成年體外循環心臟手術患者醫護一體化液體管理的最佳證據總結

李彩虹，胡瓊燕，蔣建華，雷濤，鄧承明，趙露露，王家樂

液體管理包括液體反應性評估、靜脈液體治療、血管活性藥物的使用以及液體出入量的監測和管理［1］。研究表明，液體管理越來越傾向于動態化和個體化，依賴于液體反應性評估，但任何情況下均不應僅基于液體反應性評估，還需要考慮是否存在血流動力學不穩定及液體超負荷風險［2-3］。液體超負荷是心臟外科手術患者死亡的主要原因，是患者術后發生并發癥的獨立風險因素［4］。《2021年國家醫療質量安全改進目標》提出，應降低住院患者靜脈輸液率，以維護醫療安全和患者權益［5］。液體管理策略應根據患者病程進行調整，液體過多或過少均會對患者預后產生負面影響，其中液體過多易導致患者循環血容量急劇增加，造成應激性心功能損傷，而液體不足則易引發容量不足、組織缺血缺氧、代謝紊亂甚至休克等［6-7］。液體管理未來的發展方向必定是個體化和精準化。為此，有學者推薦采用醫護一體化液體管理，并強調了其重要性［8］。然而，當前國內外缺乏體外循環心臟手術患者液體管理的指南或專家共識，臨床液體管理多參考《心力衰竭容量管理中國專家建議》［9］中的容量管理，尚未見基于證據的醫護一體化液體管理最佳實踐建議，醫護人員主要憑借個人經驗探索圍術期液體管理策略。鑒于此，本研究系統檢索、科學評價國內外相關文獻，提取成年體外循環心臟手術患者醫護一體化液體管理的最佳證據，以期為我國醫護人員科學地對成年體外循環心臟手術患者進行醫護一體化液體管理提供思路和參考。

1 資料與方法

1.1 問題確立 遵循PIPOST原則確立循證問題。研究對象（population，P）為成年體外循環心臟手術患者。干預措施（intervention，I）為成年體外循環心臟手術患者液體管理的系列證據，包括液體狀態評估與監測的內容和方法、液體治療與干預等相關措施。證據應用的實施者（professional，P）為進行體外循環心臟手術的醫護人員。結局（outcome，O）為體外循環心臟手術后機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間等。證據應用場所（setting，S）為心胸血管外科重癥監護室。證據類型（type of evidence，T）為指南、臨床決策、最佳實踐、專家共識及系統評價。

1.2 文獻檢索策略 按照“6S”金字塔證據模型，系統檢索BMJ Best Practice、UpToDate、國際指南協作網（Guideline International Network，GIN）、蘇格蘭院際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）網站、加拿大安大略省注冊護士協會（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）網站、醫脈通指南網、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、Embase、中國生物醫學文獻數據庫（China Biology Medicine disc，CBMdisc）、維普中文期刊服務平臺、中國知網、萬方數據知識服務平臺公開發表的體外循環心臟手術患者液體管理相關文獻，并手動檢索相關文獻的參考文獻，檢索時間為建庫至2022-05-31。英文檢索詞為：“cardiac surgical procedures/cardiopulmonary bypass/cardiac valve replacement/cardiac surgery/thoracic surgery”“individualization/integrated”“fluid therapy/fluid loading/fluid administration/capacity management/capacity/body fluid”“adult”，中文檢索詞為：“心臟外科手術/心臟術后/體外循環心臟手術/心臟瓣膜置換術/換瓣/心臟瓣膜假體植入術”“個體化/一體化”“液體治療/液體負荷/液體管理/容量管理/體液”“成人”，為了提高查全率，同時單獨檢索關鍵詞。

1.3 文獻納入與排除標準 文獻納入標準：研究對象為體外循環心臟手術患者，年齡≥18周歲；干預措施涉及液體管理的系列證據和措施；研究類型為專家共識、指南、臨床決策、最佳實踐、系統評價及Meta分析；語言為中、英文。文獻排除標準：研究對象為行心臟外科手術或心臟嚴重創傷的患兒的文獻；無法獲取全文和質量評價不合格的文獻。

