肺脾相關理論在肺系疾病中的運用

吳文玉，張璽金，王 凱，鄭文江，劉城鑫，吳 慧，王 婷，吳 鵬，詹少鋒，劉小虹

(1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405)

肺系相關疾病在臨床上有著高發病率、高復發率[1]，中醫認為肺為嬌臟，肺居于上焦人體高位，故名華蓋，外合皮毛，開竅于鼻，外感之邪侵入人體，首發癥狀為肺系癥狀，如咳嗽、流涕、鼻塞、惡寒、發熱等，正如《醫學源流論·傷風難治論》：“蓋傷風之疾，由皮毛以入于肺，肺為嬌臟，寒熱皆所不宜。太寒，則邪氣凝而不出；太熱，則火爍金而動血。太潤，則生痰飲；太燥，則耗精液。太泄，則汗出而陽虛；太澀，則氣閉而邪結?！辈徽摿洷孀C、三焦辨證或衛氣營血辨證，病發的初始階段的癥狀皆可出現肺衛相關癥狀。然而他臟之病變亦常波及至肺臟，正如《素問·咳論篇》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”所以在治療肺系疾病時應該考慮全面，而不應當是見咳止咳，甚至應該多系統全方位的考慮肺系癥狀的治療。

1 肺脾相關理論來源

臟腑之間的關聯首次在《黃帝內經》上被確立，五臟一體觀認為全身各臟腑之間都是相互關聯的。其首次提出肺脾之間存在五行相生的關系，如《陰陽應象大論》曰:“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。”《難經》亦在五行相生關系的基礎上，提出了脾臟病可以傳至肺臟，如“間臟者，傳其所生也。假令心病傳脾，脾傳肺，肺傳腎，腎傳肝，肝傳心，是子母相傳周而復始，如環無端，故言生也。”《神經通考》提出脾系相關病證，不論寒熱虛實，皆可通過五行母子關系下傳至肺，如：“若脾氣虛冷，不能相生，則肺不足而易感風邪，故患肺病惡寒者，多由脾虛得之。若脾氣盛實，則又痞滿中焦，而大腸與肺表里不能相通，夫中焦隔熱，肺與大腸不通，其熱必上蒸于肺，故患肺熱者，多由脾實得之”。諸如此類皆為肺脾兩個臟腑之間的聯系奠定理論基礎。

2 肺脾的生理關系

2.1 經絡巡行 肺經的巡行需要中焦脾胃提供物質的支持?！鹅`樞·經脈》：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺?！敝薪篂槠⑽杆谥?，乃十二正經巡行的起始點?！鹅`樞·癰疽》：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液調和，變化而赤為血，血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈，絡脈皆盈，乃注于經脈。”谷氣入于中焦，通過起于中焦的手太陰肺經將谷氣運至全身，在此過程變化為血[2]，故中焦脾胃為手太陰肺經的巡行灌注氣血，以此奠定了肺與脾聯系的物質基礎。

2.2 氣的生成與運行 肺脾二臟共主宗氣的運行及生成。肺主氣，司呼吸，肺納攝自然界之清氣，清氣與脾胃水谷之氣共成宗氣，故曰肺脾共同促進氣的生成。積聚于胸中的宗氣由水谷之精氣與水谷之悍氣共同構成，此二者皆為肺脾共同之所生。水谷之氣乃飲食入于脾胃，經脾胃運化所成，此氣運行周身，化作人體之用，推動機體新陳代謝。又宗氣為胸中之大主，同促氣血之運行，維系體內生理諸氣的節律性運動[3]，脾虛或肺虛之時，則宗氣生成障礙，氣血運行亦受影響。故曰肺脾共促氣的生成與運行。

