丹麥急性心肌梗死共病指數在老年急性ST段抬高型心肌梗死患者中的應用價值研究

吳穎，陳海燕，陳力量，施維

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是危害我國老年人群健康的常見心血管疾病，其中急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI）占比高達80%，是老年患者死亡的重要原因之一［1-2］。近年來隨著ASTEMI發病機制的深入研究及診療技術的提高，患者整體死亡率有所下降，但不同醫療條件的醫院救治ASTEMI患者的成功率存在較大差異［3］。共病指患者同時患有兩種及以上慢性病。研究表明，共病對ASTEMI患者入院后危險分層、預后具有重要的臨床意義［4］。丹麥急性心肌梗死共病指數（the DANish Comorbidity Index for Acute Myocardial Infarction，DANCAMI）是由WELLEJUS ALBERTSEN等［5］基于36 685例首診AMI患者隊列研究開發的，并將其用于AMI患者的病情及預后評估，但其在國內AMI患者隊列中應用尚無相關報道。本研究旨在探討DANCAMI在老年ASTEMI患者中的應用價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年8月至2021年10月安慶市立醫院心內科收治的161例老年ASTEMI患者為研究對象。納入標準：（1）符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［6］中的ASTEMI診斷標準；（2）年齡＞60歲；（3）臨床資料完整。排除標準：心肌梗死癥狀持續時間＞12 h者。本研究通過安慶市立醫院倫理委員會審核通過〔醫學倫審（2022）第54號〕，且符合《赫爾辛基宣言》，本研究對象均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

1.2.1 臨床資料 采用床旁問卷或通過電子病歷系統采集患者的臨床資料，包括一般資料（性別、年齡、體質指數、收縮壓、舒張壓）、實驗室檢查指標〔心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、TG、HDL-C、LDL-C、TC、白蛋白、淋巴細胞計數〕。

1.2.2 DANCAMI DANCAMI統計的共病包括心力衰竭、血管性間歇性跛行、高血壓、休克、主動脈疾病、瓣膜性心臟病、慢性腎臟病、糖尿病、糖尿病伴并發癥、高危惡性腫瘤、低危惡性腫瘤、凝血功能障礙、精神分裂、情感障礙、酒精或藥物依賴、偏癱、癡呆、癲癇、慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性疾病、輕度肝病、中至重度肝病、慢性胰腺炎。DANCAMI的計算方法如下：首先將多變量模型中的β乘以10，然后四舍五入到整數位，為每個共病分配權重，共病權重分配和最終計分規則參考文獻［5，7-8］。

1.3 隨訪方法 通過電話或門診復診方式進行隨訪，記錄患者發病后6個月內的臨床結局，主要臨床結局指標為死亡和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），其中MACE包括不穩定型心絞痛、嚴重心律失常、急性左心衰竭、心搏驟停、肺水腫和心源性猝死。

1.4 統計學方法 使用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以〔n（%）〕表示，組間比較采用χ2檢驗；老年ASTEMI患者發病后6個月內死亡和發生MACE的影響因素分析采用多元Cox回歸分析；繪制ROC曲線以評價DANCAMI對老年ASTEMI患者發病后6個月內死亡和發生MACE的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果 161例老年ASTEMI患者發病后6個月內死亡16例，存活145例；發生MACE 38例，未發生MACE 123例。

2.2 老年ASTEMI患者發病后6個月內死亡的影響因素分析 單因素分析結果顯示，存活和死亡患者男性占比、體質指數、收縮壓、舒張壓、cTnT、CK-MB、NT-proBNP、TG、LDL-C、TC、白蛋白比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；存活和死亡患者年齡、HDL-C、淋巴細胞計數、DANCAMI比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。將單因素分析中P＜0.05的指標作為自變量，將死亡（賦值：否=0，是=1）作為因變量，進行多元Cox回歸分析，結果顯示，年齡、淋巴細胞計數、DANCAMI是老年ASTEMI患者發病后6個月內死亡的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表1 老年ASTEMI患者發病后6個月內死亡影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of death within 6 months after onset in elderly patients with ASTEMI

表2 老年ASTEMI患者發病后6個月內死亡影響因素的多元Cox回歸分析Table 2 Multivariate Cox regression analysis of influencing factors of death within 6 months after onset in elderly patients with ASTEMI

