針刺麻醉在肛腸手術中的應用研究進展

尹相宜,王文佳,夏瑜彬,周嘉,王珂,李璟,王振宜

(1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院,上海 200437;2.上海中醫藥大學,上海 201203)

由于生活壓力及飲食習慣的改變,中國肛腸疾病發病率正逐年上升[1]。肛腸疾病的各類手術技術及麻醉方式雖日漸成熟,但仍會出現術中鎮痛不全、術后產生不良反應等情況,增加了患者的痛苦與不適。如何使得患者獲得更舒適、安全、無痛的肛腸手術治療,是肛腸醫師仍待解決的難題。

針刺麻醉是中國針灸學治療痛證理論的創新應用[2],目前臨床上主要使用與麻醉藥物合用的“針藥復合麻醉”模式。為改善肛腸手術患者的治療體驗,提高患者滿意度,加速患者術后康復,近年來肛腸醫師積極開展針刺麻醉下行肛腸手術的臨床實踐與研究,認為其有減輕患者疼痛,改善應激反應,降低術后尿潴留等不良反應的優勢。針刺麻醉在肛腸手術中的應用價值也契合了加速康復外科(enhance recovery after surgery,ERAS)理念,即以多學科方法參與圍手術期優化管理方案。現就其相關臨床運用現狀作一綜述。

1 針刺麻醉在肛腸手術的應用優勢

1.1 增強麻醉鎮痛效果

肛腸手術的一大難點是手術鎮痛。肛管周圍痛覺敏感,齒狀線下主要分布脊神經,該部位在受到炎癥或手術等刺激引發劇烈疼痛,將引起反射性肛提肌和內括約肌痙攣,將對手術操作造成了不便。同時手術刺激直腸下段、齒狀線上端的黏膜組織將刺激迷走神經興奮,骶管麻醉平面無法抑制部分傳導沖動,從而將引發肛腸手術中較為特殊的“腸道牽拉反射”[3],術中可出現腹部墜痛、惡心欲吐等反應。針刺麻醉能夠顯著改善肛腸手術術中鎮靜效果,提高患者肛門周圍痛閾。研究[4-5]表明,針刺聯合骶管麻醉、局部麻醉患者肛門松弛度佳,術中視覺疼痛模擬量表評分明顯低于單純藥物麻醉,通過非藥物的方式增效了術中麻醉阻滯效果。劉涌等[6]通過電針聯合小劑量骶管麻醉的方式減輕了患者術中腹部墜脹疼痛的發生率,手術滿意度高。

阿片類藥物、非甾體抗炎類藥物在肛腸手術術后疼痛管理中發揮重要作用[7],但給藥后容易引發多種全身不良反應。運用針藥復合麻醉方式能在術后繼續發揮鎮痛效果、減少鎮痛藥物的術后追加,符合多模式鎮痛理念[8]。研究[9]顯示,電針復合骶管麻醉行肛周膿腫手術患者術后3 d 的疼痛分級情況明顯優于單純藥物麻醉組;另一項研究[10]也得到了相似的效果,電針復合陰部神經阻滯麻醉行肛瘺手術患者術后多個時間點僅表現為無痛或輕微痛。這也說明針刺麻醉聯合不同類型的麻醉方式均可見鎮痛效應的術后延續,可提高患者肛腸手術后的舒適度。

1.2 改善應激反應

降低手術應激反應對手術預后及恢復起著關鍵性作用。過度的應激反應在術中將表現為心動過速、呼吸頻率快、血壓增高等生命體征不穩定、血液中部分激素水平出現異常的狀態,同時會增加術后并發癥發生的風險[11]。目前有多個學科領域的研究[12-14]證明針刺麻醉對于手術應激反應有較好的改善作用,為針刺麻醉參與肛腸圍手術期的多學科干預手段提供了證據。在肛腸手術中的運用中,盧躍等[15]術中運用電針足三里穴的方式,預防并緩解了吻合器痔上黏膜環切術中的牽拉反應,減輕對于術中應激的刺激。王開勇等[16]對混合痔患者予以單側內關、足三里穴位電刺激,術中各時間點復合麻醉患者的皮質醇水平明顯低于單純麻醉組,術中各時間點的血壓、心率波動明顯減少。

