時間軸救護管理模式對急性心肌梗死患者的影響

張麗華，楊 玲，羅翊翔，徐燕青

(貴溪市人民醫院 江西貴溪335400)

急性心肌梗死(AMI)屬于一類急性冠脈缺血引發的心肌壞死性疾病，其近年來因人們飲食習慣、生活方式變化表現出發病率迅速增長的態勢[1]，國內每年新發病例數在50萬以上[2]。AMI患者發病與其過勞、情緒激動、暴飲暴食等因素有關，多發于冠脈粥樣硬化狹窄基礎上，發病時可出現動脈粥樣斑塊破裂，并進一步引發血小板凝聚、栓塞形成，其病情進展迅速，且可伴隨多種并發癥，患者死亡風險較高[3]。故臨床相關研究指出，AMI患者需要及時接受急救、診療措施，院方須在患者送至急診室1 h內做出診療決定[4]。時間軸管理法作為一種企業管理辦法，其可針對時間節點順序對多種需操作事件進行排列、串聯，以改善工作效率，其近年來逐漸應用于部分醫院管理措施中，取得良好效果。本研究將時間軸管理模式應用于AMI患者救護管理中，探討其對AMI患者急救時間、效率及希望水平的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月1日～2020年1月31日于我院就診的200例AMI患者為研究對象。納入標準：①符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中相關診斷標準[5]者；②發病距入院時間<12 h者；③首次發病者。排除標準：①合并精神類疾患或存在溝通障礙者；②存在其他重要臟器功能衰竭，或合并惡性腫瘤者；③臨床資料不完整，對關鍵時間節點記錄不嚴謹者。根據護理管理措施不同將患者分為觀察組102和對照組98例。觀察組男59例、女43例，年齡42～69(55.63±7.37)歲；發病至入院時間為1～5(2.62±0.49)h；梗死部位：前壁心肌41例，下壁心肌61例；受教育程度：專科及以上23例，高中38例，初中及以下41例。對照組男60例、女38例，年齡44～70(55.89±7.10)歲；發病至入院時間1～6(2.71±0.42)h；梗死部位：前壁心肌39例，下壁心肌59例；受教育程度：專科及以上21例，高中40例，初中及以下37例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 對照組實施常規護理干預。待患者入院后以常規急救流程進行接待、急救，保證患者處于絕對臥床狀態，同時予以吸氧及生命體征監測，并依據患者病情情況實施對應分級護理。觀察組在對照組基礎上實施時間軸救護管理模式，具體內容如下。①成立時間軸救護管理小組：組織本院急診科急救經驗豐富的11名醫護工作者構建時間軸救護管理小組，由該小組負責對本院急救流程存在的落后之處進行調查評估，得出在時間管理、護理流程等方面的主要局限，也存在心理護理方面的缺失。隨后查閱資料了解時間軸管理模式相關知識，結合科室救護實際情況，規范制訂時間軸管理模式下送至急診科各時間段救護措施具體要求，并對急救患者所經科室時鐘方案進行統一，確保均符合北京時間，并定期進行維護。②時間軸急救管理實施：a.將收治的AMI患者迅速送入急診室，在其送入急診室5 min內進行體位指導，通過平臥位控制心肌耗氧量，并采取 5 L/min左右氧流量的吸氧措施減輕其癥狀表現；監測患者心率、血壓等生命體征，預防電極板對除顫的影響，并迅速以三通管、留置針構建靜脈通路，調控給藥速度，隨后持續監測其生命體征，及時發現并處理不良情況。b.在患者送入急診室10 min內遵照醫囑予以適量血管活性藥物，根據血壓監測情況對血壓正常者予以硝酸酯類藥物以進行心肌保護，對應用硝酸甘油無法緩解心前區疼痛的患者予以哌替啶或嗎啡；該時間段護理人員亦需完成靜脈血抽取操作，并即刻送往實驗室對血凝、血常規、心肌酶等常規檢查項目進行檢查。c.在患者送入急診室20 min內及時與家屬進行溝通，對其迅速講解患者病情狀況、治療方略及可能出現的并發癥，同時對患者心電監測情況進行嚴密觀察，盡量在患者入院0.5 h內實施溶栓治療，對明確診斷的患者立即予以替格瑞路、阿司匹林等藥物治療，從而保障冠狀動脈再通情況；在其溶栓前實施1次心電圖檢查，隨后記錄時間，每間隔30 min實施1次相同檢查，觀察其冠脈再通情況，記錄有無出現心律失常、過敏、出血、低血壓現象。d.在患者送入急診室30 min內對患者病情進一步評估，及時將其運至心導管室，實施經皮冠狀動脈介入治療(PCI)。③全時間軸心理干預：因AMI起病迅速，患者送至院內后心理狀態多存在不良表現，護理人員需在各時間節點確保溝通語氣的平穩，在保證不影響相關操作的基礎上予以患者疾病相關認知的普及、心理暗示，引導患者保持積極心態，配合接受治療護理措施。

