衰弱在社區老年人淡漠與跌倒風險的中介效應研究

陶璐，曾凱，聶作婷，宗前興，陳龍，吳延，楊如美*

跌倒是老年人受傷和致死的主要原因[1]，探尋新的跌倒風險影響因素對預防跌倒十分重要。近年來，研究發現淡漠與跌倒密切相關[2]。淡漠個體動機障礙，可影響其行為（主動性）、認知（興趣）和情感，個體主要表現為活動減少、興趣降低和情緒反應生硬等[3]；長此以往淡漠將導致個體平衡功能受損而發生跌倒[4]。所以改善老年人淡漠對預防跌倒非常重要。然而淡漠癥狀不典型，且干預效果不佳[5]，應尋找合適的中介變量協助淡漠老年人減少跌倒風險。衰弱可導致老年人跌倒風險增加[6]；同時，衰弱可能是淡漠個體的重要不良結局[7]。這提示，衰弱可能是淡漠與跌倒風險之間的中介因素，成為本研究的切入點。故本研究旨在分析衰弱在淡漠與跌倒風險之間的中介作用，為改善社區老年人跌倒提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入與排除標準 2021年11月至2022年3月采用便利抽樣法抽取南京市和連云港市社區老年人共212例，其中南京市東山社區衛生服務中心128例，連云港市東海縣青湖鎮社區84例。老年人納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）知情同意，自愿參加本研究；（3）能夠獨立或通過研究者協助完成問卷調查。排除標準：（1）昏迷或處于疾病終末期；（2）伴有明顯的意識或精神障礙；（3）存在嚴重語言、聽力障礙，不能配合完成問卷調查。

本研究獲得南京醫科大學倫理委員會批準（南醫大倫審〔2020〕513號、南醫大倫審〔2022〕761號）。

1.1.2 樣本量估算 根據以往研究經驗及多因素分析法對樣本量的要求，樣本量應為變量數目的5～10倍[8]。本研究變量共11個，其中一般資料調查表8項，衰弱、跌倒風險、淡漠評估量表各1項，故所需樣本量為55～110例，考慮到人群的不應答率為10%～20%，因此總樣本量應為61～132例。本研究實際發放問卷212份，回收有效問卷192份，滿足研究所需樣本量。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調查表 研究者在閱讀文獻的基礎上[9]，結合受試者的實際情況，自行設計一般人口學資料調查表，包括性別、年齡、受教育情況、婚姻狀況、月收入、居住方式、子女數目、身體疼痛共8個條目。

1.2.2 衰弱評估 衰弱評估量表（FFP）由學者FRIED等[6]于2001年提出，是評估衰弱常用的量表，其內容契合衰弱臨床表現，包括體質量降低、握力下降、自我感覺的精疲力竭、步速減慢和低體力活動水平5個條目。每個條目分值為1分，總分為3分及以上記為衰弱，1～2分記為衰弱前期，0分記為健康狀態。2017年我國衰弱指南發布的中文版FFP條目和評分標準[10]，可作為中國老年人衰弱篩查工具。

1.2.3 跌倒風險評估 2015年美國疾病預防控制中心（CDC）發布了預防老年人意外、死亡、傷害工具包（STEADI），其主要包括跌倒相關資源和評估工具兩大部分[11]。李亞玲等[12]對STEADI第二部分跌倒自我評估工具進行漢化。本研究采用漢化的STEADI以評估個體跌倒風險情況。量表內容包括跌倒史、助行器使用、行走不穩定感、扶家具在家中行走、擔心跌倒、椅子上站起、步速加快困難、大小便控制、腳部異常、藥物使用、藥物不良反應和情緒共12個條目。總分0～14分，總分≥4分提示有跌倒風險，得分越高表明跌倒風險越大。該量表在我國社區老年人中的Cronbach's α系數為0.608，重測信度r值為0.998，效度較好，可用于社區老年人跌倒風險評估[12]。

