浮針聯合藥物治療膝骨關節炎的療效觀察

牛朝旭,王巧立,張彥蕾,于軍,蘇慧穎,齊學良

(1.石家莊平安醫院,石家莊 050000;2.寧晉康怡醫院,邢臺 055550)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis, KOA)是致殘率高的骨關節疾病,患者常有膝關節疼痛、活動受限等表現,其確切發病機制尚未明確[1]。KOA多發于中老年人群,且女性居多[2]。常以非甾體抗炎藥(如塞來昔布膠囊)治療以減輕疼痛,但長期使用不良反應較為明顯[3]。KOA屬中醫學“膝痹”“骨痹”范疇,以中醫學理論為基礎,堅持以辨證論治思想為指導,合理選用中醫藥療法對治療KOA有一定幫助。中成藥金骨蓮膠囊由透骨香、漢桃葉、大血藤、八角楓、金鐵鎖等組成,有祛風除濕、消腫止痛的作用[4]。單純口服金骨蓮膠囊治療 KOA的臨床總有效率不如聯合療法(電針聯合口服金骨蓮膠囊治療)[5]。浮針由符仲華所創,是基于針刺療法發展創新而來的新型針刺療法,因治療軟組織傷痛療效確切而得以推廣[6]。浮針療法強調治療時將患肌作為針刺靶點,選擇患肌周圍作為進針點,行皮下掃散,刺激疏松結締組織,同步搭配再灌注活動,推動患肌氣血運行,顯著改善患肌缺血、缺氧的狀態,進而達到治病目的[7]。基于此,本研究擬用浮針聯合口服金骨蓮膠囊治療 KOA,觀察其臨床療效及對患者血清金屬蛋白酶組織抑制劑和白細胞介素-1β水平影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年8月至2021年8月在石家莊平安醫院接受治療的KOA患者102例,按患者入院順序分為兩組,對照組(51例)和研究組(51例)。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。本研究經石家莊平安醫院醫學倫理委員會批準(2019-0702)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照《骨關節炎診療指南(2018年版)》[8]中相關標準。中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]中相關標準。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②膝骨關節炎 Kellgren-Lawrence(K-L)放射學分級為Ⅰ～Ⅲ級;③患者知情并簽署同意書。

1.4 排除標準

①有本研究治療方法禁忌者;②合并其他可能影響膝關節的疾病者,例如類風濕關節炎、膝關節發育畸形等;③有膝關節外傷史者;④凝血功能異常者;⑤存在臟器器質性病變者;⑥有惡性腫瘤者;⑦精神病者。

2 治療方法

兩組均口服塞來昔布膠囊(輝瑞制藥股份有限公司,國藥準字JX20130156),每次1粒,每日1次。治療4周。

2.1 對照組

口服金骨蓮膠囊(貴州益百制藥股份有限公司,國藥準字220123051),每次2粒,每日3次。治療4周。

2.2 研究組

予浮針聯合口服金骨蓮膠囊治療。金骨蓮膠囊服用方法同對照組。浮針治療前先查找患肌,患者取仰臥位,患側膝關節墊高,約屈膝 150°,醫者用手指指腹仔細觸摸疑似肌群,特別是股四頭肌、脛骨前肌等肌群,如患者訴局部疼痛不適或醫者察覺指下異常,清楚標注肌筋膜觸發點。其次,明確浮針進針點(避開血管神經處),消毒后用浮針專用進針器進針,針尖朝向肌筋膜觸發點中心,沿皮下疏松結締組織,繼續推進浮針針座約30 mm。最后,穩持針座,行扇形掃散,控制扇形掃散的幅度(約 45°)、頻率(每分鐘 100次)、時間(各進針點持續2 min)和掃射角度(以針體為軸,左、右各60°),同步指導患者配合進行再灌注活動。再灌注活動具體形式依據肌肉功能解剖而定;患肌為股四頭肌,取仰臥屈膝位,患者聽醫者口令再伸膝,予抗阻 10 s再放松,重復 2～3次;患肌為脛骨前肌,患者足背屈,予抗阻10 s再放松,重復2～3次。待患者主訴局部疼痛不適減輕或患肌異常消失,拔出針芯,留置軟套管并用醫用膠帶妥善固定,約留置 6 h,即可拔出軟套管。隔日浮針治療1次,每周3次,治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 膝關節運動功能與疼痛程度