1.4 文獻質量評價 采用《喬安娜布里格斯研究所的審稿人手冊：2016年版》［10］進行專家共識的質量評價，其共包括6個評價項目，評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并最終經過小組討論，決定該專家共識是否被納入本研究。采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）［11］進行指南的質量評價，其包含范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、實用性、獨立性6個領域共23個條目，每個條目按1～7分（分別為“很不同意”～“很同意”）進行評分，每個領域得分等于該領域中每個條目的得分之和，得分越高提示指南質量越高。同時，計算每個領域得分的標準化百分比，某個領域得分的標準化百分比=（該領域實際得分-該領域最低可能得分）/（該領域最高可能得分-該領域最低可能得分）×100%。此外，根據各領域得分情況，評定推薦級別，本研究評定依據是：如果6個領域得分的標準化百分比均＞60%，則為A級推薦；如果有≥3個領域得分的標準化百分比為30%～60%，則為B級推薦；如果有≥3個領域得分的標準化百分比＜30%，則為C級推薦。本研究只納入A、B級推薦指南。采用系統評價/Meta分析方法學質量的評價工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）［12］進行系統評價、Meta分析的質量評價，其共包括11個評價項目，評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷并賦分（“是”計1分，“否”“不清楚”“不適用”計0分），總分11分，≥9分為高質量系統評價/Meta分析，本研究僅納入高質量系統評價/Meta分析。臨床決策和最佳實踐的質量評價需追溯其參考文獻來源，根據參考文獻類型選擇對應的文獻質量評價工具進行評價。由2名經過系統學習循證知識的研究者獨立對納入文獻的質量進行評價，評價意見不一致時，請本領域權威專家仲裁。對是否納入文獻難以達成共識時，由本循證研究小組遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先原則進行協商裁定。

1.5 文獻篩選及內容提取 由2名經過循證醫學系統培訓的研究人員根據文獻的納入和排除標準及文獻質量評價結果進行文獻篩選，并以表格的形式列出納入文獻的基本特征，內容包括第一作者、發表年份、文獻來源、文獻類型、文獻主題。

1.6 證據提取、整合及最佳證據的等級、推薦級別評價采用內容分析法，從最終納入的文獻中提取與本研究相關的證據，當證據內容相似時，合并主要證據；當證據存在分歧時，按照循證證據優先、高質量證據優先及權威證據優先的原則整合證據。依據《JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014版）》［13］，將最佳證據的等級劃分為1～5級，推薦級別劃分為A級（強推薦）與B級（弱推薦）。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索到1 608篇文獻，剔除重復文獻后剩余1 385篇，根據文獻納入與排除標準，最終共納入15篇文獻［14-28］，其中專家共識4篇［14-17］、指南3篇［18-20］、臨床決策3篇［21-23］、系統評價3篇［24-26］、最佳實踐1篇［27］、Meta分析1篇［28］。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 專家共識的質量評價結果 4篇專家共識［14-17］經小組討論后均納入本研究，見表2。

2.2.2 指南的質量評價結果 3篇指南［18-20］的推薦級別均為A級，見表3。

2.2.3 臨床決策的質量評價結果 追溯3篇臨床決策［21-23］的原始文獻，其提取的證據分別來源于2篇指南［18，20］、1篇專家共識［15］，其質量評價結果均較好，見表2～3。

表2 專家共識的質量評價結果Table 2 Results of quality evaluation of expert consensus

表3 指南的質量評價結果Table 3 Results of quality evaluation of guidelines

2.2.4 系統評價及Meta分析的質量評價結果 3篇系統評價［24-26］和1篇Meta分析［28］的質量評價結果均≥10分，見表4。

表4 系統評價及Meta分析的質量評價結果Table 4 Results of quality evaluation of system evaluation and Meta analysis

