2022年歐洲臨床營養與代謝學會和歐洲肥胖研究學會《肌肉減少性肥胖的定義和診斷標準共識》解讀及啟示

劉妍慧，陳樹春

肌肉減少性肥胖（sarcopenic obesity，SO）是過度肥胖和肌肉減少癥（以下簡稱肌少癥）并存的一種慢性疾病，其中肌少癥是一種骨骼肌運動系統疾病，其主要特征是肌肉質量、肌肉力量和肌肉功能的下降[1-5]。SO的發病因素復雜，包括衰老、不當的生活方式（久坐不動、飲食不當、缺乏運動）、炎癥、急慢性疾病的合并癥等。這種肌肉減少與脂肪蓄積的雙重壓力會引起虛弱、殘疾、跌倒、骨折、代謝性疾病和癌癥等并發癥，因此相關死亡率不斷增長[2-3，6]。隨著人口老齡化程度的進一步加深，肥胖者日益增多，SO的發病率不斷增加，已成為全球重要的公共衛生問題[3]。

由于目前缺乏統一的SO的定義和診斷標準，不利于SO的治療和預防，為此歐洲臨床營養與代謝學會（ESPEN）聯合歐洲肥胖研究學會（EASO）（以下簡稱該小組）發起了一項倡議，旨在就以下問題達成共識，（1）SO的定義；（2）診斷流程：包括篩查、診斷和分期標準；（3）擬采用的方法和相關的參數。并主張將擬議的SO的定義和診斷標準應用到臨床實踐中。本文就該小組發布的《肌肉減少性肥胖的定義和診斷標準共識》[7]的相關要點進行解讀和分析，旨在為我國SO的診斷和治療提供幫助。

1 SO的概念和臨床意義

SO是一種肌少癥和肥胖并存的臨床和功能性疾病，特征是脂肪量（FM）升高和骨骼肌質量（SMM）降低及骨骼肌功能低下。SO并非單一因素引起的疾病，而是由多種原因所導致的疾病，與單獨發生的肥胖和肌少癥相比，SO引起代謝疾病和功能障礙的風險更高[1-5]。衰老、久坐不動的生活方式、胰島素抵抗（IR）、炎癥、氧化應激和高熱量食物攝入過度，以及一些分子機制（瘦素、脂聯素、肌肉生長抑素、白介素等）均容易引起SO。隨著年齡的增加，身體成分發生改變，即肌肉質量和力量下降及脂肪的增加，由于肌肉質量和力量在60歲左右下降明顯加快，因此FM在60～75歲增長最快[1，4]。衰老也會導致內臟脂肪堆積，然后浸潤到各個器官，造成急/慢性疾病。脂肪浸潤到肌肉，使肌肉力量減弱和腿部功能下降，身體功能也隨之發生改變，增加行動障礙、跌倒和骨折的發生風險[2，8]。

該小組認為，SO分為原發性SO和繼發性SO，但并沒有特定的證據來定義二者在診斷標準之間的差異。原發性SO與年齡有關，常見于老年人；繼發性SO是指與年齡無關的，與缺乏體育活動、營養不良或慢性疾?。ㄍ砥谄鞴偎ソ摺盒阅[瘤、慢性炎癥性疾病）有關[9]。此分類可以更好地幫助醫務工作者和患者了解SO的病因和發病機制，對采取不同的治療措施也有一定的幫助。

人口老齡化和肥胖已經成為全球流行的重要公共衛生問題[10]。統計數據顯示，全世界SO的發病率約為11%，在人口老齡化逐年嚴重的背景下，SO的患病率仍在持續上升[2，5，11]。因此，深入了解SO，對SO的早期篩查、診斷和治療至關重要。

