骨科“雙軌合一”培養模式實踐中的問題及思考

王劍龍 王衛國 程 哲 王國偉 張 磐

1.中南大學湘雅三醫院脊柱外科 湖南長沙 410013；2.中南大學湘雅三醫院感染科 湖南長沙 410013；3.中南大學湘雅醫院 湖南長沙 410008

研究生教育是本科畢業后繼續教育的重要組成，在臨床醫學領域，更是醫學生向臨床醫師轉變的重要階段。對于骨科學專業型研究生，本科課程的鞏固、骨科專業理論知識的學習、骨科常見病診治及治療技術的熟練掌握、嚴謹的科研思維的培養成為研究生階段教育的目標。住院醫師規范化培訓制度，則是指高等院校醫學類專業本科及以上學歷畢業生，在完成醫學院校教育之后，以住院醫師的身份在認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統性規范化培訓，此培訓的目標以能夠勝任臨床工作的合格的住院醫師為主[1]。專業型研究生按照要求進行臨床技能訓練，完成臨床培訓輪轉，通過住院醫師規范化培訓所規定的各科考核、年度考核和結業綜合考核，并參加論文答辯。通過該模式，專業學位研究生將獲得研究生畢業證、學位證、住院醫師規范化培訓證書及執業醫師資格證書，即所謂的“四證合一”。

我科作為研究生培養兼住院醫師培訓基地的重要組成科室，其培養了大量的研究生及住培醫師。這兩種方法“并軌”銜接，具有其科學性。合格的專業型碩士研究生畢業生理應具備住院醫師水平，其骨科基礎理論知識、基本操作、手術技術同住院醫師的要求相近。同時，“雙軌合一”將本科學歷學生的畢業后繼續教育精簡規范，在嚴格的考核制度及標準化的培養目標的前提下節省了醫生的培養時間及培訓基地的各項資源。目前，在“雙軌合一”制度下，學生兼具骨科專業型碩士研究生及住院醫師培訓學員的雙重身份，其培訓成果關系到其學術、臨床能力及以后整個學科的發展，其重要性不言而喻[2]。同時,達到研究生培養標準及住院醫師培訓標準是我們的目標，但在具體實施過程中，難免會存在各種各樣的問題，值得我們去發現、思考及解決。筆者結合自己所在的住培基地對研究生培養過程中存在的一般性問題進行歸納思考，并嘗試提出解決方法。

1 骨科各個亞專科的理論知識學習

骨科一般可分為創傷外科、脊柱外科、關節外科、手足及顯微外科、小兒骨科等運動醫學科亞專科，內容豐富，覆蓋面廣。這就意味著：想要成為一名合格的骨科專科醫生，對骨科各個亞專科的專業知識有詳盡了解與掌握是基礎[3]。從基本的解剖知識到骨、軟骨、椎間盤、脊髓等結構的發生、生理病理改變，再到骨科體查、輔助檢查，以及治療技術、手術入路及方法，都離不開學生對基礎知識的記憶與掌握。沒有前述知識的鋪墊，便不會有熟練的臨床操作、手術技巧，進而影響到科學研究、疾病診治、醫患談話溝通等各個方面。可以說，理論知識即為骨科學的“地基”，沒有對骨科基礎理論的熟練掌握，便沒有深入實踐骨科學、發展骨科學的機會。

執業醫師考試對此做出了一定的要求，對于研究生來講，對某種疾病不僅應該“知其然”，更應該“知其所以然”，如此才能達到研究生水平的科學素養并為以后的科研思維、科研工作做下鋪墊[4]。因而，相較于單純的骨科住院醫師培訓，專業型研究生的培養理念對理論知識的學習提出了更為嚴格的要求。

住院醫師規范化培訓對基礎知識的要求往往停留在臨床實踐中,對于骨科專業型研究生的培養，應在適當減少臨床工作壓力的基礎上，加強專業基礎知識學習的引導與考核。針對不同學年的學生制定詳細的科室講課以及基于各個亞專科內要求的學習成果考核，指導學生在科室內各個亞專科內輪轉時全面而熟練掌握基礎知識，使學生不僅僅會診斷，更能對于疾病的病因誘因、病生機制及治療、診治的前沿研究等做出更為全面的掌握，做到對骨科各個方面的基礎知識全面而系統地融會貫通。