目前就針刺麻醉改善肛腸手術心理應激狀態的研究鮮少。針刺麻醉能有效激活體內阿片肽通路釋放刺激阿片類神經肽,該物質在調節人類情緒和幸福感方面可發揮重要作用[17-18]。肛周是人體較為私密的部位,患者較為羞怯,并對無法直接觀察行術部位而感到未知與恐懼,臨床發現[19-20]行痔切除術將引發患者強烈的焦慮情緒,這將對降低手術并發癥與加速術后恢復產生不利影響。張洋等[21]認為術中電針能夠通過改善患者術后舒適度及睡眠質量,緩解焦慮抑郁狀態。

1.3 減少術后并發癥及不良反應

尿潴留是肛腸手術術后最常見的并發癥之一,發生率可高達52%[22]。通常認為是由于創面疼痛、術后填塞物刺激、麻醉藥物等引發了膀胱括約肌收縮無力和尿道括約肌痙攣,故而出現排尿異常。研究[23]發現,肛腸手術中聯合電針麻醉將使術后尿潴留發生率明顯降低。一項真實世界研究[24]顯示,針藥復合麻醉行肛腸手術能降低女性患者41%的術后尿潴留風險,其機制可能因經皮穴位電刺激取穴上髎、次髎,激發穴位解剖位置的骶神經根興奮,故而改善了排尿功能。

肛腸手術與常規手術一致,易出現術后惡心、嘔吐、腹痛等不良反應。研究[25]認為針刺麻醉干預內關穴、足三里穴行肛腸手術可起到疏導排泄、通降胃腸氣機的作用。手術麻醉常用的阿片類藥物將對胃腸動力產生損傷,故需要避免高劑量的使用[26]。臨床研究[27]指出行電針麻醉可減少術中麻醉藥物的消耗量,故能起到減輕術后不良反應的作用;楊軍等[28]采用電針干預蛛網膜下腔阻滯麻醉肛周手術患者驗證了該結論。

2 針刺麻醉在肛腸手術中的運用方法

2.1 肛腸手術中針刺麻醉的常用取穴

中醫學對于疼痛的病機可概括為“不榮則痛”“不通則痛”。手術金刃之創,經脈痹阻,氣血不通,故見“不通則痛”;受創故見氣血、津液虛損,臟腑、經絡失于濡養,故見“不榮則痛”[29]。針刺麻醉通過刺激相關穴位疏通經絡,使氣血運行通暢,臟腑得以濡養,改善術中疼痛,亦可起到調和陰陽、扶正祛邪的作用。肛腸手術中取穴方法主要有經驗取穴、循經取穴、局部取穴。

2.1.1 經驗取穴

針刺麻醉的經驗穴位包括合谷、足三里、三陰交、內關等[30],具有安神鎮痛的功效,能夠調節機體的內分泌、免疫、消化系統[31-32],肛腸手術亦靈活選配以上穴位行針刺麻醉,可行氣止痛、通經活絡。內關為手厥陰心包經絡穴,與手少陽三焦經相表里,亦是八脈交會穴與陰維脈相通,“一穴調三經”[33],可寧心安神、理氣止痛。合谷為手陽明大腸經原穴,針刺合谷能提高全身痛閾,提高血漿β-內啡肽水平,起到緩解疼痛、抑制應激反應的作用[34]。足三里為足陽明胃經合穴,臨床常用于治療消化系統疾病,研究[35]認為針刺足三里可通過減少大鼠脊髓背角Iba1 陽性小膠質細胞,減輕急性炎性疼痛。針刺足三里、內關等穴位對于固有免疫系統還具有整體雙向調節能力[36]。三陰交屬足太陰脾經,為足三陰經(肝脾腎)的交會穴,有理氣活血、健脾、益肝、補腎之效,解決“不榮則痛”之難。