1.2.4 淡漠評估 本研究使用老年抑郁量表（GDS-3）評估淡漠情況，GDS-3包括放棄愛好、做不熟悉的事情和精力充沛3個問題，選項均為是或否，每個條目分值為1分，總分≥2分表明存在淡漠[13]。在國外，GDS-3被廣泛用于測量社區老年人淡漠情況[14]；國內周瀅等[15]在社區老年人中驗證GDS-3，結果顯示其具有較高的靈敏度和特異度，可作為大規模流行病學調查或社區老年人淡漠的篩查工具。

1.3 資料收集及質量控制 資料收集使用統一設計的調查問卷。開展調查前，對調查員進行統一培訓，培訓內容包括：統一解釋問卷調查中涉及的術語，規范溝通方式和規定儀器（握力器和秒表）使用。開展調查時，調查員首先向調查對象介紹本研究的目的及意義，獲得調查對象同意后現場發放問卷，問卷填寫過程中調查員全程在場，并回答調查對象對題目或選項的疑問。所有問卷當場回收，對于有疑問的選項與調查對象反復確認，以提高問卷的完成質量。調查結束后，采用雙人雙錄入方法并進行一致性檢驗。本研究判斷有效問卷的標準：FFP量表、淡漠、跌倒、性別、年齡等信息無缺失。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0及Process 3.3統計軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示。本研究使用χ2檢驗比較有、無跌倒風險社區老年人在性別、年齡、受教育情況、婚姻狀況、月收入、居住方式、子女數目、身體疼痛、衰弱和淡漠間的差異，其中年齡和子女數目存在單個分組例數小于1，使用Fisher's精確概率法。淡漠總分符合正態分布，而衰弱、跌倒風險總分均不符合正態分布，故采用Spearman秩相關分析探究衰弱、淡漠和跌倒風險的相關性。采用Hayes編制的SPSS宏程序Process的模型4（Model 4，為簡單的中介模型）分析衰弱、淡漠和跌倒風險之間的中介效應。其中主變量淡漠、衰弱和跌倒風險為連續性變量，協變量年齡、月收入、子女數目、疼痛程度為連續性變量，協變量性別、教育狀態、婚姻狀態為二分類變量，協變量居住環境為無序分類變量，以獨居為參考變量，設置啞變量子女伴侶同住、伴侶同住和子女同住帶入模型。中介模型樣本量為192。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查結果及社區老年人基本資料 問卷有效回收率為90.6%（192/212）。192例社區老年人中，跌倒風險總分為2.0（0，4.0）分，淡漠總分為（1.6±0.9）分，衰弱總分為0（0，2.0）分。無跌倒風險136例（70.8%），有跌倒風險56例（29.2%）。無跌倒風險老年人中：60～74歲103例（75.7%），75～84歲33例（24.3%）；男62例（45.6%），女74例（54.4%）。跌倒風險老年人中：60～74歲35例（62.5%），75～84歲17例（30.4%），84歲以上4例（7.1%）；男15例（26.8%），女41例（73.2%）。

2.2 不同跌倒風險社區老年人一般資料及淡漠、衰弱總分比較 有、無跌倒風險社區老年人性別、年齡、受教育情況、婚姻狀況、月收入、居住方式、子女數目、身體疼痛、淡漠、衰弱情況比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 不同跌倒風險社區老年人一般資料及淡漠、衰弱總分比較〔n（%），N=192〕Table 1 Demographics，prevalence of apathy and frailty in older adults in communities by the prevalence of risk of falls

2.3 衰弱、淡漠和跌倒風險的相關性分析 Spearman秩相關分析結果顯示，淡漠與衰弱、跌倒風險呈正相關（P<0.05）；衰弱與跌倒風險呈正相關（P<0.05），見表2。

表2 社區老年人衰弱、淡漠、跌倒風險的相關性分析（rs值，n=192）Table 2 Correlation analysis of frailty，apathy and risk of falls