2 SO的診斷流程

SO的診斷包括肌少癥和肥胖的篩查、診斷和分期（圖1）[7]。

圖1 SO的診斷流程Figure 1 Diagnostic procedure for the assessment of sarcopenic obesity

2.1 篩查 SO的篩查應該同時存在體質指數（BMI）或腰圍（WC，基于種族特異性設定參考范圍）和肌少癥的相關指標，如臨床癥狀、臨床危險因素或經過驗證的問卷調查〔如力量、輔助行走、椅立試驗、爬樓梯和跌倒量表（SARC-F量表）〕結果[10]。該小組認為需要在特定情況下考慮特定的參考范圍（表1）[7]，并認為未來的研究應確定SO在臨床實踐和研究中的最佳參考范圍。我國對于SO還缺乏重視，加上SO早期癥狀不明顯，因此極易被忽略。但SO會引發多種并發癥，因此在老年人中進行早期篩查、教育顯得尤為重要。對于缺乏儀器的基層醫療機構，更應重視對SO的盡早識別和篩查。

表1 SO篩查階段的參考范圍Table 1 Cut-off values for BMI and waist circumference in sarcopenic obesity screening

該小組認為，需要由醫療保健專業人員（HCP）對所有處于風險中的人群進行篩查，并且使用可以在各種臨床環境（如醫院、養老院）應用的篩查工具。BMI和WC可用于篩查肥胖，而BMI作為衡量肥胖的指標，雖然在分析脂肪分布和身體成分上具有一定的局限性，但是由于 BMI已廣泛應用于臨床，因此允許用在SO診斷過程的篩查階段。WC也是篩查SO的指標，并且對評估腹型肥胖和相關心臟代謝風險效果較好[1，12-13]。使用上述指標時，還應考慮體液潴留影響體質量的疾病，如心臟衰竭、腎臟衰竭和癌癥等，避免篩查錯誤。

該小組還主張應用調查問卷篩查SO，例如SARC-F量表[10]。SARC-F量表是一種肌少癥的篩查工具，包括力量、輔助行走、椅子站立、爬樓梯和摔倒5部分，雖然靈敏度較低，在年輕人中的篩查階段沒有得到驗證，但可以用于老年人的篩查階段。SARC-F量表特異性高，臨床應用方便，因此鼓勵使用SARC-F量表進行篩查。小腿周長和肌肉質量呈正相關，該小組認為增加小腿周長可以提高SARC-F量表篩查的靈敏度，因此小腿周長是具有篩查SO潛力的指標之一[10]。

年齡和SO密切相關，隨著年齡的增加，肌肉代謝率發生改變，即肌肉質量和力量的降低[5，9，14]。該小組認為70歲以上的肥胖和超重的老年人發生SO的風險較高，應該定期進行篩查（表2）[7]。

表2 SO篩查階段的臨床癥狀或危險因素Table 2 Clinical symptoms or suspicion factors for the screening of sarcopenic obesity

2.2 診斷 在上述SO的篩查階段之后，如果篩查結果呈陽性，則需對SO進行進一步的診斷。不同的醫療機構診斷策略不同。對于設施不全的基層醫療機構，篩查結束后，鼓勵轉到上層醫院進行進一步的檢查并確診。對于具有儀器的基層機構，可在社區進行快速診斷。對于大型綜合醫院或?？漆t院，按照“篩查-診斷”的診斷路徑（圖1）進行診斷，并對病因進行評估。診斷分兩步進行，應依次評估骨骼肌功能參數和身體成分[2-6，9，14]。

2.2.1 骨骼肌功能參數 骨骼肌功能參數的評估是診斷SO的第一步，該小組支持使用骨骼肌力量進行評估，包括手握力（HGS）、膝關節伸肌力量測試（SCPT）和椅立測試（5次坐立測試，30 s椅立測試）。關于骨骼肌功能參數，該小組建議對不同年齡階段的骨骼肌功能參數使用不同的參考范圍（表3）。

表3 骨骼肌功能參數的參考范圍Table 3 Cut-off values of skeletal muscle function for sarcopenic obesity diagnosis