2.2.5 最佳實踐的質量評價結果 追溯1篇最佳實踐［27］的原始文獻，其提取的證據分別來源于1篇指南［19］和1篇系統評價［25］，其質量評價結果均較好，見表3～4。

2.3 證據提取、整合及最佳證據的等級、推薦級別評價 通過證據提取與整合，最終形成了成年體外循環心臟手術患者醫護一體化液體管理的最佳證據，其包含6個類別，共20條證據，各條證據的等級及推薦級別見表5。

表5 成年體外循環心臟手術患者醫護一體化液體管理的最佳證據及其證據等級、推薦級別Table 5 Best evidence for integrated medical care fluid management in adult patients with cardiac surgery with cardiopulmonary bypass and its evidence level and recommendation level

3 討論

調查顯示，2020年我國約開展了22萬例心血管外科手術，其中心臟手術約占67.5%［29］。心臟手術后患者心室順應性降低，并伴有血管內低血容量和血管舒張，導致血流動力學改變；而術后早期液體管理可以避免液體超負荷的發生，增加組織氧供，減少術后并發癥［30］。然而，目前醫護一體化液體管理尚未形成統一標準，缺乏系統的臨床路徑體系，缺乏精確的液體負荷評估與監測最佳實踐手冊，因而急需一種統一規范的液體管理策略。為此，本研究匯總了成年體外循環心臟手術患者醫護一體化液體管理的最佳證據。

3.1 多學科團隊協作可促進醫護共同決策 體外循環心臟手術風險很高，需要組建適宜我國國情的多學科團隊對每例患者進行全面、個性化的評估，選擇最佳液體管理方案。指南指出，應由心臟病專家、心臟外科醫生、心臟外科專科護士、重癥監護專家、影像學專家、超聲心動圖醫師、營養師、醫院行政管理者及患者等組成多學科團隊，全員參與共同決策［19］。多學科團隊共同決策至關重要，這是改善體外循環心臟手術患者預后的重要方法，也是促進患者快速康復的必要條件［20］。陳惠卿等［31］研究表明，圍術期多學科協作康復干預能促進心臟手術后患者心肺功能恢復。

3.2 動態評估和監測液體狀態可有效避免液體超負荷 考

慮到體外循環心臟手術患者的病理生理狀態、心功能存在異常，且其術后需特殊用藥，其液體管理應更加嚴格。應連續、動態評估與監測血流動力學指標，包括脈壓變異率（pulse pressure variation，PPV）、每搏輸出量變異率（stroke volume variation，SVV）、心臟指數（cardiac index，CI）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）及動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）等，而不是單純地觀察癥狀、體征及常規實驗室檢查指標［16］。研究指出，應約每30 min評估CVP、肺毛細血管楔壓、胸腔和縱隔管引流量、尿量等，以密切監測體液轉移情況，快速識別循環系統的變化，并及時調整液體治療策略［22］。對于血流動力學穩定的患者，應每日評估體液持續丟失量；對危重患者應每日評估2～3次液體需求量［23］。此外，建議采用微創或無創方法監測血流動力學參數，以指導目標導向性治療（goal-directed therapy，GDT），避免液體超負荷［14，26］。但目前臨床上有關體外循環心臟手術患者液體狀態評估的方法和頻率尚未達成共識。

3.3 早期液體復蘇可確保充足的組織灌注 由于體外循環心臟手術可誘導炎癥反應，術后早期（術后12～24 h）患者會存在血流動力學紊亂，如低血容量、組織灌注不足及器官功能不全等，需進行液體復蘇治療，以維持血流動力學穩定［16，22］。而體外循環心臟手術后早期液體復蘇的目標是確保充足的組織灌注［22］。此外，連續監測和動態調整血流動力學參數是液體復蘇管理的關鍵環節［25］，但有關早期液體復蘇的療效、程度和持續時間仍存在爭論。

