，分別核算，通過不斷疊加最終產生病種成本。后者為按照服務類型差異對患者費用劃分成不同單元，隨后對各個服務單元相關收入成本比例進行計算，把收入進行轉化變成支出成本。和項目疊加法實施從下到上的成本核算比起來，這兩種方法基于科室內的核算成本可以實現病種成本核算，使成本管理更加靈活、便利，加速成本核算效率。通過成本核算后的分析，可以對醫院的各項醫療活動進行動態的追蹤，找出不能創造價值的醫療活動，減少不必要的醫療成本。

（三）加強病案質量管理

在患者的病案首頁中記錄了患者主要的住院信息，包括患者的病情診斷結果、手術類型、具體操作內容以及其他并發癥等信息，這些都是DRG主要數據源，是DRG分組核算的核心指標。因此，基于DRG付費方式下，需要加強醫院病案質量的監督管理工作，對相關信息進行細致記錄，如果病案首頁信息填寫錯誤，就會影響后續DRG成本核算、病組核算分組以及醫保補償等工作實施。保證病案信息的全面，完整，患者出院三單必須一致，即醫療費用清單，醫囑，檢查檢驗報告單記錄的內容吻合一致，且符合規定要求。采取有效措施優化病案信息質量，定期開展專題培訓，通過多元化的培訓形式提升臨床醫生病例病案書寫水平，按標準規范對病案首頁進行書寫，使患者醫療費用和診療信息準確反饋出來，提高成本核算效率。

（四）建立健全的績效評價體系

建立多角度、全方位的績效考核指標體系。隨著DRG付費方式改革的推進，以現有的績效考核指標體系為基礎，除了繼續考核以往的醫療服務質量，患者滿意程度等指標外，還應該融入與DGR相關的考核指標，如總權重數、費用消耗指數、病例組合指數、DRG入住率、時間消耗指數等指標，改進完善出與DGR付費方式相契合的績效考核指標體系。通過DRG數據，將不同科室，不同醫療組進行橫向地對比，以病種為維度科學地衡量一個醫生的工作效率和專業水平。同時，根據醫院近幾年的發展狀況，測算制定合理的期望值，對實際完成情況進行考核，達到指標要求的給予績效激勵，未達到要求的給予績效扣減，將考核機制與獎懲機制有機地結合起來，充分調動員工工作的積極性，提升績效考核的合理性，實現成本控制的目的。

（五）加強信息平臺建設

成本核算工作涉及各類復雜的數據與流程，采集，計算，整理，分析，信息量巨大，必須依靠信息系統的支持才能完成，尤其是基于DRG病種的成本核算。這不僅僅是一個單獨的成本核算軟件，而是需要將醫院各個信息系統的數據對接打通，打破信息的壁壘，建立一個DRG信息管理平臺，實現各類成本數據的歸集。根據DRG病種分組特征，對醫院現有的各個系統進行優化升級，包括醫院信息系統（HIS），臨床路徑系統，病案系統，電子病歷系統，成本核算系統，物資管理系統，藥品管理系統，醫保系統等等，實現不同系統之間的聯系與對接。同時，在系統對接的過程中統一數據接口，保障各類數據可比，準確，編碼統一，數據全面共享。特別是字典庫的對接，因為CHS-DRG是以醫保相關疾病編碼和手術操作編碼為基礎，所以要將醫院現有的字典庫與醫保的字典庫相對接，以及和收費項目編碼、耗材編碼、藥品編碼等實現雙向對接。數據的統一不僅為醫院領導決策和成本控制提供真實、準確數據支持，也為不同醫院之間成本核算結果的比較創造了有利條件。另外，引入CHS-DRG分組器，以病案首頁的主要診斷為依據，協助醫院在政策執行過程中進行前置控費，避免資源浪費，避免出現更多的超支病歷，提高入組率，進一步強化成本控制。

結語

綜上所述，DRG付費方式下的醫保支付方式改革，是推動公立醫院開展成本管理的根本動力。醫院通過科學有效的核算DRG成本，能夠清晰地了解在提供醫療服務時消耗的成本，找到醫院與醫保在收付費上的平衡點，采取有效措施加強成本控制，總結經驗，挖掘內部潛力，提升服務質量，實現醫院、患者、醫保三方的共贏。