基于Delphi構(gòu)建急診護(hù)理路徑在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用

顧蕓韻，朱佳華，周菊花

(無(wú)錫市第二人民醫(yī)院 江蘇無(wú)錫214000)

目前，患有急性心肌梗死人群在逐漸遞增，是因?yàn)槿藗儸F(xiàn)在生活壓力逐漸增大，生活習(xí)慣及方式也發(fā)生了巨大改變，大多人都呈現(xiàn)大量吸煙飲酒、暴飲暴食、亞健康等癥狀[1]。急性心肌梗死具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)，若搶救不及時(shí)可造成患者死亡，給患者、家庭的生活將帶來(lái)嚴(yán)重創(chuàng)傷[2]。在我國(guó)有95%的患者在住院接受治療期間都是由家屬進(jìn)行照顧，出院后將社區(qū)作為后續(xù)治療及護(hù)理的首選，而家屬作為患者整個(gè)康復(fù)期間中的重要陪伴者，其照顧能力和生活質(zhì)量將受到患者疾病的影響而發(fā)生變化。為此，對(duì)這類患者要在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行診斷和救治，按照相關(guān)指南分析，在患者進(jìn)入急診室后1 h內(nèi)做出治療方案，隨著患者及家屬對(duì)治療效果的需要越來(lái)越高，再加上急診科室因?yàn)榛颊卟∏檩^為復(fù)雜，在治療和護(hù)理時(shí)比較繁忙[3]。因此，臨床要建立有效的護(hù)理管理措施，可效提升患者急救效果，積極改善預(yù)后。 Delphi為專家調(diào)查法的一種，有其他學(xué)者曾提出，在該方式基礎(chǔ)上構(gòu)建護(hù)理路徑可明顯提升護(hù)理質(zhì)量。本研究主要探討基于Delphi構(gòu)建急診護(hù)理路徑在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2021年4月30日收治的92例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均有胸痛、胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查唄確診急性心肌梗死；②患者均首次發(fā)??；③患者發(fā)現(xiàn)癥狀后，及時(shí)被送到醫(yī)院就診，住院時(shí)間<3 h；④患者及家屬對(duì)本次研究項(xiàng)目均知情，患者家庭住址均在本市。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在重癥心肺功能不全者；②合并精神類疾病或認(rèn)知功能異常者；③合并免疫疾病、凝血功能障礙者；④哺乳期及妊娠期者；⑤存在介入手術(shù)或介入失敗者；⑥合并帕金森、認(rèn)知功能障礙者；⑦存在癲癇或精神疾病者；⑧有惡性腫瘤或重要器官衰竭者；⑨術(shù)后一直處于昏迷者；⑩中途退出或資料丟失者[3-5]。將患者依照1∶1形式設(shè)置為對(duì)照組和觀察組各46例。對(duì)照組男22例、女24例，年齡46～68(57.41±4.62)歲；住院時(shí)間1.25～2.54(1.89±0.71)h；梗死位置：前壁13例，前間壁19例，后壁14例；NUHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)20例。觀察組男22例、女24例，年齡45～69(57.33±4.57)歲；住院時(shí)間1.24～2.53(1.49±0.55)h；梗死位置：前壁15例，前間壁16例，后壁15例；NUHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)22例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。待患者住院后，按照基礎(chǔ)急救護(hù)理流程，讓患者保證臥床姿勢(shì)，給予吸氧和心電監(jiān)測(cè)，可遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，評(píng)估記錄患者目前情況，以配合醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步干預(yù)[6]。