2.2.1.1 肌肉力量 常見的肌肉力量評估方法是HGS，常見的握力測試工具是手持式握力機，由于價格低、易操作，因此應用廣泛。膝關節伸肌力量與肌肉力量也是密切相關的。目前該小組支持使用兩個肢體間的最大力量定義HGS和膝關節力量，并且鼓勵進一步定義最佳的參考范圍，尤其是對于肥胖患者[11]，見表3。

2.2.1.2 身體功能 身體功能測試包括步態速度、步行測試、起立測試和簡易體能表（SPPB）。雖然步態速度安全且易于測量，但是潛在的臨床混雜因素（如膝關節骨炎）可能會影響測試的結果，所以該小組不建議將步態速度作為SO診斷的強制性評估工具[11，15]。SPPB包括站立測試、步態速度和椅立測試，在臨床中也應用廣泛。

上述幾種骨骼肌力量的評估方法，每種方法均有優勢和局限，該小組認為應該選用多種方法進行測量，并且建議對不同性別、年齡和種族的人群使用不同的參考范圍（表3）[7]。

2.2.2 身體成分 評估身體成分需要的工具越來越多，且比骨骼肌功能評估的工具難獲得。關于身體成分的評估，需要分析身體成分后得出SMM和FM。該小組支持對FM進行標準化，但由于有一定的局限（如身體水分增加），因此在肥胖個體的SO診斷中，對FM的調整（如身高）是否適用，需要進行進一步的研究。即使沒有絕對肌肉質量的減少，高FM時，相對的肌肉質量減少可能會有臨床和功能上的影響，因此肌少癥的診斷需要根據體質量進行調整。該小組建議進一步研究每一個特定指標的有效性，尤其是對身高的標準化。

該小組支持使用雙能X射線吸收測定法（DXA）或生物電阻抗分析法（BIA）進行身體成分評估，并作為替代的第二選擇。條件允許的情況下，盡可能使用診斷的金標準（CT）[14，16]。四肢骨骼肌質量（ALM）是評價肌肉質量的重要指標，該小組建議使用DXA評估。由于肌肉的質量與體型有關，ALM需要通過不同的體型對參數進行標準化，因此當使用DXA時，根據體質量調整的四肢骨骼肌體質量（ALM/W）是最合適的參數；當使用BIA時，ALM/W或根據體質量調整的總骨骼肌質量（SMM/W）是合適的參數[1，9]。當BMI>34 kg/m2時，使用BIA可能會導致高去脂體質量（FFM）或低FM，因此該小組建議使用四肢骨骼肌質量（kg）/身高2（m2）作為參數定義SO中的肌少癥。由于年齡、種族、性別、健康與否均存在差異，因此用于定義低肌肉質量的參考范圍也不同，具體差異見表4[3，6，17]。

由于DXA不能準確區分軀干中器官的肌肉量，因此DXA測量不包括軀干肌肉。DXA成本較高、不方便攜帶，而組織厚度變異性、肌肉組織的水合作用、缺乏骨骼肌量化和非肌肉成分的加入，均會降低其準確性[18]。但相對于CT和MRI，DXA的輻射相對較低。BIA用于間接測量體脂含量和去脂含量，缺乏對身體成分的直接測量，會導致肥胖患者的SO準確性降低[1，3，18]。BIA經濟、無輻射、操作亦相對簡單，可以適當用于活動不便人群和大規模的測量，而且BIA比DXA更方便攜帶[2-3，15]。

CT和MRI被認為是評估質量的金標準，屬于精準的成像系統。CT具有精準性和高分辨率的優點，常用于測量選定的肌肉區域。由于第三腰椎水平（L3）的肌肉與全身的肌肉質量密切相關，因此該小組推薦對L3區域進行測量。但缺點是成本高，運用場所受限制，很難在臨床應用[15]。MRI對軟組織的肌肉質量的量化有巨大應用前景，但只有少數研究將其用于全身身體成分量化的檢測，因耗時，其在臨床應用中受到限制。此外，用MRI估計肌肉質量不是基于組織成分，而是基于肌肉的質量[19]。總之，CT掃描和MRI的測量方法比較準確，但其成本高，臨床應用率低。

