以目標理論為指導的集束化護理在重癥監護后綜合征患者中的應用

唐銀萍，季 云，范麗梅，鮑云風

(靖江市人民醫院 江蘇靖江214500)

全球每年約有數百萬人需要接受ICU治療，且該項治療方案提高了危重癥患者的存活率[1]。據報道，美國已經超過500萬人因危重癥進入ICU治療，且日均重癥監護治療高達五萬人[2]。隨著重癥醫學在國內的發展，國內重癥患者接受ICU治療的案例也越來越多[3-4]。但就ICU住院的相關問題仍被學術界廣泛討論。Martínez等[5]報道指出，患者創傷后的應激癥狀、焦慮癥狀及抑郁占19%～33%、23%～48%及17%～43%。ICU治療后易出現生理、心理或者認知上的問題，此類問題被稱為重癥監護后綜合征(PICS)[6]。PICS是在ICU患者轉出后繼發的一系列疾病，非單一疾病，也包括對患者認知、精神或者生理方面的影響。在過去對PICS的護理以集束化護理為主，是通過多項專科護理共同協作對危重癥癥狀進行總結。但由于缺乏有效制約，在行動過程中出現護理任務疏漏、護理目標不明確等問題較多。目標理論則是通過目標為導向，以人為本為基本原則，讓個人或者組織取得一定階段成果的護理干預模式，現被引進醫學領域，應用于護理目標實現中[7]。本研究旨在探討以目標理論為指導的集束化護理在PICS 患者中的應用效果，以此為臨床提供護理指導意義。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年11月30日收治的118例PICS患者為研究對象。納入標準：①年齡為18～75歲；②ICU住院者；③精神狀態良好者；④能夠配合本次研究；⑤知情同意者；⑥無肝、腎損傷者。排除標準：①年齡<18歲；②合并精神障礙者；③無法正確理解問卷內容者。以便利抽樣法將患者隨機分為觀察組和對照組各59例。觀察組男39例、女20例，年齡19～64(45.18±3.9)歲；疾病類型：腦出血21例，腦梗死17例，有機磷中毒11例，心腦損傷10例。對照組男38例、女21例，年齡20～63(44.21±3.1)歲；疾病類型：腦出血18例，腦梗死17例，有機磷中毒12例，心腦損傷12例。兩組年齡、性別、疾病類型等相關資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》的相關倫理原則。

1.2 方法 對照組采用傳統集束化護理，包括轉科前、轉科時及轉科后三項內容。首先轉科前責任護士依據重癥常規護理內容對患者予以多學科協作護理。轉科時則由責任護士依據《ICU轉出健康指導手冊》對患者、家屬進行健康教育，主要內容如下。①對患者進行專科護理，如肺部疾病相關進行肺部呼吸功能康復訓練，心腦血管疾病早期下床活動方案等。②告知相關藥物使用的注意事項或用藥時間等問題。③囑患者定期休息，保持飲食健康。④負責與醫生或其他科室的護士進行工作交接，詳細記錄藥物使用情況、病情等。轉科后依據疾病相關管理條案，依據患者的耐受與個人意愿適當于7:00～7:40開始運動，定期組織患者參加科室健康知識大講堂，每次課程持續時間30 min。包括院內護理、出院延續性護理等，共持續1個月。觀察組實施以目標理論為指導的集束化護理，具體措施如下。①組建集束化管理小組。小組成員來源于ICU病房與其他科室，其中ICU護士長1名，護士3名；呼吸科護士長1名，護士3名；心內科護士長1名，護士3名；神經科護士長1名，護士3名，其他科室護士若干，依據患者疾病類型適當調整。②護士管理職責。由各科室護士長擔任小組組長，對小組內成員進行組織、協調與安排，依據病情管理細則，事先收集患者的臨床資料，詳細記錄醫生在治療過程中的一些問題，并做以適當的病情評價，從中做出協調。③目標管理。依據患者創傷應激心理狀態指標評分[本次研究選取事件影響量表-修訂版(IES-R)[8]]對創傷后應激進行評分，≥33分行高危集束化護理干預，<33分行低危集束化護理干預。a.將低危集束化護理干預目標定為8 d內完成，即從ICU轉科的前一天到ICU轉科后的第7天為第一階段。第2天時負責將患者轉運到其他科室中，同時與病房護士、醫生等進行藥物管理、病情交接，并由交接護士共同擬定患者接下來護理計劃。在此過程中適當與患者建立友好的交流關系，通過鼓勵、安慰等語言與患者進行親切交流，適當講解疾病、藥物等相關注意事項。b.高危集束化護理干預：對患者創傷后應激反應、生理指標以及不良反應等進行資料查閱，由ICU護士長對小組內成員進行培訓，主要針對集束化護理過程中的相關問題，通過“情境演練”“小組會議”等方式進行培訓，培訓時長共計8個學時。整個護理干預措施持續1個月，并分別在干預前、干預8 d后及干預1個月分發調查量表，共計分發118份，回收118份，回收率達100%，有效問卷118份，有效率達100%。