2.4 衰弱在淡漠與跌倒風險間的中介效應檢驗 控制協變量性別、年齡、受教育情況、婚姻狀況、月收入、居住方式、子女數目、身體疼痛后，對衰弱在淡漠與跌倒風險之間的中介效應進行檢驗。Model 4中介模型結果顯示，淡漠對跌倒風險的正向影響作用顯著（B=1.011，t=5.207，P<0.05），淡漠對衰弱的正向影響作用顯著（B=0.324，t=3.800，P<0.05），衰弱對跌倒風險的正向影響作用顯著（B=0.679，t=4.173，P<0.05），見圖1。Bootstrap重復抽樣5 000次檢驗模型分析結果顯示，“淡漠→衰弱→跌倒風險”路徑中，衰弱效應值0.22〔95%CI（0.08，0.40）〕，95%CI不包括0，表明中介效應成立。淡漠除可以直接影響跌倒風險以外，還可以間接通過衰弱影響跌倒風險。總效應為1.01，直接效應為0.79，中介效應為0.22，中介效應值占總效應的21.78%，見表3。

圖1 衰弱在淡漠和跌倒風險之間的中介關系Figure 1 The mediating effect of frailty on the relationship between apathy and risk of falls

表3 衰弱在淡漠和跌倒風險之間的中介作用分解Table 3 Decomposition of the mediating effect of frailty between apathy and risk of falls

3 討論

3.1 社區老年人跌倒風險問題明顯 跌倒是老年人常見的不良事件，研究表明，15%～26%的社區老年人在1年內發生過跌倒[16]。本研究結果顯示，192例社區老年人中，有跌倒風險者56例，人群占比為29.2%，與上述研究中社區老年人跌倒發生率較為接近。跌倒是老年人受傷的主要原因，20%～30%的跌倒者遭受過中度至重度傷害，例如撕裂傷、骨折和創傷性腦損傷[17]；其中骨折，尤其是髖骨骨折能夠造成諸如深靜脈血栓栓塞和感染等嚴重并發癥，進而延長住院時間，增加死亡率[18]。跌倒有關的傷害造成的財政支出數額巨大，我國與跌倒有關的傷害相關費用為16美元·人-1·次-1～3 812美元·人-1·次-1[19]。

既往研究報道跌倒風險與多種人口學因素有關，本研究結果發現性別、年齡、受教育情況、婚姻狀況、月收入、居住方式、子女數目、身體疼痛與跌倒風險情況有關，與既往研究結果相似[20-21]。伴隨年齡的增長，老年人機體功能下降，疾病易感性增加，跌倒風險增高[22]；老年女性雌激素降低，抵御疾病的能力減弱而使跌倒風險增加[23]；月收入、居住方式、子女數目和婚姻狀況均為社會支持的重要部分，而社會支持與跌倒風險密切相關，故不同居住方式、子女數目和婚姻狀況的老年人跌倒風險不同，高社會支持老年人跌倒風險較低[24]；有受教育經歷的個體服藥依從性高，注重保持健康狀況而跌倒風險降低[25]；疼痛可影響個人的活動能力而增加跌倒風險[26]。

3.2 淡漠、衰弱與跌倒風險的相關性 本研究結果顯示淡漠與跌倒風險呈正相關，與NAGAI等[27]研究結果一致。其原因可能是淡漠個體運動執行功能受損，導致活動減少、平衡功能受損，出現步態不穩，故淡漠可能通過減少個體活動方式增加個體跌倒風險[4]。改善個體淡漠狀況或引導淡漠個體活動對改善老年人跌倒風險具有重要意義。本研究還發現衰弱與跌倒風險同樣呈正相關。ZHANG等[28]對社區老年人進行了4年的追蹤研究，結果顯示在控制年齡等協變量后，衰弱老年人跌倒的概率比非衰弱老年人高81%。其原因可能是衰弱個體生理儲備低，肌肉功能降低、步態不穩，跌倒風險增加[29]。綜上，淡漠、衰弱同為跌倒風險的影響因素，提示照護人員需及時評估淡漠和衰弱，并提高個體活動興趣，促使個體活動，增強肌肉功能，進而降低個體跌倒的風險，提高老年人生活質量。

