敘事教育對ICU護士職業態度積極性、心理健康狀況的影響

方慧玲，底瑞青，張美月，遲娟娟，白 靜，程曼曼，徐雪茹，王 瓊*

(1.鄭州大學第一附屬醫院 河南鄭州451100；2.河南省第三人民醫院)

專科護士培訓是我國護理工作專業化發展的必然趨勢，是落實國家護理發展規劃的要求。但相關研究表明，隨著社會發展，人們對護理服務質量要求越來越高，護士普遍存在身心疲倦情況，尤其是ICU護理難度大，任務繁瑣，突發事件多，護理人員多存在職業壓力[1]。職業倦怠是指在高強度、高壓力工作中身心疲勞狀態，伴隨態度、情感與行為的衰竭，易導致護士工作冷漠、喪失工作熱情，不利于護理工作開展與護士職業生涯規劃[2]。因而，探索有效的干預方式，提高ICU護士技能與理論水平的同時引導護士樹立積極工作態度，對臨床具有重要意義。敘事教育由美國護理教育家Dikelmann于20世紀90年代引入護理教育領域，指通過敘述、重構教育者與學生經歷、故事來達到教育效果[3]。敘事教育在醫學生培訓中具有顯著效果，但其運用于ICU護士中的相關研究鮮有[4]。基于此，本研究旨在探討敘事教育對ICU護士職業態度積極性、心理健康狀況等的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性選取2020年12月1日～2022年2月28日本市4家醫院在崗ICU護士106名為研究對象。納入標準：①注冊在崗護士；②ICU正常工作時間≥1年者；③性別不限；④自愿參加研究，均知情同意并簽署承諾書者。排除標準：①中途退出研究者；②已確診存在抑郁、焦慮狀態者。按隨機數字表法將護士分為對照組和研究組各53名。對照組男8名、女45名，年齡(30.82±8.09)歲；工作年限(7.07±2.33)年；受教育程度：中專7名(13.21%)，大專16名(30.19%)，本科及以上30名(56.60%)；職稱：護士3名(5.66%)，護師14名(26.42%)，主管護師27名(50.94%)，副主任護師9名(16.98%)。研究組男6名、女47名，年齡(31.64±8.21)歲；工作年限(7.41±2.32)年；受教育程度：中專6名(11.32%)，大專16名(30.19%)，本科及以上31名(58.49%)；職稱：護士4名(7.55%)，護師13名(24.53%)，主管護師26名(49.06%)，副主任護師10名(18.87%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規教學法，以集中授課方式將理論結合操作示范給入組護士。采用多媒體進行理論授課，課后留復習題；操作訓練由老師示范后，每名組員在老師輔導下進行實踐操作1次，課后護士自主進行復習、總結。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上增加敘事教育，具體內容如下。①關注階段：培訓老師對研究對象文化背景與宗教信仰等進行了解，選擇適當時機進行溝通，引導其表達自己內心真實感受，運用移情式傾聽技巧，保持目光交流，使其完整敘述，宣泄情緒。②敘事教育階段：a.開展專題講座。內容包括護理工作溝通技巧、先進護理工作者事跡、職業暴露避免方式、護理中的人文關懷體現方式。針對每次講座主題選用不同敘事材料。每月集中學習一次。b.情景模擬。定期開展情景模擬表演，要求根據自身經歷自編自導，主題須符合醫護人員敬業奉獻、醫護患一家親的定位。在情景劇編排表演中發揮主動性，加強職業認知與情感。c.榜樣敘事。邀請臨床優秀工作者進行言傳身教，幫助護士樹立正確專業價值觀，堅定信念。d.自我敘事。即自我反思：每周完成1份臨床反思，記錄在此期間的想法、感受，每周上交，由培訓老師進行分析反饋，對研究對象所述故事敘事要素進行解構，留心故事背景文化因素，深度挖掘、解讀敘事中的阻礙因素與促進因素，識別深層次意義，并選取典型反思日記于集中學習時以師生座談方式進行交流討論。針對存在負性情緒的護士給予理解、引導，對其職業精神給予肯定與鼓勵，必要時配合醫院心理咨詢師給予心理治療。③反思階段：培訓老師在回應研究對象敘事前，對自己進行總結反思，對研究對象人為的理解偏差進行回顧批判，尋找自身不足并進行總結，并調整自我心態對患者進行下一步干預。

1.3 觀察指標 ①職業態度積極性：采用護理專業自我概念量表(PSCNI)[5]對護士職業態度積極性進行評估，分為技能、領導、溝通交流、靈活性、滿意度5個維度，包括30個條目，各條目采用4級評分法，總分120分，分數越高表明職業態度積極性越好，總分≥75分表明職業態度積極。每個條目相關系數均>0.50，效度較好；總表的分半信度為0.86，各領域的分半信度均>0.60，表明PSCNI具有較好的信度。②技能考核與理論考核成績：技能考核參考第2版《ICU專科護士資格認證培訓教程》中涉及的操作技能，由培訓考核小組培訓老師任評委。理論考核采用BKAT-8測評量表，該量表在國外被公認為是評價ICU護士基礎理論知識的有效工具，具有很好的信度和效度。③職業倦怠感：采用職業生涯倦怠表(MBI)對職業倦怠感進行評估，按宋雙等[6]修訂版本，包括3個維度(情感耗竭、去人格化、個人無成就感)，共22個條目，各條目采用0～6分進行評價，分數越高，表明職業倦怠感越強。該表全量表、3個維度的Cronbach′s α分別為0.881、0.906、0.873、0.838，分半信度為0.816，具有較高信效度。④心理健康狀況：采用癥狀自評量表(SCL-90)[7]對護士心理健康狀況進行評估，分為9個癥狀因子(抑郁、焦慮、偏執、恐怖、軀體化、人際關系敏感、精神病性、強迫、敵對)，包括90個條目，各項目采用5級評分法，分數越低，表明心理健康水平越好。該量表Cronbach′s α為0.801～0.923，相關系數介于0.846～0.949，具有較高信效度。