3.4 早期正確使用正性肌力藥物和血管活性藥物可維持血流動力學穩定 體外循環心臟手術患者在轉入ICU的最初6～12 h內，應正確使用正性肌力藥物、血管加壓藥物和血管擴張劑以維持血流動力學穩定，這有助于患者早期拔除氣管插管，從而促進術后康復［32］。有研究表明，使用強心劑與心臟手術患者術后死亡率和并發癥發生率增加有關［33-34］。然而，WAHBA等［35］研究表明，正性肌力藥物療法可能是維持體外循環心臟手術患者術后血流動力學穩定的唯一選擇。需要注意的是，術后給予患者正性肌力藥物和血管活性藥物是為了穩定短期血流動力學，需同時注意藥物對容量、心功能和微循環的影響［20］。建議根據患者血流動力學變化有目標地進行液體管理和使用血管活性藥物。

3.5 根據患者病情合理使用利尿劑可防止液體潴留 體外循環心臟手術后為避免患者容量超負荷，通常給予患者袢利尿劑，如呋塞米，然而，持續使用袢利尿劑會導致低鈉血癥、腎功能損傷及利尿劑抵抗等多種不良反應［36-37］。而有研究表明，口服低劑量（7.5 mg）托伐普坦聯合利尿劑能有效維持體外循環心臟手術患者血清鈉、鉀等電解質的平衡，在患者術后液體潴留管理中具有良好的作用，這為利尿劑的使用提供了Ⅰ級證據［24］。托伐普坦在體外循環心臟手術患者的術后管理中應用的有效性和安全性較好，但仍需要進一步進行高質量的隨機對照試驗來探究其給藥劑量和持續時間，以充分闡明其療效及最佳治療方案。

3.6 采用GDT策略指導個體化液體管理可維持最佳容量狀態 GDT是根據血流動力學目標，使用液體、正性肌力藥物或血管活性藥物來優化心輸出量，改善組織灌注［38］。BENES等［26］研究表明，基于SVV等動態參數的GDT，降低了成年心血管病患者術后并發癥發生率和縮短了ICU住院時間。研究表明，以CI、胸腔內血容量指數（intrathoracic blood volume index，ITBVI）和血管外肺水指數（extravascular lung water index，EVLWI）為目標導向的液體管理策略，能有效優化中高危手術患者的心臟前負荷，提高心輸出量，保證微循環灌注，維持機體氧供需平衡，減少并發癥的發生，降低死亡率［14］。雖然GDT在體外循環心臟手術患者中應用的證據并不多，結果也存在一定爭議，但其相關監測指標仍具有較高的指導價值和參考價值。此外，目前關于GDT的最佳治療時機、監測指標及術后維持時間等問題尚未解決，因而采用GDT策略指導液體管理時應注重患者的個體差異。

綜上所述，本研究總結了6個類別共20條成年體外循環心臟手術患者醫護一體化液體管理的最佳證據，包括多學科團隊協作、動態評估和監測液體狀態、早期液體復蘇、早期正確使用正性肌力藥物和血管活性藥物、根據患者病情合理使用利尿劑、采用GDT策略指導個體化液體管理，為目前臨床上體外循環心臟手術患者術后液體管理提供了思路與參考。但本研究匯總的成年體外循環心臟手術患者醫護一體化液體管理的最佳證據大多來源于國外指南，國內相關指南參考的文獻資料也大多為國外研究，缺乏本土化研究的支持。因而證據的適用性和推廣性仍有待進一步驗證。建議醫護人員在應用這些證據時，應根據不同臨床情境及患者的具體情況，制訂個體化的液體管理方案，以實現液體管理的精準性和時效性。

作者貢獻：李彩虹進行文章的構思與設計，撰寫論文；胡瓊燕、雷濤、鄧承明進行研究的實施與可行性分析；李彩虹、蔣建華、趙露露、王家樂進行論文的修訂；胡瓊燕、雷濤負責文章的質量控制及審校；胡瓊燕對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。