2.3 水液代謝 肺的宣發肅降及脾的運化共同促進人體內水液的代謝。《素問·經脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也。”水液進入胃腸后，經胃腸的腐熟作用，將精微物質上輸入于脾臟，脾臟將此物傳遞至肺臟，肺臟通過其宣發肅降之功，將多余之物輸送至膀胱，經膀胱氣化傳至全身各部位。肺居于人體臟腑之最高位，屬人體上焦，《黃帝內經》言“上焦若霧露之溉?！狈瓮ㄟ^其獨特的優勢，將津液澆灌至全身所需之處。脾胃屬于中焦，《靈樞·營衛生會》言：“中焦亦并胃中，出上焦之后。此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化為血，以奉生身，莫貴于此。”中焦脾胃主運化水濕[4]、運化水液，將人體多余的水分通過其運化功能布散至全身各部位，肺在上，脾在下，兩臟相互協調，共促機體水液代謝。

2.4 五行生克制化方面 脾土為肺金之母，肺金乃脾土之子。 肺脾之間的五行關系主要體現在相生方面，《內經》中首次提出五臟之間為一體的關系，如《素問·玉機真臟論》:“五臟相通,移皆有次。”其中脾生肉,肉生肺,肺生皮毛[5]。水谷精微經脾臟升清至肺，彯疾滑利者為衛，柔潤滋養者成營，只有中焦脾土厚，才有上承之谷氣與肺中之清氣相合形成人體動息全身之宗氣，故脾為肺之母，臨床中據此應用之培土生金法較多。除外上面提到的虛則補其母，還可根據實則瀉其子的原則應用宣肺法化濕，治療水液代謝不利引起的肺部實證。

3 肺脾相關的病理關系

病理關系是以生理關系為基礎的。肺脾之間的生理關系是經絡巡行，氣的生成及運行、津液代謝、五行生克制化。在經絡相關的原理上，手太陰肺經與足太陰脾經兩者為同名經，兩經同氣相求，正是由于這樣的生理關系，肺脾兩經脈自然而然也就形成了肺經與脾經的病理關系；人體全身的津液代謝與運化與眾多器官密切相關，包括肺脾腎、三焦、膀胱等，當這些器官出現相應的病理變化，在人體的津液的代謝當中會產生不可避免的影響作用。同時五行相關，有母強子弱，母弱子強的病理關系；肺脾之間相互協調則有利于氣的生成及運行，一旦肺脾之間關系紊亂，勢必影響到氣的生成及運行。肺脾相關的病理關系即肺病影響到脾，或脾病影響到肺。

3.1 水液代謝異常 肺脾失調可影響到全身的水液代謝異常?！秲嚎菩蔫b》[6]：“若脾氣虛冷，則不能相生，是以肺氣不足，風邪外襲，痰濕內生，治宜補其脾肺?！狈尾∪站每蓪е路螝獠蛔?，肺虛則肺宣發肅降之功削弱，難以輸布全身水液，水液在人體停滯過多，必然增大其他臟腑輸布水液的壓力，其中脾臟首當其沖，脾臟主運化水濕，乃全身水液代謝的重要器官，一旦脾臟負荷過大，脾失健運，全身水液難以排泄，則水濕內停，濕氣難排則內聚成痰、成飲，肺臟本已虛，此為脾虛之后肺臟更虛，則宣發肅降功能更弱，肺臟相關癥狀則更為嚴重，如咳痰、支飲的形成等，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”以此類比，不管肺先病或脾先病，最終都會影響到人體水液的正常代謝。

3.2 生氣不足 肺脾同病可影響到宗氣的生成。宗氣是全身之氣的主要物質基礎。脾胃為后天之本，為氣血生化之源，脾胃虛弱難以運化水谷，氣血來源受限，可出現納呆，乏力，腹脹，便溏等脾胃氣虛之征象，肺氣需要通過脾氣上輸于肺，脾虛故遷延至肺，可出現自汗，咳嗽，痰多等肺氣虧虛的征象。另一方面，肺主宣發肅降，肺臟通過宣發肅降將脾胃所形成的水谷之氣布散至全身；肺為生氣之主，肺所吸入自然清氣與脾運化所形成的水谷精微之氣共同構成人體的宗氣，肺氣虧虛，吸入人體的大自然清氣減少，清氣與水谷之氣結合則不足，則影響到氣的生成。肺脾之間在氣的生成當中相得益彰，二者相互配合促進了氣的生成。