護(hù)理人員需詳細(xì)掌握患者情況，了解患者是否存在其他疾病，及時(shí)糾正患者出現(xiàn)的不良習(xí)慣，幫助醫(yī)生完善患者的基礎(chǔ)檢查，與此同時(shí)為患者安排好治療時(shí)間，針對(duì)手術(shù)治療的患者術(shù)前進(jìn)行健康教育，同時(shí)給予心理安慰，減輕其焦慮情緒。術(shù)后向患者、家屬講解健康知識(shí)、相關(guān)注意事項(xiàng)等。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 構(gòu)建急救臨床護(hù)理路徑 以本院急診科2名主任護(hù)師、1名主治醫(yī)生、1名副主任醫(yī)師、5名主管護(hù)師組成的豐富醫(yī)護(hù)人員專家小組，負(fù)責(zé)本次臨床護(hù)理路徑的方案計(jì)劃，即通過(guò)查找大量國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，融合自身工作多年經(jīng)驗(yàn)及該急救護(hù)理的實(shí)際需要，制訂專家咨詢報(bào)告，并初步將急診時(shí)間確定在30 min內(nèi)[7]。①達(dá)到急診科5 min內(nèi)干預(yù)措施：將患者送到急診室中，使患者保持平躺姿勢(shì)，告知患者及家屬禁食、禁飲，以減少心肌耗氧量。待患者住院后，要立刻吸氧，確保患者氧流量4～6 L/min，以緩解患者呼吸困難情況。護(hù)理人員評(píng)估患者心率，避免因電極板而影響除顫效果，采取留置針和靜脈通路調(diào)整患者用藥速度。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者心率、血氧飽和度等生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)任何不良情況及時(shí)上報(bào)主治醫(yī)生[8]。②到達(dá)急診科10 min內(nèi)干預(yù)：護(hù)理人員遵醫(yī)囑給予患者用藥觀察，使用血管活性藥物，對(duì)血壓平穩(wěn)患者采用適量的硝酸酯類藥物，確保心肌功能平穩(wěn)。對(duì)伴隨心前區(qū)疼痛患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥后不緩解時(shí)，護(hù)理人員需要上報(bào)給主治醫(yī)生給予嗎啡或哌替啶[9]。護(hù)理人員及時(shí)為患者抽取靜脈血送檢，做好血常規(guī)、血氧、心肌酶等相關(guān)檢查。待完成明確診斷后，要立即給予阿司匹林等藥物。③到達(dá)20 min內(nèi)干預(yù)：護(hù)理人員要通過(guò)家屬進(jìn)行有效交流，將治療目的、方式、注意事項(xiàng)及可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥等告知患者和家屬，密切監(jiān)測(cè)。盡可能在患者住院30 min內(nèi)完成溶栓操作，以提高冠狀動(dòng)脈的再通率，溶栓期前10 min，對(duì)患者進(jìn)行1次心電檢查，之后每30 min監(jiān)測(cè)1次，同時(shí)記錄和評(píng)估患者冠狀動(dòng)脈再通情況是否有不良表現(xiàn)[10]。④到達(dá)30 min內(nèi)干預(yù)：確定好患者及家屬簽字情況，立刻將患者送至心導(dǎo)管室，進(jìn)行介入治療，待患者發(fā)病至住院時(shí)間>2 h，且預(yù)計(jì)延遲時(shí)間<1 h時(shí)，需直接送入急診行介入治療。護(hù)理人員為家屬進(jìn)行健康知識(shí)教育，講述關(guān)于急性心肌梗死治療的重要性，并給予家屬心理指導(dǎo)，消除家屬顧慮。待手術(shù)前將各項(xiàng)流程設(shè)計(jì)成表格形式，完成后做好相應(yīng)的記號(hào)。待患者進(jìn)入導(dǎo)管室后，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照急診流程執(zhí)行，幫助患者及家屬辦理好住院手續(xù)，同時(shí)準(zhǔn)備好急救物品，與導(dǎo)管室人員進(jìn)行反復(fù)確認(rèn)，由護(hù)理人員和醫(yī)生各1名將患者送到導(dǎo)管室，與該室內(nèi)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交接工作。