3.3 衰弱在淡漠與跌倒風險之間的中介作用 本研究結果表明，淡漠可以直接預測跌倒風險，前額葉皮質和紋狀體是控制淡漠的主要區域，該區域的損傷可能導致運動興趣降低，執行功能受損[30]，引起肌肉功能降低、步態不穩，發生跌倒。應及時干預淡漠減少跌倒風險。不僅如此，本研究還發現淡漠可通過衰弱對跌倒風險產生間接作用。驗證衰弱是淡漠干預跌倒風險的中介因素非常重要，老年人淡漠表現為缺乏動力，對周圍環境的興趣和情緒反應減少，這些表現由于不具備特殊性而易被忽視[31]。此外，淡漠個體多巴胺分泌減少，完成干預方案的積極性低，可能導致干預失敗或效果不佳[32]。DEN BROK等[5]對社區老年人進行健康教育，3～4年隨訪后指出試驗組與對照組之間的淡漠變化沒有差異；SAREDAKIS等[33]對社區老年人實施回憶療法，發現隨時間推移，試驗組與對照組的淡漠評分間沒有明顯的差異。可見，淡漠不易察覺且干預困難，而改善衰弱為減少淡漠老年人跌倒風險提供新的思路。本研究發現淡漠可通過衰弱對跌倒風險產生間接作用。相較于淡漠，衰弱易被發現，例如當發現老年人出現“步速緩慢”等衰弱前兆時，可提示護理人員進一步檢測其是否存在衰弱；同樣的，相對于淡漠而言，衰弱干預方式更豐富多樣，例如營養飲食等[34]。故應重視衰弱在淡漠與跌倒風險之間發揮的作用。因此，老年照護者應早期識別老年人衰弱，鼓勵老年人運動，以減緩或避免衰弱，降低跌倒風險。但同時需要注意的是，衰弱在淡漠與跌倒風險間存在部分中介效應（中介效應為0.22，中介效應值占總效應的21.78%），這提示可能存在其他中介因素，協助增加淡漠老年人跌倒風險，未來應納入相關變量進一步補充淡漠與跌倒風險的中介因素，減少淡漠老年人跌倒風險。

3.4 小結與局限性 預防老年人跌倒是實現健康老齡化社會的重要前提。本研究結果顯示社區老年人跌倒風險較高，淡漠和衰弱均可增加跌倒風險，衰弱在淡漠與跌倒風險間存在部分中介作用。本研究結果為淡漠個體減少跌倒風險的干預提供了新方法，并且為解釋淡漠導致跌倒風險機制提供了新思路。然而，本研究也存在一些局限性：首先，本研究僅調查了兩個社區，樣本代表性較局限，未來可以進一步擴大樣本量。其次，本研究為橫斷面調查，不能驗證因果關系。未來研究需要采用縱向數據證實這一推測，進而為預防社區老年人跌倒提供有效的干預建議。最后，其他因素（比如慢病數目等）協變量未納入，可能影響主變量關系，未來需要控制更多協變量，查看主變量的關系。

綜上，衰弱是社區老年人淡漠與跌倒風險之間的中介變量，對跌倒風險呈正向影響，改善老年人衰弱是減少淡漠老年人跌倒風險的重要途徑。

作者貢獻：陶璐、曾凱、聶作婷、楊如美負責策劃總體研究目的，撰寫文章初稿；陶璐進行資料收集，管理元數據，設計研究方法并處理數據；曾凱、宗前興、陳龍、吳延、楊如美進行質量控制與審校；陶璐、曾凱、楊如美對文章監督管理，保證研究結果的可重復性。

本文無利益沖突。