2.1.2 循經取穴

肛腸手術選取足太陽膀胱經穴位,遵循了“經脈所過,主治所及”的規律。《靈樞·經別第十一》中記載足太陽膀胱經“其一道下尻五寸,別入于肛”,故能主治肛門部疾病。承山屬足太陽膀胱經,當小腿后部,腓腸肌兩肌腹與肌腱交角處。自古來承山便是治療痔疾之要穴,《針灸大成》中評價“九般痔漏最傷人,必刺承山效若神”[37],術中電針麻醉刺激該穴位將提高患者的肛周疼痛耐受閾值,增強肛門肌肉松弛度[38]。八髎穴屬足太陽膀胱經,位于4 對骶后孔中,深處分布著S1～S4神經[39],刺激后將使得其支配的臀部與會陰區產生麻木感,進而實現疼痛的緩解,同時能降低術后尿潴留發生[40]。白環俞同屬足太陽膀胱經,位于骶正中嵴旁開1.5 寸,約平第4 骶后孔,該穴位與盆部內臟神經叢鄰近,可有效改善肛周肌肉的痙攣[41]。

2.1.3 局部取穴

取用肛周、尾骶部的手術部位鄰近穴位可調暢局部經脈,發揮其“腧穴所在,主治所在”的近治作用。長強為督脈之絡穴,在尾骨端下,當尾骨端與肛門連線的中點處,為督陽初始之處,分布著尾骨神經、肛神經的分支。因其穴內氣血強勁,定位靠近肛門,故有調通肛周氣血起到鎮痛之效[42]。腰俞同屬督脈,在骶部后正中線中,適對骶管裂孔,主治痔瘺、泄瀉等肛腸疾病,肛腸手術中可選用腰俞行簡易低位骶管麻醉,阻斷肛門周圍神經的傳導[43]。聯合針刺長強、腰俞,可提高術中麻醉有效率,減少術中不良反應的發生[44]。

2.2 肛腸手術中針刺麻醉的電刺激參數

目前針刺麻醉的運用主要以電針與經皮穴位電刺激為主,前者刺入穴位得氣后,通過針具傳遞電流,后者是通過貼在穴位上的電極片傳遞電流,二者相較傳統手針,具有節省人力、準確控制輸出的優勢。

針刺麻醉中電針常用的波形為連續波或疏密波,疏密波的交替組合波將對感覺及運動神經產生即時和延時的抑制作用,可發揮持續長久的鎮痛效果;連續波是按一定頻率連續發出的脈沖波,其效果能較好覆蓋短時長的肛腸良性疾病手術,不過高頻連續波的長時間刺激易產生肌肉耐受[45]。

針刺麻醉電刺激強度將影響針刺興奮的傳導通路,研究[46]認為,低強度電針(2 V)主要通過脊髓節段疼痛整合作用實現局部鎮痛,而高強度電針(18 V)可通過腦內中縫疼痛負反饋調節機制發揮廣泛鎮痛作用。韓濟生院士[47]總結指出通常的電流強度應該在3 mA以內,適宜的強度將獲得更佳的鎮痛效果,而不應片面追求強刺激[48]。在肛腸手術中,針刺麻醉電刺激強度普遍強調以患者耐受為宜,并未限制或比較強度參數數值。

目前肛腸手術中的針麻電刺激頻率尚未形成統一標準,雷劍[49]在痔瘡手術麻醉中進行了2 Hz、15 Hz、100 Hz 頻率的針刺麻醉鎮痛效果比較,認為15 Hz 的連續波鎮痛效果最佳,可減少術中麻醉藥物使用量。龍慶等[50]運用不同頻率對擬行混合痔外剝內扎術患者進行術前電針誘導麻醉,研究表明2/100 Hz 疏密波能減少機體對電刺激的耐受,鎮痛作用最佳,是理想的電針麻醉鎮痛參數。