2 結果

2.1 兩組干預前后PSCNI評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后PSCNI評分比較(分，

2.2 兩組干預前后技能考核與理論考核成績比較 見表2。

表2 兩組干預前后技能考核與理論考核成績比較(分，

2.3 兩組干預前后MBI評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后MBI評分比較(分，

2.4 兩組干預前后SCL-90評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后SCL-90評分比較(分，

3 討論

職業態度是個人對特定職業比較持久的心理反應傾向和評價，護士職業態度積極性不佳會影響護士自身綜合素質發展，從而最終對護理隊伍穩定、發展產生影響。護士職業態度教育可看作道德教育，與科學知識不同，難以在課堂灌輸講解中發揮教育作用[8]。敘事教育是具有護理特色的教學方法，通過談經歷、講故事形式，將抽象道德規范與日常生活相融合，是重要的道德教育方式[9]。國外諸多研究將敘事教育引入醫務人員與醫學生專業素質培養中，可有效促進醫學生專業價值觀形成與醫務人員職業認同感形成[9]。因此，本研究將敘事教育運用于ICU護士中，通過將抽象道德規范形象化，對護士自主性與積極性進行激發，并關注其內心體驗，利于形成專業護理認知與情感體驗。本研究結果顯示，干預后，兩組PSCNI各維度評分均高于對照組(P<0.01)。分析原因：①敘事教育定期開展情景劇表演，護士根據臨床經歷自己編排，且與醫護奉獻精神及醫護患一家親主題貼合。在此過程中，護士可深入審視醫護患之間關系，明確不同角色定位與責任，了解護士情緒感受，利于領導及溝通能力形成。②榜樣敘事中榜樣既是對話者也是教育者，可督促護士進行自我檢視。且因榜樣與護士具有同樣敘事背景，易引起共鳴。③反省思維是最好的求知方式，醫務人員實行反思寫作可促進同理心與移情形成，使其職業認同感提高[10]。本研究要求入組護士每周完成臨床反思日記，以敘事為基礎表達自己的見解、感悟，并根據反思日記進行反饋，肯定其職業精神，正確引導消極情緒，利于溝通平臺建立和教學相長，提高其專業滿意度、專業靈活性與溝通交流能力。本研究結果顯示，干預后，研究組技能考核與理論考核成績均高于對照組(P<0.01)。分析原因為：敘事教育通過豐富的資料、課堂豐富的敘事過程與談經歷、講故事形式在課堂灌輸講解中發揮教育作用，有利于促進ICU護士知識與技能理解，且配合臨床反思日記可加深印象，促進技能與理論掌握。

職業倦怠感是指因工作引發的能量耗盡、身心俱疲的主觀感受，包括情緒耗竭、去人格化與個人成就感低下等方面，在影響正常工作狀態、生活狀態的同時影響心理功能，嚴重者甚至導致焦慮、抑郁等嚴重精神癥狀。有研究表明，臨床中約59.1%護士存在不同程度職業倦怠感，與環境因素、社會因素與個人因素等相關，且不同科室職業倦怠感存在差異性，ICU護士最為嚴重[11]。本研究結果顯示，干預后，研究組MBI各因子得分均低于對照組(P<0.01)。提示ICU護士均存在職業倦怠情況，經教育后有所改善，且敘事教育改善效果更明顯。ICU護士產生職業倦怠感原因分析：①ICU勞動強度大，負荷重，且對日常操作的準確性、完善性、及時性要求高，易在工作過程中感覺精力不足，產生職業倦怠體驗。②ICU護士在進行醫護技術行為的同時需照料患者衣食起居，工作繁忙；且伴隨社會大眾的誤解與人文關懷要求增高，致使其得到的工作認可度與客觀支持較低，使工作熱情降低，導致工作冷漠感產生與自我個性的忽略喪失。敘事教育方式通過各種敘事形式緩解護士壓力，激發其趣味性，關注內心體驗抒發，有利于形成正性情感體驗，幫助其降低職業倦怠感[12]。本研究結果顯示，干預后，研究組SCL-90各因子評分及總分均低于對照組(P<0.01)。提示敘事教育有利于幫助護士建立健康心理狀況。朱燕燕等[13]研究表明，職業倦怠感與健康心理狀態具有相關性。本研究中護士健康心理形成分析與職業倦怠感得以改善具有相關性，且敘事教育給予護士心理指導，有助于改善其心理狀況。

綜上所述，敘事教育應用于ICU護士中，可有效改善其職業態度，提高技能與理論水平，降低職業倦怠感，改善心理健康狀況。本研究不足之處為未進行長期效果觀察，且僅限于ICU護士，未對其他科室進行應用研究，因此有待進一步行大樣本研究驗證。