中國老年人吞咽障礙患病率的Meta分析

劉雅鑫，蔣運蘭，黃孝星，潘竟，沈音麗，張越

根據2019年國家統計局數據研究顯示，2013年中國已經進入老齡化時代[1]。到2019年底，中國60歲以上人口量增加約5 100萬，60歲以上人口占總人口的比例將高達18%，今后中國人口老齡化將繼續快速增長[1]。隨著老齡化社會的出現，老年人的健康是老齡化社會面臨的關鍵問題，老年人吞咽障礙患病率逐年增加。世界衛生組織（WHO）將吞咽障礙列入第10版國際疾病分類。研究顯示，老年人吞咽障礙患病率為11.4%～33.7%[2]。國外研究發現，70～79歲老年人吞咽障礙患病率約為16%，80歲及以上為33%[3]。國內外研究顯示，吞咽障礙會造成老年人死亡率和長期入院率增加，使其出現身體和心理障礙，嚴重者會出現營養不良、脫水及吸入性肺炎的并發癥，影響患者社會生活、日常交往和生活質量[4-6]。因此，了解我國老年人吞咽障礙患病率，有利于增加老年人對吞咽障礙的重視，對促進老年人的健康管理至關重要。目前，關于老年人吞咽障礙的流行病學研究結果不一，由于樣本量、診斷標準及研究地區等因素的限制，國內老年人吞咽障礙目前缺乏系統性評價。因此，本研究采用Meta分析的方法系統評價中國老年人吞咽障礙患病率，為老年人吞咽障礙的治療提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）研究設計為橫斷面研究；（2）研究人群為臨床診斷吞咽障礙的中國60歲及以上老年患者；（3）結局指標為中國老年人吞咽障礙患病率。排除標準：（1）45～59歲的中老年吞咽障礙患者；（2）綜述、評論等二次研究；（3）異常、不全的數據；（4）重復發表；（5）無法獲取全文；（6）語言為非中、英文的文獻。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中國知網、維普網、萬方數據知識服務平臺和中國生物醫學文獻數據庫，搜索關于我國老年人吞咽障礙患病率的流行病學研究，檢索時間從建庫截至2022年5月。同時，為補充文獻檢索，可以追蹤符合納入研究的參考文獻。選擇主題詞、自由詞與布爾邏輯運算符相連接的檢索策略。英文檢索詞包括：Aged、Elder*、Aging、Senior*、Old*、Geriatric、Swallowing Disorder*、Swallow* Dysfunction、Swallow*Impair*、Deglutition Disorder*、Disorders，Deglutition、Dysphagia、Oropharyngeal Dysphagia、Dysphagia、ropharyngeal、Esophageal Dysphagia、Dysphagia，Esophageal、Acataposis、Deglutition Dysfunction、Deglutition Impair*、China、Chinese、Prevalence、Epidemiology、Iincidence等，中文檢索詞包括：老年人、老人、吞咽困難、吞咽障礙、咽下困難、吞咽功能障礙、咽下障礙、發病率、患病率、現狀、流行病學等。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2位評審人員完成文獻篩選、數據提取，然后雙方交換核對。若出現爭議，由第3位評價人員評判。去重后閱讀題目進行文獻主題篩選，刪除無關文獻，然后閱讀摘要及全文，最終決定研究是否納入。提取內容包括：第一作者、發表年份、研究地區、調查時間、年齡、樣本量、研究場所、診斷標準、吞咽障礙例數及患病率。

1.4 納入文獻的偏倚風險評價 研究選擇美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）量表[7]的橫斷面研究評估工具。AHRQ量表由11個條目組成，每個條目有“是”“否”及“不清楚”回答，“是”表示1分，“否”或“不清楚”表示0分。總分11分，其中8～11分為高質量，4～7分為中等質量，0～3分為低質量。

1.5 統計學方法 使用Stata 15.0軟件進行Meta分析。使用I2值和Q檢驗用于評價研究間的異質性；若P>0.1且I2<50%，選擇固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1且I2≥50%，選擇隨機效應模型進行Meta分析。對患者的性別、年齡、文化程度、研究地點以及診斷標準進行亞組分析，探索異質性來源。敏感性分析評價結果的穩定性。漏斗圖、Begg's和Egger's檢驗用于文獻發表偏倚的評價。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 檢索后獲得940篇文獻，經逐層篩選后，共納入22篇文獻[8-29]，見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果Figure 1 Flow chart of literature searching and screening