3.3 氣機紊亂 肺脾二臟同調全身氣機。肺脾二臟在一身氣機當中發揮重要作用，二者皆為維持氣機順暢的重要臟器，當肺脾失調，全身氣機亦會出現相應的紊亂?！胺握撸瑲庵疽病?，肺主一身之氣，其經過宣發肅降后將全身之氣布散至全身，使氣機升降出入有門。脾為生氣之主，為氣機升降之樞紐，脾主升，肺主降，一升一降共調氣機，使得氣機之運行得以通暢，故肺脾調和則氣機循于正道。

4 肺脾相關理論臨床治法

肺脾相關理論在臨床當中的運用即肺脾同治，在治療肺系相關疾病時，治療方法不應拘泥于調理肺臟，抑或是固護衛外之功，而應當同時調理脾胃中焦，肺脾相關理論強調肺脾同調，母子相生，以調一可獲二功，甚則大于二功，以補益中焦后天，從而獲得生化無窮之源，則肺金之城墻得以防護，其病難犯；或補益肺金之氣，子氣得養，則子難以犯母、以下犯上、子難盜母氣，故脾也難虛，肺脾相關理論在肺系疾病當中運用，主要運用在虛性疾病，病種應不拘泥，臨床當中有其證便用其藥，只要是虛性疾病皆可用之，皆能靈驗。臨床當中肺脾同治的常見方藥有玉屏風散、補中益氣湯、參苓白術散等。

4.1 培土生金法 培土生金作為肺脾同調的一個代表性方法，因此理論誕生的方藥不計其數，在臨床上的運用也是數不勝數，此理論充分強調了在治療肺系疾病當中固護后天脾胃的重要性，其代表方為參苓白術散，方中人參、茯苓、白術、山藥、蓮子肉、白扁豆、薏苡仁、甘草皆入脾胃，《醫方集解·補養之劑》：桔?？喔嗜敕?，能載諸藥上行，又能通天氣于地道，肺和則天氣下降。使氣得升降而益和，全方雖不以補肺為主，而重在補脾以養肺[7]，使脾土旺而肺自當強也。此方在臨床上運用于肺系疾病診治甚廣[8]，以肺脾氣虛之癥為主，伴見咳嗽痰多，胸脘痞悶等癥狀[9]。研究[10]表明參苓白術散可明顯升高CD4+、CD3+水平，降低CD8+、TNF-α、IL-8及IL-6水平，通過提高免疫力，減少臨床癥狀的發生，從而提升臨床治療效果，并且可增加呼吸道sIgA濃度，增強局部黏膜免疫能力，從而改善發病情況[11]。因此，培土生金法可用于治療肺脾二臟合病。

4.2 補中以固肺 即通過補益中焦脾胃，加以固護肺表。玉屏風散首載于《究原方》，由黃芪、白術、防風三藥組成，《雷公炮制藥性解》：“黃芪之用，專能補表，肺主皮毛，脾主肌肉，故均入之?！惫庶S芪不僅可補益肺氣亦能提升脾胃之氣；白術入足太陰脾經、足陽明胃經，可補氣健脾，為脾家要藥；防風祛風解表，勝濕止痛，三藥合用，可補益肺脾，調達金土，為肺脾同調的代表性方藥，陳聰等[12]使用玉屏風顆?？捎行Ы档突颊吒忻按螖担瑢τ诟忻暗念A防也起到了一定的作用，并且在一定程度上可改善實驗對象易感冒的體質。楊占軍等[13]使用玉屏風散可有效改善支氣管哮喘合并過敏性鼻炎患者炎癥反應、肺功能及臨床癥狀。補益脾氣的代表方補中益氣湯由補氣藥配伍升陽解表藥乃成，臨床發現[14-17]補中益氣湯可用于治療慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺癌等肺系疾病，方中人參、白術、黃芪等藥補益脾胃之氣，升麻、柴胡引氣上行，將補益之中氣提升至肺部，實其虛，故可治療肺部虛性病癥。

