流程優化對預防維持性血液透析患者透析性低血壓的影響

范煥新，焦 艷，陳 琳

(1.新泰市人民醫院 山東新泰271200；2.新泰市中醫院)

透析性低血壓(IDH)是血液透析過程中最常見的并發癥，其發生率為20%～30%，低血壓可引起患者不適，使透析不能順利進行，影響透析充分性，嚴重者誘發心腦血管意外并導致患者死亡[1-2]。IDH的發生原因很復雜，給預防帶來困難。我科在預防低血壓的持續質量改進過程中制訂了預防低血壓的流程，在應用過程中發現了該流程的局限性。2021年5月1日～2022年5月31日，在此基礎上增加了規范化的護理工作流程，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2020年3月1日～2021年4月30日收治的高危透析患者1060例次作為對照組，男32例、女20例，年齡(53.62±7.52)歲；將2021年5月1日～2022年5月31日收治的高危透析患者1206例次作為觀察組，男34例、女21例，年齡(54.87±8.01)歲。兩組均合并糖尿病、冠心病、心功能不全。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 問題分析 優化前的工作流程存在的問題：①優化前的流程是醫生接診、查房、評估病情，制訂透析方案的流程，是對患者基礎狀況的綜合評估，是對患者透析前的管理。②流程未考慮護理工作因素，患者在透析過程中病情變化都是護士最先發現，透析過程中4 h未對患者進行科學管理。③護士只完成技術操作，工作被動，缺乏預防低血壓的科學流程。

1.2.2 護理工作流程的制訂 通過查閱透析記錄，回顧性分析，發現高危患者透析性低血壓患者的特點多為透析中后期，發生迅速，患者不了解病情變化，有先兆不易發現，護士1 h測1次血壓監測不到血壓的下降，發現低血壓后處理不及時，血壓不易回升，結合循證醫學的證據，制訂預防透析性低血壓的護理工作流程。優化前后護理工作流程如圖1、2。

圖1 優化前的護理工作流程

圖2 優化后的護理工作流程

1.3 流程的實施方法

1.3.1 實施前的準備 ①護理組按流程培訓。低血壓的判定標準[3]：在透析過程中平均動脈壓下降30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上，或收縮壓降至90 mm Hg以下。低血壓的癥狀：可伴有胸悶、惡心、頭暈、面色蒼白、肌肉痙攣、腹痛等低血壓癥狀[4]。低血壓的先兆：頭暈、眼花、出冷汗、打哈欠、便意、惡心、嘔吐等癥狀[5]，均為低血壓的先兆，及時告知醫生迅速處理。低血壓的應急處置預案：立即停止超濾，頭低足高位，補充生理鹽水。②醫療組按優化前醫療方案的流程執行。③預防措施有效的標準：指在透析過程中不發生低血壓，即血壓無明顯變化，平均動脈壓下降30 mm Hg以下，和(或)收縮壓>90 mm Hg。無不適癥狀：頭暈、無力，不能自行下床等。

1.3.2 具體的實施方法

1.3.2.1 準確設置超濾量 由于醫生接診區患者較多，接診醫生只有1名，醫囑的超濾量與實際體重的增加有出入。如增添減少衣服未告訴醫生，進餐的量當作增長的水，瘦了或胖了干體重需要下調或上調。護士在設置超濾量的時候如有疑問可告訴醫生進行調整，避免患者脫水過多而造成血壓下降，從而降低滿意度。

1.3.2.2 對患者實施個體化健康教育 患者及家屬的健康教育由責任護士負責，進行知識和技能培訓。對依從性差的首先改變患者的認知，講解透析過程中低血壓的癥狀、危害、發生的可能原因。發放科室制作的健康教育手冊，制訂詳細的食物含水量表，掃描微信健康教育二維碼。根據患者的特點實施個體化方案。健康教育內容包括限水限鹽，每天體重增加不超過0.5 kg；不飲或少飲稀粥；易出現低血壓者，透析前不要服降壓藥等。對經濟困難的患者幫助申請社會救助，如水滴籌、低保戶、貧困戶等。指導患者安心進行必要的檢查、治療，并告知患者如有頭暈、眼花、出冷汗、打哈欠、便意、惡心、嘔吐等癥狀[5]，均為低血壓的先兆表現，應及時告知醫生迅速處理。

1.3.2.3 實施過程中的困難及特殊情況 ①依從性差的患者：對于每次透析期間體重增長>5 kg者，實行序貫透析，透析開始采用單純超濾0.5 h，先快速脫出部分水分，然后常規透析，脫水速度不超過0.35 ml/(kg·min)，未脫出的水分加透1次。采取延續護理干預措施，建立微信群，在群里指導患者控水[6]。對控水依從性特別差的患者，嘗試各種方法減輕口渴，如飲很熱的水，一是飲了會出汗，二是因為太熱飲不進去，大大減少了水分增加的量。其他的還有口含冰塊，不在家中久坐，轉移了注意力。②反復低血壓原因不明者：實施過程中有反復低血壓者，引血時保留管路內的預充液，動態評估干體重，評估心功能。實施低溫透析，天氣寒冷特別是空調未開放的季節注意保暖。③對透析器過敏者：更換透析器，用抗過敏藥物閉路循環0.5 h，透析前再給1次抗過敏藥。④反復低血壓者實行高低鈉序貫透析，調整透析液鈉濃度，在透析開始提高鈉的濃度，也就是說鈉濃度梯度由高到低，到透析結束時透析液鈉濃度就降下來了。