留針時間是影響針刺療效的重要因素,針刺出現鎮痛效應需要15～30 min,約45 min 后達到高峰[51]。一般在預定外科手術開始之前30 min 開始電針誘導麻醉,為防止肌肉組織損傷和鎮痛耐受作用,可每刺激30 min 后停止30 min。研究[52]認為針刺后效應可在針刺結束后的1 h 以內達到極值,對部分疼痛相關的神經遞質如β-內啡肽、5-羥色胺含量的影響可持續30 min以上。肛腸手術普遍時長較短,頗適宜使用針刺麻醉。

3 針刺麻醉在肛腸手術中發揮效應的可能機制

3.1 鎮痛效應機制

肛管分布著豐富的血管與神經,肛管周圍感覺由脊神經(陰部神經S2～S4)分支的直腸下神經支配,齒狀線附近感覺神經末梢分布尤為密集。肛緣至齒狀線上1.5 cm內均可感受到疼痛,故為肛腸手術中的有痛區。手術將破壞局部靜脈、淋巴通路以致局部循環阻滯,術中對直腸肛管及皮膚組織的切割損傷將產生劇烈疼痛,同時會促進組織內炎性介質釋放,誘導痛覺外周敏化[53]。脊髓及以上高位中樞將傳遞手術產生的傷害性信息,持續增強后將導致整體痛閾降低,致使痛覺的中樞敏化[54]。針刺麻醉是通過抑制痛覺信號的傳遞與整合,合理調動機體內源性鎮痛系統來發揮鎮痛效應。

由中樞-外周神經系統痛覺信號的傳導整合機制來看,韓濟生院士[30]認為手術造成的傷害性刺激通過細纖維(傳遞痛覺信號)傳向脊髓背角,而針刺麻醉的刺激將由中等纖維(傳遞觸覺信號)傳向腦干、間腦和邊緣葉中的痛覺調制系統,進而通過高級神經系統的下行抑制作用,將抑制脊髓背角感受到的手術疼痛。唐敬師等[55]發現中樞神經系統中存在由脊髓-丘腦中央下核-腹外側皮層-導水管周圍灰質-脊髓組成的痛覺調制負反饋環路,并通過實驗驗證電針亦可興奮細纖維并通過該環路實現鎮痛效應,為針刺麻醉調節腦高級神經系統參與下行調制提供證據。針刺可調節脊髓背角神經元細胞內信號通路[56],抑制脊髓背角星形膠質活化,減少疼痛遞質P物質(substance P,SP)的產生,改善疼痛的中樞敏化過程[57]。血清SP可作用于脊髓背角的神經激肽1(neurokinin-1,NK-1)受體,當機體遭受疼痛刺激時SP、NK-1均升高[58-59]。研究[60]認為電針足三里可調節該疼痛傳導信號系統,降低血清SP、NK-1水平,減輕機體在痔瘡手術術中腹痛。另外,電針可能通過調制背根神經節辣椒素受體磷酸化水平及降鈣素基因相關肽的表達,干預早期疼痛外周敏化[61-62]。

針刺麻醉刺激信號介導產生的內源性阿片類物質在疼痛調節中起到關鍵作用[63-65],可激活中樞神經上的阿片受體,減少初級傳入神經向高級神經中樞的信號傳輸,從而產生鎮痛的效果。針刺麻醉的鎮痛作用源于針刺促使的內啡肽、強啡肽的釋放,分別在腦內及脊髓內發揮鎮痛作用;所釋放的腦啡肽物質可以在腦內、脊髓內均發揮鎮痛作用[66]。對混合痔患者術中進行穴位經皮電刺激可明顯提高β-內啡肽水平,降低術中疼痛評分[16]。阿片類物質(opiorphin,OPI)是人體唾液中分離出的內源性化合物[67],該物質可抑制兩種腦啡肽分解代謝肽酶(hNEP、hAP-N),極大地提高腦啡肽的特異性和親和性[68],激活與疼痛調控相關的阿片通路[69]。動物實驗[70]發現電針可誘導OPI的產生,進而調動阿片受體參與痛覺調制系統發揮鎮痛效應。研究[71]發現穴位電刺激干預全麻肛腸手術患者能促進OPI蛋白釋放,而常規藥物麻醉對OPI的干預效應不明顯。