4.3 宣肺化濕 水液代謝不利出現的諸如痰多、哮鳴等癥狀有時單用健脾燥濕之法難以奏效，健運中焦之時佐以宣肺，上焦得通，津液得下。正所謂“治濕不利小便，非其治也”，采用“提壺揭蓋”法，通過宣上焦之肺氣給濕邪以出路，疏利兼補往往可見療效?！疤釅亟疑w”法最典型的應用是治療癃閉[18]，除了下病上治，在肺系疾病的治療中我們也應該想到。宣肺之代表藥非麻黃莫屬，代表方劑如麻杏石甘湯，麻黃與石膏一升一降，調整金木循環，好比在人體模擬了一場人工降雨[19]，杏仁降氣，麻黃無疑起到升騰清氣、宣散肺氣向外向上之作用。亦有古代醫家如葉天士，或張錫純等主張將方中麻黃易為辛涼之薄荷，加強辛涼透散之力，同時疏肝行氣[20]。或有作用稍弱之蘇葉，宣肺之力雖不及麻黃，但少量應用在輕癥中也能有“四兩拔千斤”之效。麻杏石甘湯可以改善內毒素(大腸桿菌表面的脂多糖)引起的肺間質水腫及休克脫證[21]，有可能在新冠肺危重癥早期，如大面積肺水腫時發揮救治作用。臨床觀察麻杏石甘湯與糖皮質激素結合治療慢性阻塞性肺疾病，療效主要體現在咳嗽、咯痰、喘息氣短的顯控率上[22]。

5 肺脾相關理論臨床運用

5.1 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病[23]可歸屬于中醫學“肺脹”“咳嗽”“喘證”等范疇，是由多種慢性肺系疾病反復發作、遷延不愈所致的，以肺氣脹滿、不得斂降為特征的一種病證。慢性阻塞性肺疾病[24]病位在肺，與五臟六腑密切相關，而與肺脾關系最為相關。劉小虹[25]認為慢性阻塞性肺疾病的病機大抵為虛實夾雜，而以肺脾氣虛為主，故提出培土生金、補益肺脾之氣治療慢性阻塞性肺疾病的方案，在臨床上運用清肺化痰法論治慢性阻塞性肺疾病急性加重期，以三子湯健脾化痰，肺氣得以宣降，氣機得以順暢，從而達到緩解患者痰阻氣道的癥狀；以培土生金之法論治慢性阻塞性肺疾病遷延期，因慢性阻塞性肺疾病遷延期總屬于正虛為主，兼有痰瘀之邪的虛實夾雜的特點，在除邪中不忘顧護后天脾胃，強健其運化之功，使正氣奮起抵邪，以降低疾病的發生及發展，提升患者生活水平。謝磊等[26]用補中益氣湯治療因脾陽不足，陰火上沖刑肺而致咳嗽氣喘的慢性阻塞性肺疾病，通過提升脾胃之陽氣，陰火斂降不犯肺金，肺的宣發肅降得以正常，則癥狀亦可好轉。

5.2 易 感 易感[27]指的是一年內感冒次數大于四次的一種疾病，常見癥狀[28]包括惡寒發熱咳嗽流涕以及頭身疼痛等。易感多由于肺衛之氣不足，難以抵御外邪入侵機體，邪進則病犯，正如《素問·太陰陽明論》：“傷于風者，上先受之。”一旦機體出現正氣不足時，必先犯上，肺為華蓋，居于臟腑最高位，故當肺衛之氣虧虛時，感冒則容易出現?！峨s病源流犀燭·感冒》：“感冒，肺病也，元氣虛而腠理疏也。經曰，虛邪賊風，陽先受之。蓋風者，天之陽氣，其乘于人則傷衛；衛者，陽也，故曰陽先受之，衛又即氣也，肺主氣，脾生氣，故傷風雖肺病，而亦有關于脾，以脾虛肌肉不充，肺虛則玄府不閉，皆風邪之所由以入也?！崩嘴o等[29]用健脾養胃膏治療易感，能夠有效降低感冒次數、減輕感冒時癥狀，是以此膏能夠健運中焦脾胃，氣血生化有源，故肺氣得充，衛外之功自強。路志正教授[30]亦從脾胃著手治療反復感冒，其認為衛外之氣最根本的來源是腎中之精氣，而腎中精氣的充養賴于后天水谷精微，故以補后天脾胃以養先天，從而提升衛外之氣，使外邪不可入侵機體。余惠平教授[31]認為小兒反復感冒責之于肺脾兩虛，以補肺健脾為大法治療易感。