1.2.2.2 心理應(yīng)激護(hù)理 由于患者發(fā)病較急，導(dǎo)致情緒波動(dòng)較大，如焦慮、緊張、煩躁等，護(hù)理人員需耐心與患者進(jìn)行溝通，并按照不同患者的心理情況采取相應(yīng)的護(hù)理措施，以提升患者對(duì)自身疾病治療的認(rèn)識(shí)，使其積極配合臨床護(hù)理工作。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析兩組干預(yù)后急救情況，具體有急救時(shí)間、心肌再灌注時(shí)間及疼痛緩解時(shí)間3個(gè)方面，且所用時(shí)間越短，患者得到治療的時(shí)間越快。②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心力衰竭、再發(fā)心肌梗死及心源性休克。③采用生活質(zhì)量調(diào)查表(GQOLI-74)評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，主要包括健康感覺(jué)、心理功能、睡眠質(zhì)量、社會(huì)融入4個(gè)方面，60分即可判定患者生活質(zhì)量良好，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越高，Cronbach′s α為0.87，重測(cè)信度為0.927。④分析兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)，主要監(jiān)測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)EpiDate(V3.1)軟件錄入數(shù)據(jù)，選用SPSS(V26.1)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后救治時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)后救治時(shí)間比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較

2.4 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評(píng)分比較(分，

3 討論

急性心肌梗死作為臨床急診科最常見(jiàn)的危重癥疾病之一，其發(fā)病率、致殘率及病死率較高，按照相關(guān)研究表明，40%～60%的患者在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)即可能發(fā)生死亡。因此，針對(duì)這類患者要采取及時(shí)且有效干預(yù)措施具有重要價(jià)值。由于現(xiàn)在的生活習(xí)慣有所改變，人們?nèi)粘Ｉ钜驗(yàn)樯鐣?huì)壓力或過(guò)度飲酒易導(dǎo)致心肌梗死發(fā)作。急性心肌梗死是因?yàn)槿梭w冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)持續(xù)缺血或缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致心肌功能發(fā)生壞死，臨床典型癥狀為持續(xù)性劇烈胸骨后疼痛、發(fā)熱等，且心肌酶活性提高。隨著現(xiàn)階段醫(yī)療模式有所轉(zhuǎn)變，常規(guī)護(hù)理形式已無(wú)法滿足患者及家屬對(duì)治療效果的要求。為此，通過(guò)實(shí)施臨床護(hù)理路徑來(lái)對(duì)這類患者采取護(hù)理，該護(hù)理模式是按照以患者為中心的綜合化管理，對(duì)患者救治采取專業(yè)流程化、時(shí)間化及全面化的護(hù)理，通過(guò)提升護(hù)理工作的有序性及時(shí)間管理性來(lái)減少對(duì)患者護(hù)理的遺漏，不僅可提升護(hù)理質(zhì)量及效率，還可降低資源浪費(fèi)。

由于Delphi具有匿名性、信息反饋、統(tǒng)計(jì)推斷等特點(diǎn)，可應(yīng)用在各類指標(biāo)評(píng)價(jià)中，同時(shí)該方法的重點(diǎn)在于專家的選取，本次入選共計(jì)9名專家，雖然同Delphi法建議的專家人數(shù)(15～25名)存在數(shù)量差異，但本院所選擇的人員均具備豐富的急診科工作經(jīng)驗(yàn)，且對(duì)急性心肌梗死的治療和護(hù)理均有一定的心得，在急診科室有一定的代表性。因此，基于上述理論構(gòu)建的臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死患者抵達(dá)醫(yī)院后，護(hù)理人員可按照護(hù)理路徑中的相關(guān)需要，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成具體的檢查工作，避免護(hù)理工作內(nèi)容因?yàn)槿鄙倌康男院腿嫘远鴮?duì)患者治療造成延誤。

本研究結(jié)果顯示，觀察組救治時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，LVEF優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，GQOLI-74評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。由此得知，基于Delphi法構(gòu)建急診護(hù)理路徑可縮短護(hù)理人員通過(guò)文字記錄來(lái)交流的時(shí)間，從而提升護(hù)理人員的工作進(jìn)度，該護(hù)理模式可以將護(hù)理工作以原本被動(dòng)輔助變成主動(dòng)護(hù)理，可有效增加護(hù)理工作的前瞻性。與此同時(shí)，可提升護(hù)理人員對(duì)工作的積極性、規(guī)范性，通過(guò)提高護(hù)理工作程序化來(lái)減少護(hù)理人員在工作時(shí)出現(xiàn)的紕漏，增強(qiáng)工作質(zhì)量。此外，通過(guò)實(shí)施該護(hù)理模式，大部分患者可直接參與自我護(hù)理中，使患者理解護(hù)理意識(shí)及服務(wù)的真實(shí)性，從而促進(jìn)護(hù)患關(guān)系。該護(hù)理工作可具體分為接診、病情評(píng)估、患者生維持、基礎(chǔ)檢查、遵醫(yī)干預(yù)用藥等多個(gè)方面，通過(guò)實(shí)施臨床護(hù)理路徑構(gòu)建，將上述工作充分融合，可提高急性心肌梗死患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善心功能。