治療前后分別用疼痛視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)評分評估兩組患者疼痛程度,VAS評分范圍0分(無痛)～10分(極度疼痛)[10]。治療前后分別用西安大略麥馬斯特大學骨關節炎指數(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index, WOMAC)評估兩組患者的膝關節功能,內容分3個維度24個條目,總分96分,得分越接近96分表明膝關節運動功能越差[11]。治療前后分別用 Lequesne指數評估患者膝關節功能,內容包括疼痛或不適、行走距離、活動能力等,總分24分,得分越接近24分表明患者膝關節功能越差[12]。

3.1.2 相關血清指標

治療前后分別采集兩組患者空腹靜脈血 3 mL,分離血清,用亞硝酸鹽及硝酸鹽還原酶還原法檢測血清一氧化氮(nitric oxide, NO)含量,用酶聯免疫吸附法檢測血清基質金屬蛋白酶組織抑制因子-1(tissue inhibitor of metalloproteinase-1, TIMP-1)、白介素-1β(interleukin-1β, IL-1β)、基質金屬蛋白酶-3(matrix metalloproteinase-3, MMP-3)和基質金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9, MMP-9)的水平。

3.2 療效標準[9]

顯效:KOA相關癥狀基本解除,膝關節活動基本不受限,改善程度在70%～95%。

有效:KOA相關癥狀基本消失,膝關節活動輕微受限,癥狀改善程度在30%～70%。

無效:KOA相關癥狀仍未消失或無明顯改善(改善程度＜30%),膝關節活動受限。

總有效率＝[(顯效＋有效)例數÷總例數]×100%。

3.3 統計學方法

數據分析采用SPSS23.0統計軟件進行。計數資料比較采用卡方檢驗。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組間比較行獨立樣本t檢驗,組內治療前后比較行配對t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

研究組總有效率為 88.2%,高于對照組的 70.6%,組間比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后VAS、WOMAC和Lequesne評分比較

治療前,兩組VAS、WOMAC和Lequesne評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組 VAS、WOMAC和Lequesne評分均低于同組治療前,差異有統計學意義(P＜0.05);且研究組治療后 VAS、WOMAC和Lequesne評分均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后VAS、WOMAC和Lequesne評分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后VAS、WOMAC和Lequesne評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

項目 對照組(51例) 研究組(51例)治療前 治療后 治療前 治療后VAS 評分 7.82±0.75 4.64±0.561) 7.58±0.83 2.59±0.421)2)WOMAC 評分 52.53±8.65 45.11±7.461) 50.62±8.81 39.08±6.121)2)Lequesne 評分 16.68±2.45 8.22±2.011) 17.49±2.37 7.34±1.781)2)

3.4.3 兩組治療前后相關血清指標比較

治療前,兩組血清TIMP-1、IL-1β、NO、MMP-3和MMP-9水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清TIMP-1、IL-1β、NO、MMP-3和MMP-9水平均低于同組治療前,差異有統計學意義(P＜0.05);且研究組治療后血清 TIMP-1、IL-1β、NO、MMP-3和MMP-9水平均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后相關血清指標比較(±s)

表4 兩組治療前后相關血清指標比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

項目 對照組(51例) 研究組(51例)治療前 治療后 治療前 治療后TIMP-1/(μg·L﹣1) 240.26±20.32 192.59±18.031) 246.53±23.93 173.37±15.571)2)IL-1β/(pg·mL﹣1) 49.32±5.71 30.41±6.481) 51.25±6.24 19.02±5.891)2)NO/(ng·L﹣1) 20.24±2.66 14.76±2.321) 21.02±2.57 12.82±1.791)2)MMP-3/(ng·mL﹣1) 26.32±8.75 19.58±6.481) 24.54±8.38 13.51±4.471)2)MMP-9/(μg·mL﹣1) 44.23±4.92 32.82±3.681) 45.11±4.65 21.89±2.711)2)