1.3 評價指標 ①創傷應激心理狀態指標：IES-R是對患者創傷應激事件心理狀態評估量表之一，可用于評價ICU治療后創傷應激障礙的損傷程度，原本分為15個項目，修訂后為22個項目。現已被翻譯為多種語言被廣泛應用于不同國家創傷后應激心理程度，可分為侵襲癥狀、回避癥狀與高喚醒癥狀三種，每項得分0～4分，總分110分，得分高說明創傷后心理應激反應嚴重，Cronbach′s α為0.911。②實驗室指標：分別在轉出ICU時對患者采集動脈血進行血氣指標[包括pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)]檢驗，有效評估患者的病情進展，并在護理干干預8 d、干預1個月復診時分別檢測患者血氣指標變化。③敏感質量指標：對患者不良反應事件進行統計，包括跌倒、用藥錯誤、誤吸、燙傷等與患者住院安全相關的風險事件，統計時間從干預開始到病情好轉出院后均納入本次研究中，主要來源于病區不良事件統計表。

2 結果

2.1 兩組不同時間段IES-R評分比較 見表1。

表1 兩組不同時間段IES-R評分比較(分，

2.2 兩組不同時間段實驗室血氣指標比較 見表2。

表2 兩組不同時間段實驗室血氣指標比較

2.3 兩組不良事件發生情況比較 對照組出現跌倒2例、用藥錯誤2例、誤吸1例、燙傷2例，不良事件總發生率為11.86%；觀察組出現跌倒1例，不良事件總發生率為1.69%。兩組不良事件發生率比較差異有統計學意義(χ2=4.827，P=0.028)。

3 討論

PICS不是單一的癥狀單發疾病，是在原有創傷的基礎上轉而加重的生理、心理以及社會等方面的疾病[9]。其臨床表現主要在于患者接受ICU治療后出現進一步加重的多維損傷、心理障礙、認知障礙、持續性多維受損等。羅紅敏[10]指出ICU接受治療后的發展普遍有心理障礙，大多表現為遇事冷漠、情緒低落，易與其他并發癥共存，發生率為27%～44%。ICU收治患者病情復雜，多以心腦損傷、腦出血、急性中毒等危重癥為主，其治療后護理要求也相對較高，往往涉及到多項專科護理內容。集束化護理是基于國內外多項學科護理，包括過渡護理、轉移護理、延續護理等內容，制訂一系列臨床護理干預計劃，使患者在醫院中接受來自不同科室的協作性、連續性護理。在過去國內外眾多護理學者將其引進臨床工作中，并逐漸在ICU治療后護理這一過程中被重點應用。但經長期護理實踐發現集束化護理仍然存在科室協同不到位、護理任務分配差、護士責任心不足等問題，為了針對這一現象尋求解決之道，引入目標管理理論對集束化管理中對PICS的影響加以研究。

目標理論是一種目標研究與行為管理之間的關系進行研究的理論，主要以目標行為導向為PICS的集束化護理內容進行加強。本研究結果顯示，干預8 d、干預1個月，觀察組IES-R評分高于對照組(P<0.01)，提示以目標理論為指導的集束化護理能夠提高PICS患者的心理改善程度。李丹等[6]報道指出，對ICU焦慮綜合征有效識別能夠降低不良預后結局的發生，與本研究結果一致。分析可知：以目標理論為指導的集束化護理依據患者的創傷應激評分以33分為截斷值進行分級護理，并通過健康教育、言語鼓勵等方式對低危性患者進行護理，而對于高危患者以小組會議、查閱資料的方式根據患者的實際情況制訂更為專業的集束化方案，顯著改善了PICS患者的創傷應激心理狀態。本研究結果可知，干預8 d、干預1個月后，觀察組pH值、PaO2、PaCO2均優于對照組(P<0.01)，說明該項護理模式能夠改善患者生理指標。有報道指出，通過護理干預能夠改善患者的生理指標，與本研究結果一致。分析可知：以目標理論為指導的集束化護理以8 d為一個干預階段，第1天對患者進行病情評估，之后通過不斷與各個科室護士進行交流，對其進行病情不斷優化護理方案，之后在不同心理應激評估下分級針對性護理，改善患者的血氣指標。此外，觀察組不良事件總發生率低于對照組(P<0.05)，說明此項護理模式具有安全、可靠的特點，同時有利于患者預后。有報道指出，通過提高護士對ICU綜合征的認識能夠有效降低ICU綜合征的不良事件發生率，與本研究結果一致。

綜上所述，以目標理論為指導的集束化護理能夠改善患者的創傷后心理應激狀態與血氣指標，減少不良事件的發生。但在本研究中僅納入118例患者，樣本量仍有許多不足，為此期望在日后的研究中擴充樣本量，對此深入進行研究。