2.3 老年ASTEMI患者發病后6個月內發生MACE的影響因素分析 發生MACE和未發生MACE患者男性占比、年齡、體質指數、收縮壓、舒張壓、cTnT、CKMB、NT-proBNP、TG、HDL-C、TC比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；發生MACE和未發生MACE患者LDL-C、白蛋白、淋巴細胞計數和DANCAMI比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。將單因素分析中P＜0.05的指標作為自變量，將是否發生MACE（賦值：否=0，是=1）作為因變量，進行多元Cox回歸分析，結果顯示，淋巴細胞計數和DANCAMI是老年ASTEMI患者發病后6個月內發生MACE的獨立影響因素（P＜0.05），見表4。

表3 老年ASTEMI患者發病后6個月內發生MACE影響因素的單因素分析Table 3 Univariate analysis of influencing factors of MACE within 6 months after onset in elderly patients with ASTEMI

表4 老年ASTEMI患者發病6個月內發生MACE影響因素的多元Cox回歸分析Table 4 Multivariate Cox regression analysis of influencing factors of MACE within 6 months after onset in elderly patients with ASTEMI

2.4 DANCAMI對老年ASTEMI患者發病后6個月內死亡和發生MACE的預測價值 ROC曲線分析結果顯示，DANCAMI預測老年ASTEMI患者發病后6個月內死亡的AUC為0.767〔95%CI（0.624，0.910）〕，最佳截斷值為3分，其靈敏度為93.80%，特異度為94.70%，見圖1；DANCAMI預測老年ASTEMI患者發病后6個月內發生MACE的AUC為0.772〔95%CI（0.692，0.852）〕，最佳截斷值為2分，其靈敏度為94.70%，特異度為78.50%，見圖2。

圖1 DANCAMI預測老年ASTEMI患者發病后6個月內死亡的ROC曲線Figure 1 ROC curve of DANCAMI in predicting death within 6 months after onset in elderly patients with ASTEMI

圖2 DANCAMI預測老年ASTEMI患者發病后6個月內發生MACE的ROC曲線Figure 2 ROC curve of DANCAMI in predicting MACE within 6 months after onset in elderly patients with ASTEMI

3 討論

研究顯示，全球人群共病患病率為20%～30%，老年人群共病患病率為55%～98%［9］，共病會影響老年人的飲食、運動等多個方面，導致老年人群生活質量下降［10-11］；此外，共病還會增加患者病情的復雜程度及多種并發癥的發生風險，給院前治療、手術等帶來更多的不確定性［12］。因此，提高老年ASTEMI共病患者共病管理質量可更好地制定干預方案，減少老年人群的疾病負擔。

目前，國內外常用的臨床共病指數評分包括Charlson共病指數、Kaplan-Feinstein共病指數、老年共病指數、Elixhauser共病指數、DANCAMI等，不同共病指數涉及的共病疾病種類不同，且在不同疾病條件下的應用價值存在較大差異［13-14］。WELLEJUS ALBERTSEN等［5］研究表明，DANCAMI對美國ASTEMI患者發病1年內全因死亡具有較好的預測價值，且其預測價值優于Charlson共病指數和Elixhauser共病指數。與Charlson共病指數和Elixhauser共病指數不同，DANCAMI是基于AMI患者開發的，故在條目選擇和權重分配方面更適用于ASTEMI患者。本研究結果顯示，DANCAMI是老年ASTEMI患者發病后6個月內死亡和發生MACE的獨立影響因素，DANCAMI預測老年ASTEMI患者發病后6個月內死亡、發生MACE的AUC分別為0.767〔95%CI（0.624，0.910）〕、0.772〔95%CI（0.692，0.852）〕，提示DANCAMI對老年ASTEMI患者發病后6個月內死亡、發生MACE具有一定預測價值。

綜上所述，DANCAMI是老年ASTEMI患者發病后6個月內死亡和發生MACE的獨立影響因素，且其對老年ASTEMI患者發病后6個月內死亡、發生MACE具有一定預測價值。但DANCAMI是基于國外隊列開發的，且開發時間較短，可能并不能達到很好的臨床應用效果［15］。

作者貢獻：吳穎進行文章的構思與設計，結果分析與解釋，負責撰寫、修訂論文，對文章整體負責、監督管理；吳穎、陳海燕、陳力量進行研究的實施與可行性分析，數據收集、整理、分析；吳穎、施維負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。