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果 總共納入22篇文獻[8-29]，包括308 289例老年患者，其中吞咽障礙患者47 940例，見表1。偏倚風險評價結果顯示，高質量文獻 4 篇[13，17，19，29]，中等質量文獻 18 篇[8-12，14-16，18，20-28]，見表2。

表1 納入研究基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies

表2 納入研究的偏倚風險評價結果Table 2 Results of the risk of bias assessment for the included studies

2.3 Meta分析結果

2.3.1 中國老年人吞咽障礙總患病率 薛宇等[18]研究結果表示，老年人吞咽障礙患病率為100.00%，計算置信區間時不排除0和1范圍以外的值，納入研究的方差壓縮為0，導致結果出現誤導性錯誤，因此采用了Freeman-Tukey雙重反正弦轉換方法（the Freeman-Tukey double arcsine transformation）進行數據轉換[30]。22篇文獻的異質性結果為：I2=99.6%，P<0.001，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，中國老年人吞咽障礙患病率為66.0%〔95%CI（58.0%，73.0%）〕，見圖2。

圖2 中國老年人吞咽障礙患病率的森林圖Figure 2 Forest plot of prevalence of dysphagia in Chinese older adults

2.3.2 亞組分析 由于研究存在異質性，根據性別、年齡、文化程度、研究地點及診斷標準進行分組，分組后仍有異質性，選擇隨機效應模型。亞組分析結果顯示：（1）按性別劃分：中國男性老年人吞咽障礙患病率為38.0%〔95%CI（31.0%，45.0%）〕，中國女性老年人吞咽障礙患病率為38.0%〔95%CI（29.0%，46.0%）〕；（2）按年齡劃分：60～69歲老年人吞咽障礙患病率為 21.0%〔95%CI（13.0%，29.0%）〕，70～79歲老年人吞咽障礙患病率為28.0%〔95%CI（18.0%，37.0%）〕，≥80歲老年人吞咽障礙患病率為41.0%〔95%CI（31.0%，50.0%）〕；（3）按文化程度劃分：小學及以下老年人吞咽障礙患病率為28.0%〔95%CI（20.0%，35.0%）〕，中學及中專老年人吞咽障礙患病率為35.0%〔95%CI（17.0%，53.0%）〕，大專及以上老年人吞咽障礙患病率為30.0%〔95%CI（18.0%，42.0%）〕；（4）按研究場所劃分：在醫院的老年人吞咽障礙患病率為68.0%〔95%CI（52.0%，85.0%）〕，在養老機構的老年人吞咽障礙患病率為56.0%〔95%CI（41.0%，71.0%）〕，在社區的老年人吞咽障礙患病率為76.0%〔95%CI（56.0%，97.0%）〕；（5）按診斷標準劃分：采用洼田飲水試驗診斷的老年人吞咽障礙患病率為32.0%〔95%CI（21.0%，43.0%）〕，采用吞咽功能異常篩查量表（EAT-10量表）診斷的老年人吞咽障礙患病率為41.0%〔95%CI（16.0%，66.0%）〕，采用30 ml水吞咽試驗（WST）診斷的老年人吞咽障礙患病率為35.0%〔95%CI（14.0%，56.0%）〕，見表3。

表3 中國老年人吞咽障礙患病率的Meta分析結果Table 3 Subgroup analysis of prevalence of swallowing disorders in Chinese older adults

2.4 發表偏倚分析 根據22篇文獻來繪制漏斗圖結果，各研究之間分布不對稱。Begg's檢驗（P=0.150）發現不存在明顯的發表偏倚，Egger's檢驗（P<0.001）發現研究存在偏倚，剪補法后結果未發生改變，顯示結果穩定（圖3）。

圖3 中國老年人吞咽障礙患病率的漏斗圖Figure 3 Funnel plot of prevalence of dysphagia in Chinese elderly

2.5 敏感性分析 采用逐個剔除研究的方法，結果無明顯變化，說明Meta分析結果的穩定性較好，見圖4。

圖4 中國老年人吞咽障礙患病率的敏感性分析Figure 4 Sensitivity analysis of the prevalence of dysphagia in Chinese elderly

3 討論

吞咽障礙是導致老年人死亡和再入院的高風險因素，嚴重危害老年人的生活質量和心理健康[4-5]。本研究結果顯示，中國老年人吞咽障礙患病率為66.0%，高于歐洲社區老年人的吞咽障礙患病率33.7%[2]，可能是與不同國家之間的文化差異有關。由于研究樣本量大小、研究地區、診斷工具的不同，我國的老年人吞咽障礙患病率研究結果也不一致，目前我國也沒有多中心、大規模的老年人吞咽障礙流行病學調查。因此，本研究對我國老年人吞咽障礙患病率的文獻進行全面的系統研究，為盡早開展針對性的預防和干預措施提供參考。