D3-肌酸稀釋法是一種可以直接評估全身肌肉質量的生化檢查方法，其無創且操作簡單，同時不受身體成分的影響，但D3-肌酸稀釋法有待在各種臨床環境中驗證，因此不能廣泛應用于臨床實踐中。D3-肌酸稀釋法由于只能整體評估，不能測量局部肌肉的質量，因此缺乏精準性、規范性和數據性[20-21]。

綜上所述，該小組認為，DXA和BIA是測量骨骼肌質量及診斷SO的最佳選擇。目前的肌少癥不能用單一的診斷指標來評估肌肉質量，至少需要用3個指標評估，否則會增加SO的患病率[4]。此外，年齡、性別和種族特定的參考范圍適用于不同的設備（表4）[7]。

表4 身體成分參數的參考范圍Table 4 Cut off values of body composition for sarcopenic obesity diagnosis

2.2.3 人體測量學 診斷SO，不僅要評估肌肉質量、力量和身體體能，還要評估FM。人體測量（一般指肥胖的BMI和腹部肥胖的WC）是臨床和研究的常用方法，因此BMI、體脂百分比（FBI）、DXA和WC是評估肥胖的主要指標。

近30年，肥胖癥的患病率顯著升高，我國面對肥胖的形勢也日益嚴峻[22]。隨著年齡的增長，身體成分發生變化。BMI是診斷肥胖的一種簡單且合理的方法，是評估體內脂肪蓄積或異常的不完善的指標，只能粗略地評估身體成分，不能準確測定脂肪的分布、體液的含量，具有一定的局限性。根據世界衛生組織（WHO）指南，BMI≥30 kg/m2定義為肥胖。而針對不同的群體需要不同的體脂率切入點。與BMI相比，FBI是評價肥胖更為精準的指標。WHO推薦使用FBI測量肥胖，在FM相同的情況下，肌肉質量越低，FBI越高[23]。WC作為衡量脂肪分布的另一個衡量標準，高于特定人群的四分位數被認為是肥胖[17]。WC或臀圍是一項簡單評估體脂分布的方法，并且與體脂分布更具有相關性。此外，BIA、DXA、CT或MRI也可以用來評估肥胖，但由于其實施過程相對復雜，所以在臨床應用中具有一定的局限性。該小組明確指出，人體測量的評估不如身體成分的評估靈敏。

目前SO沒有特定的診斷標準，其中流行病學調查常用的診斷標準包括以下幾種主要的指南和專家共識（表5）[12，24-28]。在我國，建議早識別和早干預SO，以減少老年人群慢性疾病的發生、發展，從而提高其生活質量。

表5 各種SO診斷標準的比較Table 5 Comparison of diagnostic criteria for sarcopenic obesity

2.3 分期 該小組根據SO并發癥存在的情況和嚴重程度，將SO分為兩期。Ⅰ期指無并發癥，僅包括一些危險因素，例如年齡>70歲、一些慢性疾病的診斷、骨關節炎、癌癥等。Ⅱ期指至少存在一種并發癥，如代謝性疾病、高FM或低肌肉質量所導致的殘疾以及心血管系統或呼吸系統的疾病等。對于已經確診的患者，根據臨床的嚴重程度和不良的預后對患者進行分期，有利于早期治療和進一步隨訪。