5.3 支氣管哮喘 支氣管哮喘[32]是由氣道內的炎癥細胞、結構細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。臨床上[33]可引起多種呼吸道癥狀，主要包括氣短、咳嗽、喘息、多痰以及胸悶。哮喘病位在肺，涉及諸臟，正如《內經·咳論》:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。”但尤其與脾[34]關系最為密切，故《脾胃論·脾胃盛衰論》云:“百病皆由脾胃衰而生也。”脾胃虧虛則化源匱乏，肺金利用之物則少，故可在一定程度上影響到肺之功能。周靜冬等[35]認為肺脾之間為母子，當肺子出現疾病，耗氣傷津，子盜母氣，脾母亦受到影響，當脾胃出現疾病時，氣血生化乏源，母病及子，則支氣管哮喘加重或遷延不愈?！夺t學衷中參西錄》：“喘息一證當責之脾胃”。脾胃虧虛，水濕內停不化，聚濕成痰，停滯于肺則痰鳴氣促，是故喘病當調脾胃，脾胃調，氣道暢，喘自息。

5.4 新型冠狀病毒肺炎恢復期 新型冠狀病毒肺炎恢復期是指感染了新型冠狀病毒后，核酸檢測結果為陰性，但胸部CT顯示肺部仍然有少許滲出未完全吸收，遺留有咳嗽、咳痰、氣短等臨床表現[36]。新型冠狀病毒肺炎侵襲機體后，正氣有所耗傷，余邪未盡，總體病機為肺脾氣虛，氣陰耗傷，濕邪留滯[37]，增加脾主運化的壓力，脾虛難以生金，肺臟功能進一步受到影響，肺脾兩臟之間相互影響，一虛俱虛，一強俱強，李先莉等[38]在湖北中西醫結合醫院治療新型冠狀病毒肺炎恢復期患者多使用健運脾胃，培土生金之法，以健運脾胃，達到培土生金之效。

6 結 論

五臟當中的肺脾在五行中屬于金土，土為金之母，金為土之子，金土之間相依而生，相伴而行，中醫理論強調五行相生相克，肺脾在五行中有培土生金的關系，即通過調理脾臟的功能從而治療肺臟相關疾病，如補益脾氣能夠使肺氣提升，究其原因是因為，肺脾在生理功能上土為金之母，虛則補其母，脾為氣血生化之源，氣血生化不竭，則城墻自當牢固?！端貑枴そ浢}別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”脾肺共同生成氣，故肺脾和則氣生，脾肺不和，則氣衰也。同時，肺脾之間相互協調，可以促進人體水液的正常代謝，故脾的運化、轉輸失常及肺的宣發肅降失調必定引起全身輸津液排泄輸布的異常。在經絡巡行上，肺經起源于中焦脾胃，中焦脾胃為肺經提供氣血，為經絡正常巡行奠定物質基礎。

肺系疾病在臨床當中的發生率是所有系統當中最高的一類疾病，肺系常見疾病包括支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、呼吸道感染等，尤其當前又處于流行性疾病的多發階段，促使臨床醫務工作者不斷思考肺系疾病有效治療方法，肺脾之間的關系就是在這樣的條件下被重新重視，不管是生理上的關系抑或是病理上的關系，《素問·太陰陽明論》：“傷于風者，上先受之?！闭怯捎诜纹⒅g的特殊生理關系，周靜冬等[35]認為肺脾之間為母子，當肺子出現疾病，耗氣傷津，子盜母氣，脾母亦受到影響；當脾胃出現疾病時，氣血生化乏源，母病及子，肺系也同樣受到不可避免的影響，所以在治療肺系疾病時，應當全面考慮疾病的前因后果以及存未病先防的觀念，在臨床當中大有裨益。