4 討論

膝骨關節炎(KOA)屬中醫學“膝痹”“骨痹”等范疇,“病在骨,骨重不可舉……骨髓酸痛……寒氣至,名曰骨痹”“骨痹不已,復感于邪,內舍于腎”等分析了 KOA的病因病機,人至中年,重要臟腑漸損虧虛,氣血匱乏,外邪入侵,留滯于經筋肉骨,筋失濡養,四肢倦怠,漸成本病。中醫學可用于治療KOA的方法較多,如針刺、口服中藥等,在相關文獻報道中均顯示出肯定療效,但單獨使用存在一定局限性(比如施治周期較長)。近幾年,隨著中成藥制劑技術快速進步,現已成功研制出多種中成藥制劑。在中醫辨證論治思想指導下,選用口服金骨蓮膠囊治療 KOA,有祛風除濕、消腫止痛之功。有研究表明金骨蓮膠囊對炎癥大鼠模型具有良好抗炎作用[13]。有實驗表明金骨蓮膠囊通過影響兔骨關節炎模型軟骨細胞凋亡相關蛋白表達,能延緩關節軟骨病變[14]。中醫外治法在治療痹證中同樣占據重要地位,有“雖治在外,無殊治在內也……與內治并行,而且能補內治之不及……”之說。針刺深度對療效有一定影響,“針刺深度”從現代解剖學角度可理解為“針刺組織層次”,可能涉及皮下疏松結締組織層、血管等不同組織層次。浮針與傳統針灸不同,其刺激組織單一(僅涉及皮下疏松結締組織),未深入肌層,整個針體似浮在肌肉上。進針完畢后完成掃散動作是浮針最突出的特征,同樣影響療效。對KOA患者而言,患肌(即經筋病變)布于下肢,呈緊、僵、硬、滑的特征,采取浮針治療,選擇患肌附近作為進針點,行皮下針刺,掃散、刺激皮下疏松組織,同步進行再灌注活動,協同增效,能進一步提高患肌的清除效率[15]。不僅如此,再灌注活動能加速局部血液循環,對患肌修復大有裨益。本研究中,研究組總有效率高于對照組,且研究組治療后 VAS評分、WOMAC評分和Lequesne指數均低于對照組。表明在塞來昔布治療基礎上,浮針聯合金骨蓮膠囊治療KOA療效更好,且能改善患者膝關節功能,減輕疼痛。原因可能是,行浮針治療掃散患肌同時進行再灌注活動,能提高患肌血流動力,加快局部代謝速度,緩解疼痛。

KOA的病理機制與膝關節軟骨的退行性病變密切相關。已有研究指出,炎癥反應與KOA發生、進展密切相關,促炎介質的合成與釋放可直接加重 KOA患者的疼痛感受,而持續疼痛同樣會放大炎癥反應、加快促炎介質的合成與釋放[16-17]。IL-1β是常見炎癥因子,其血清水平升高很可能造成關節軟骨代謝改變,促使關節軟骨呈進行性破壞,阻礙膠原與骨質重吸收[18]。研究表明,KOA患者NO血清水平異常改變,而NO能介導關節軟骨損害[19]。MMPs家族的因子與KOA發生及預后密切相關,其中MMP-3已被證實能降解Ⅸ型膠原,還能降解細胞外蛋白多糖;MMP-9血清水平異常將難以有效維持關節軟骨完整性,破壞關節軟骨的細胞外基質[20-21]。研究[22]指出,TIMP-1是MMP-9的特異性抑制物,血清及關節液MMP-9、TIMP-1、MMP-9/TIMP-1與KOA患者病情嚴重程度存在密切聯系,通過檢測血清及關節液MMP-9、TIMP-1、MMP-9/TIMP-1水平,能輔助判斷KOA患者的病情嚴重程度。本研究結果表明浮針聯合口服金骨蓮膠囊可調節 TIMP-1、IL-1β、MMP-3等指標的血清水平。

綜上,在口服塞來昔布膠囊治療基礎上,浮針聯合口服金骨蓮膠囊治療膝骨關節炎可提高臨床療效,改善膝關節功能,減輕疼痛,可能與降低血清 TIMP-1和IL-1β水平相關。本研究仍存在局限性,因納入病例數有限未對患者按KOA嚴重程度進行影像學亞組分析。