3 SO的干預和治療

積極對確診SO的患者進行干預和治療有助于提高患者的生命質量。主要的措施包括，（1）生活方式的干預：其中對生活方式的干預是預防和治療SO的基石，主要包括飲食控制和運動訓練。飲食策略包括限制熱量和補充蛋白質及微量營養素，從而使身體成分發生改變，改善老年人的生活質量。但是對于限制能量的攝入需謹慎，以避免肌肉質量、力量和骨密度的損失。將能量限制與有氧運動和阻力運動相結合可以減輕這種潛在的影響，并可以更大程度地改善身體功能。含有足夠的蛋白質飲食對治療SO很重要[5]。飲食結合鍛煉是改善代謝狀況和保持肌肉質量和力量的最佳策略。運動訓練包括抗阻訓練、有氧訓練和高強度間歇訓練（HIT）。抗阻訓練主要有助于降低體質量和增強肌肉質量和力量。有氧訓練主要減少腹部和內臟的FM，以此減輕體質量，并且可以改善心肺健康、對抗肥胖和降低死亡率。抗阻力訓練和有氧訓練結合比單獨一種更有效。（2）藥物干預：可能具有潛在治療效果的藥物包括肌抑制素抗體和激素治療，這種改善肌肉質量的干預措施可能會降低SO患者的骨折風險。我國對老年人SO的問題缺少具體的循證醫學依據，治療措施尚待完善，建議盡早制訂符合我國老年人 SO 的預防和治療措施[2，5-6，8]。

4 局限和優勢

目前的聲明和建議是一個基于國際研究小組的專家共識。該小組由來自不同領域的代表組成，是一個國際性的多學科小組，因此這些陳述代表了廣泛且不同觀點的總結，提高了對擬定提議的接受度。該小組旨在提供適合在臨床實踐中實施的標準，在篩查過程中賦予非專業醫療保健人員權利，并使專業人員參與診斷和分期階段，目的是解決所有潛在的問題。該小組認為應該在實用性（時間、可用性、成本）和理想方案之間取得平衡，以實現最高的精確度和靈敏度。評估時需要區分臨床與研究環境，在研究中，應使用更復雜且更精確的方法，而在臨床上，根據儀器的可用性進行選擇評估。目前的診斷僅適用于現階段的臨床實踐，該小組計劃在3～5年修改該方案，并強烈鼓勵開展下一步的研究，包括但不限于以下幾個方面：

（1）參考范圍：本文引用的大多數參數，并沒有經過廣泛驗證，因此提供了不同環境下的可用數據（表1、表3和表4）。該小組認為應該驗證參考范圍對特定不良結局（如并發癥、死亡率或其他臨床結局）的預測價值。

（2）相對肌肉質量和FM：該小組支持使用相對肌肉質量，特別是根據體質量校正的ALM。

（3）繼發性SO中的骨骼肌功能參數：該小組認為，將骨骼肌功能參數的改變作為診斷過程的必要組成部分可能會遺漏部分人群，特別是相對肌肉質量較低但仍保留相對肌肉功能的年輕人。該小組還意識到，在繼發性SO或絕大多數關于癌癥、其他慢性疾病或住院患者的繼發性SO中，骨骼肌功能參數并不是主要的研究結果，例如在重癥監護室，身體成分可能比骨骼肌功能參數的可行性的相關性更高。在這種情況下，需要進一步的研究來確定骨骼肌功能參數對SO患者臨床結局的評估和影響。

5 該指南對我國全科醫學的啟示

隨著SO發病率的增加，全科醫生應重視SO的篩查和診斷，并且在SO 的篩查、診斷、治療和隨訪中體現一定的專業性。基于現有的證據和共識，盡量使用上述工具來診斷SO。但由于基層醫療體系設施不完善等一系列的原因，如不能用上述的工具來診斷SO，需要鼓勵使用簡單的篩查工具（如SARC-F量表）篩查SO。在可行的情況下，對于懷疑患有SO的老年人和患者，均應進行二級預防或治療。全科醫生應該具備首診服務、協調性服務、連續性服務和基于患病率和發病率的臨床決策等一些基本的特質。

6 總結

綜上所述，該指南針對SO的定義和診斷標準相對完善，該小組主張在臨床實踐和干預性隨機對照試驗中實施擬議的SO的定義和診斷標準，對我國SO的早期診斷和治療具有指導意義。但該指南來自西方國家，與我國SO的發病特點和診療習慣存在著一定的差異，因此國內研究人員和全科醫生應在參考此共識的基礎上再參考關于SO的國內共識，盡早制訂出符合我國國情的SO的診治指南。

作者貢獻：劉妍慧負責文章的構思與設計、論文的撰寫及修訂；陳樹春負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。