1.3.2.4 密切觀察病情變化，增加血壓的監測頻次 上機后責任護士密切觀察病情變化，勤巡視，多與患者交談，及時發現低血壓的先兆，特別是患者打哈欠，要如廁，先測量血壓。有些患者一直睡覺，特別安靜，勤測血壓，呼喚患者，若血壓有下降的趨勢，立即停止超濾，必要時補充生理鹽水，若血壓逐漸上升，可再少量脫水，并密切觀察。

1.3.2.5 反復低血壓的透析方案 反復低血壓者，除告知醫生，醫生隨時調整干體重，改善全身情況外，有2種情況：一是透析器過敏，應更換透析器型號，地塞米松預充外，預充時增加生理鹽水的量，開始透析時保留管路內的預充液；二是透析中后期低血壓者，采用低溫+可調鈉透析，或先單超0.5 h，血液透析濾過都有明顯的效果。

2 結果

2.1 流程優化前后透析間期體重增加和IDH發生情況比較 見表1。

表1 流程優化前后透析間期體重增加和IDH發生情況比較

2.2 流程優化前后低血壓相關事件發生情況比較 見表2。

表2 流程優化前后低血壓相關事件發生情況比較(例)

3 討論

IDH常導致超濾不足，體內水分潴留，增加心臟負擔，導致低血壓更加難以糾正，形成惡性循環，嚴重降低生存質量。對患者的管理是改善IDH的重要措施。低血壓的原因是多方面的，預防比治療更重要，患者終生依靠透析，而且主要是院外透析的患者，給患者的管理增加了難度。探討一種科學的管理方法，讓醫護人員、患者及家屬都參與其中，是病情管理的一個重要方案。護理工作流程的優化使護士的工作內容以程序的方式規定下來，提高了工作的規范化程度，強化了護士的自我管理意識和自我約束意識，克服了工作中的隨意性，進而有效提高了護理質量[7]。

3.1 流程優化有助于準確地把控超濾量 優化前是醫生制訂透析處方的超濾量，護士執行醫囑。優化后護士要核對患者的超濾量是否準確，與患者交談，觀察影響體重增加的各種因素，有疑問的情況及時反饋給醫生，隨時調整超濾量。超濾量過多是發生IDH的主要原因，血液透析時血漿的再充盈對于心血管穩定性的維持是關鍵，在透析過程中，當脫水速度大于毛細血管再充盈率0.35 ml/(kg·min)[8]，總量超過體重的6%～7%時，就會引起有效循環容量不足，從而發生低血壓。控制透析期間體重增長≤5%，透析過程的脫水量就會減少，就可以有效地預防透析性低血壓。

3.2 流程優化后個體化健康教育成效顯著 流程優化前是隨機的健康教育，患者得到的是零碎的知識，優化后按流程進行個體化健康教育，對存在的問題進行追蹤，對依從性較差者，通過微信實施延續性護理措施有明顯的效果，患者的體重增加減低。依從性差是體重增加的主要因素，也是管理難度最大的問題，單純的教育解決不了問題，對這類患者由專人微信跟蹤干預，對飲食實時監控，逐漸養成習慣，解決了棘手的問題。

3.3 流程優化有利于早期發現低血壓的先兆 優化前護士習慣于被動執行醫囑，優化后護士按流程增加了監測的頻率，有意識地去發現低血壓的先兆，在早期就啟動應急預案迅速處理，抓住了搶救的時機，使血壓回升，減少了低血壓的發生，不影響繼續透析。應急預案的培訓和反復演練，讓護士能熟練掌握低血壓的緊急處理流程，早發現早處理，不會發生處理不及時延誤搶救時機的情況。

3.4 流程優化對反復性低血壓的效果顯著 在實施中除改善全身情況，治療基礎病外，根據循證醫學的證據，結合患者自身特點，實施個體化透析方法。透析開始保留預充液，這樣在引血時血容量就不會有減少，很多患者因為自主神經功能障礙，特別是伴有糖尿病患者，在血容量減少時不能很快地進行血管收縮以維持血壓。在連接體外循環后再設置超濾量，避免了透析開始的低血壓。透析前停服降壓藥物也避免了血壓的降低。對容量增加過多的患者采取0.5 h的單純超濾，先脫水1 L，隨后透析的過程中就會減少超濾量，降低低血壓的發生率。還可以采用低溫透析，應用低溫透析可以增加心臟收縮性，增加心輸出量；還可引起冷壓反應和兒茶酚胺增加，同時低溫透析也可以改善自主神經傳出纖維的功能，降低白細胞介素、腫瘤壞死因子水平，促進靜脈回流，保證超濾除水順利和血壓透析液鈉濃度對透析患者來說可能是透析患者血漿滲透壓調節的重要因素，高水平的鈉濃度可使血漿滲透壓發生大幅度變化，使再充盈出現好轉[9-10]。開始和結束的透析液鈉濃度值選擇適當的話，就可以維持透析時高濃度的血鈉值，并且透析后血鈉濃度也會恢復到透析前水平，不會增加患者的鈉負荷，就可以避免高鈉透析的副作用[3]。

綜上所述，流程的優化是全員管理的具體化表現，護理的觀察能夠發現一些細節，使問題得到及時處理，護士強大的執行力是措施落實的關鍵，是持續質量改進的必要條件。