1.3 觀察指標 比較兩組急救流程時間(術前等待及準備時間、急救時間、確診時間)、康復情況(搶救成功率、心肌再灌注時間、疼痛緩解時間、住院時間)；比較兩組干預前及干預1 d后希望水平，采用Herth希望量表(HHI)進行評估，量表共涵蓋積極態度、積極行動、親密關系3個領域[6]，涉及條目12項，每項1～4分，總分12～48分，得分越高表示患者內心希望水平越高；比較兩組干預后2周內并發癥發生情況，包括急性左心衰竭、靶血管血運重建、心律失常、心源性休克。

2 結果

2.1 兩組急救流程時間比較 見表1。

表1 兩組急救流程時間比較

2.2 兩組康復情況比較 見表2。

表2 兩組康復情況比較

2.3 兩組干預前后HHI評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后HHI評分比較(分，

2.4 兩組干預后2周內并發癥發生情況比較 見表4。

表4 兩組干預后2周內并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

AMI屬于一類臨床常見危重癥，患者因心肌供血狀況較差、側支循環建立不充分等原因易出現心源性休克、心律異常等，發生心源性猝死的風險較高[7]。相關研究顯示，50%～60%的AMI患者可因未及時糾正心律失常狀態于發病后數小時內死亡，故對此類患者臨床急救措施重視時間管理、提高急救時效性極為必要[8]。

急診科作為醫院接收重癥患者、執行搶救任務的重要科室，其目前面臨急救患者數量較多、病情復雜等現狀，醫護人員在部分診療措施實施中難以保證時效性，暴露出常規管理方案下急救流程的不足。近年來，臨床將時間軸管理、護理路徑管理等管理方法引入危重癥患者搶救中，通過對相關工作流程的優化、時間節點的劃分使護理人員更重視操作的時效性、有序性[9]，有效減少了醫療資源浪費、診治步驟遺漏等現象，有助于醫護人員及早完成對患者的病情診斷并明確治療方向。本研究結果顯示，觀察組術前等待及準備時間、急救時間、確診時間、心肌再灌注時間、疼痛緩解時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)，搶救成功率高于對照組(P<0.05)，提示時間軸救護管理模式應用于AMI患者急救中，可有效縮短急救時間，提高其急救效率。分析其原因：該管理模式下醫護人員救治活動遵循時間維度，將特定時間段內必須完成的操作、職責明確了解，從而提高整個急救工作流程的緊湊性、連貫性，醫護人員診療工作完成度明顯改善，工作效率明顯提升，使其各項急救流程消耗時間明顯縮短，救治效果明顯改善，患者康復情況亦表現更優。

AMI患者發病后可出現突發、持久的心前區壓榨樣疼痛，可伴隨煩躁不安、出汗等表現，患者恐懼感、瀕死感較為明顯，加之收入院搶救等一系列緊急診療措施影響，往往可出現心理狀態的負面變化、內心希望水平的下降，不利于其正常急救治療。此外，隨著梗死灶彈性的喪失及壞死心肌細胞、單核細胞對水解酶的釋放，其引發的酶性溶解可進一步加大心臟破裂風險，進而引起急性左心衰竭、心源性休克等并發癥。而相關研究顯示，AMI患者發病早期心理狀態及短期并發癥發生情況均與急救護理工作的及時開展關系密切，減少急救工作的工作誤差及時間延誤可有效避免患者身心情況惡化，改善其預后轉歸[10]。本研究結果顯示，干預1 d后，觀察組HHI評分高于對照組(P<0.05)，且干預后2周內，觀察組并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)，提示時間軸救護管理模式應用于AMI患者急救中，可有效提升其內心希望水平，減少干預后并發癥發生情況。分析其原因:該管理模式通過制訂AMI患者急救工作時間軸，使護理人員以患者送至急診室后特定時間節點為準，及時于各時間段到達前實施相關護理、檢查操作，從而有效規避因護理工作時效性差導致的治療延誤情況，使患者及時確診并接受相關治療，提高急救治療效果，有效預防患者急救后并發癥；同時，該管理模式亦納入全時間軸的心理干預措施，旨在減少因AMI特殊癥狀表現對患者造成的恐慌、焦慮情緒，配合護理人員有條不紊、準確迅速的急救措施，使患者內心希望水平得到顯著改善。

目前，時間軸救護管理模式的實施對醫護人員工作熟練度要求較高，重點針對急診室護理工作進行時間軸管理，但尚未囊括救護車轉運過程中的急救管理，故仍存在一定的改進空間。