3.2 調節應激反應機制

人體對手術產生的應激反應將激活機體免疫應答,并在血液中釋放各種激素及各類炎癥因子[72-73]。針刺麻醉可對自主神經系統、中樞神經系統起到調節作用,使交感神經-腎上腺髓質系統興奮性降低,并維持體內皮質醇、腎上腺素等激素的正常水平,有效緩解圍手術期機體應激反應,有利于患者的術后康復[74]。皮質醇是評估手術應激反應程度的重要激素之一,高循環水平的皮質醇將可能直接導致器官損傷、延緩手術切口的愈合[75]。臨床研究[16,76]證明針藥復合藥物麻醉能抑制肛腸手術患者皮質醇的升高,改善手術中的應激狀態。針刺麻醉可能通過調節平衡機體神經-免疫-內分泌功能[77],抑制炎癥介質表達,減緩炎癥反應。針刺可通過促進外周免疫細胞釋放大麻素和腺苷,與大麻素2 受體、腺苷A1 受體、腺苷A2a 受體結合,抑制促炎因子腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細胞介素(interleukin,IL)(IL-6、IL-1β)釋放[78]。研究[79]證明,電針可促進M1 巨噬細胞向M2巨噬細胞轉化,使得由M2 巨噬細胞介導的抗炎細胞因子IL-10 濃度升高,進而發揮抑制炎癥反應的效應。李寅等[80]發現復合麻醉方式可緩解TNF-α的釋放,改善局部炎癥。另一方面,針刺通過減少內源性炎癥因子對于傷害性細纖維的刺激,抑制痛覺敏化過程[81],也表現了針刺可介導炎癥相關因子的表達與釋放發揮鎮痛效應的作用。

4 討論

目前肛腸手術的常用麻醉方式均有其優劣勢,如靜脈麻醉可實現全身麻醉效果,但對循環系統、呼吸系統有所抑制,肝腎功能不全或年老者的使用安全性需周全考慮[82];骶管阻滯麻醉適用于肛門會陰部手術,而術中低血壓、頭痛、尿潴留等不良反應較為常見[83];局部麻醉代謝快、操作簡便,但有麻醉范圍局限、肛周鎮痛不全的缺點。針刺麻醉具有簡單、有效、成本低的優勢,雖然無法完全替代藥物麻醉,但在肛腸手術中可起到協同止痛的作用,穩定術中生命體征,減少麻醉用量。針藥復合麻醉行肛腸手術將肛腸科、針灸科、麻醉科、護理等多部門緊密聯系,共同構造“肛腸圍手術期快速康復”的多學科體系,體現了加速康復外科的多模式交叉運用理念[84]。

針藥復合麻醉下行肛腸手術中的臨床實際操作,還需關注以下三點。需結合肛腸手術實際體位、消毒范圍調整針刺干預方案,但經皮穴位電刺激不受此限制。欲發揮好針刺麻醉效果需完全掌握針刺技巧與深度,避免損傷內臟及神經功能。在針刺麻醉前需充分告知患者方案與針刺部位,消除患者的疑慮與緊張。

綜上,針刺麻醉可增強肛腸手術中的麻醉鎮痛效果,并在持續緩解術后疼痛,減少手術應激反應,降低術后不良反應的發生率。針刺麻醉效應在肛腸手術中發揮的效應,可能與痛覺信號的神經傳導整合系統、內源性阿片類物質激活的疼痛調控通路有關,同時針刺具有雙向調節免疫及內分泌有功能的作用,利于促進患者肛腸術后恢復。但目前針刺麻醉運用于肛腸手術仍缺少高質量的循證醫學證據支持,將來仍需完善對其機制的研究與探討;同時肛腸手術的針刺麻醉標準方案及技術規范仍未確立,應進一步結合臨床實踐和經驗,構建該模式的臨床應用規范、質量控制標準和臨床綜合評價,更好地發揮其應用價值。