22篇研究的AHRQ量表得分為5～8分，研究質量處于中等以上。此外，異質性檢驗結果表示，所有橫斷面研究間異質性較高。分組按照性別、研究地點、年齡、文化程度、診斷標準等特點劃分，逐一排除研究進行敏感性分析。發表偏倚評價通過Begg's和Egger's檢驗進行，確保結果的準確和可靠。研究結果顯示，中國老年人吞咽障礙患病率為66.0%，高于國外老年人吞咽障礙患病率29.0%[31]。但一項系統評價研究結果顯示，老年人肌少癥性吞咽障礙的患病率為4%[32]。研究結果存在較大差異的原因可能是不同國家之間的文化差異、醫療教育水平、診斷標準不同。

本研究發現不同年齡、文化程度、研究地點及診斷標準的老年人的吞咽障礙患病率有明顯差異。老年女性與老年男性的吞咽障礙患病率相等，既往研究表示老年男性的吞咽障礙患病率高于女性[33-34]，本研究結果與之不一致，原因可能與研究調查的疾病種類、研究對象、調查方法等有關，未來應進一步探索不同性別下老年人吞咽障礙的流行病學。亞組分析結果表示，不同年齡老年人吞咽障礙的發生率有差異。有研究發現，老年人口腔組織結構發生功能性退化，神經末梢感受器的反射減弱，老年人發生吞咽障礙的可能性增加[2]。另外，也有研究表明，老年人是吞咽障礙的高危人群，老年人的基礎疾病有加重吞咽障礙的風險[35]。因此，Meta分析結果顯示，年齡60～69、70～79、≥80歲組吞咽障礙患病率分別為21.0%、28.0%、41.0%，呈依次升高趨勢。就文化程度而言，我國中學及中專文化的老年人吞咽障礙患病率（35.0%）及大專以上學歷（30.0%）高于小學以下學歷（28.0%）。一般來說文化程度較低的老年患者健康管理意識差，吞咽障礙患病風險增加[22]。究其原因，可能是老年人發生生理性退化，也容易合并腦卒中、阿爾茨海默病、肌少癥等多種疾病[2]。文化程度高的老年人自尊心較強，會拒絕家屬的悉心照顧，由于老年人存在認知障礙的疾病和缺乏自主進食的能力，繼而造成吞咽障礙。本研究分析了醫院、社區、養老機構的老年人吞咽障礙的患病率，Meta亞組分析結果顯示，醫院、養老機構、社區的患病率分別為68%、56.0%、76.0%。國外一項橫斷面研究表示，住院老年人發病率高達47%[36]。就診斷標準而言，未使用統一的吞咽障礙診斷標準，診斷標準是洼田飲水試驗、EAT-10量表和WST的老年吞咽障礙患病率分別為32.0%、41.0%、35.0%。研究表明，我國使用WST較少，雖然洼田飲水試驗和WST靈敏度較好，但特異度較低，納入的研究大多使用操作簡單的EAT-10量表來診斷吞咽障礙，未來應進一步研究采用WST篩查老年人吞咽障礙患病率[37-38]。

本研究的局限性：（1）納入研究異質性明顯，研究設計是橫斷面的患病率研究。按照性別、年齡、文化程度、研究地點及診斷標準進行了亞組分析，但研究間的異質性并沒有下降，研究結果可能有偏差；（2）因納入文獻為橫斷面研究的局限，無法避免樣本選擇、實施、測量等偏倚；（3）有些研究沒有完整的數據，不能進行系統評價，可能有結果偏倚；（4）本研究僅涉及了部分省份，不能全面反映我國全體老年人吞咽障礙的患病率。

綜上所述，我國老年人吞咽障礙的患病率較高。其中年齡≥80歲、中學及中專文化程度、社區、吞咽障礙診斷標準為EAT-10量表的老年人吞咽障礙患病率高。因此，加大醫護人員對老年人吞咽障礙的重視，采用合適的干預措施防治吞咽障礙，進而改善老年人生活質量。

作者貢獻：劉雅鑫負責文章的構思與設計、統計學處理、結果的分析與解釋及論文撰寫；蔣運蘭負責文章可行性分析、論文修訂、質量控制及審校，對文章整體負責；黃孝星、潘竟負責文獻 / 資料整理；沈音麗、張越負責文獻 / 資料整理。

本文無利益沖突。