同時，進一步加強導師建設，完善對研究生科研實踐的指導，以提高科研創新能力，為其后的科學研究打下基礎[5]。如此，學生才能為臨床操作、手術技巧及科學研究方法的學習做好充分的準備。

2 重視操作實踐的培養與考核

骨科是一門實踐性很強的學科，強調操作與理論的緊密結合。研究生僅掌握基本的解剖結構知識，骨、關節、軟組織、神經等組織結構的生理病理顯然是不夠的，臨床中，損傷、病變沒有固定的形式，影像學的表現各不相同，這就要求研究生培養要重視骨科專科技能的學習。專科技能包括疾病的診斷，治療的原則及具體的治療技術、手術操作等。以脊柱外科常見病頸椎病的診治為例，想要準確有效地診治頸椎病，則頸椎的解剖結構及正常生理狀態下的功能是基礎，結合各型頸椎病的臨床表現、體格檢查、影像學表現做出診斷。同時應了解頸椎病的各種保守治療方案，微創、開放手術方式及頸椎病預防、頸椎保養的方法。顯然，如果僅僅以臨床收治病人為基準要求學生，學生往往不能熟練掌握以上專科疾病診治技術。臨床上各種骨折的處置，例如何種分型，治療方案的選擇，手術復位、石膏固定的具體方法及術中手術切口、固定方法的選擇等，均為研究生培養中需要注意的方面。

在研究生培養基地操作及手術方面，骨科研究生畢業時的要求是基本達到主治醫師水平，可以獨立完成技術難度低的常見手術。牽引、石膏外固定、手術復位固定等實踐在骨科學中占有重要地位，對于“雙軌合一”專業型的骨科研究生來說更是意義重大。但在目前各個基地的“雙軌合一”培養方案中，專業型骨科研究生在骨科輪轉的評價與考核標準往往與其他科室規培生同質化，鑒于目前的醫患關系與醫療環境以及臨床繁重的工作量，上級醫師也難以將專科住培研究生的技能培養置于重要的位置，使有些學生畢業了也只能做一些簡單的清創縫合手術，而不能夠獨立完成各種一、二級手術及專科治療技術。

考核指標是培訓工作的重要風向標，專科技術考核的缺失往往意味著帶教醫師及學員對專科實踐的不夠重視，科室培養計劃中骨科治療技術培養計劃性缺失，進而使最終培養效果大打折扣。鑒于以上原因，可以說以培訓同質化、規范化住院醫師為目標的現行住培方案不能完全指導骨科專科研究生的培訓，研究生培訓需對研究生提出更高、更全面的臨床實踐要求，也對帶教醫師、培訓基地提出更為明確的培訓及考核要求。

3 碩士研究生的科研思維與能力培養

同專科生、本科生、社會住培醫師不同，專業型研究生培養創新性的科研思維是至關重要的。因為在研究生階段，學生剛剛步入臨床不久，本科階段學習的書本知識同大量的臨床所見所聞相碰撞，科研方向的選擇多種多樣，學生不僅有研究生導師的科研指導，還可利用醫院的科研資源。同時，研究生階段的科研實踐為以后的科研工作做出了鋪墊，對于學生至關重要[6]。然而，在現今的“雙軌合一”培養方案下，碩士研究生疲于收治病人，往往沒有時間與精力進行基礎實驗的研究。在其他科室輪轉時收治病人任務繁重沒有時間進行科研，在骨科，同樣面臨著臨床任務繁重、手術量大而自主支配學習時間較少等實際問題，難以抽出大塊的時間進行科學研究。目前，住培基地的解決辦法往往是鼓勵研究生充分利用零碎時間進行臨床方面的簡單研究而放棄耗時多且時間要求嚴格的基礎研究。此時，加強導師隊伍建設，選擇真正有能力、有資源的導師來指導學生顯得尤為重要。同時應區別對待專業型研究生與社會住培醫師，根據研究生的實際情況分配一部分時間專門進行科研方面的實踐，但考核時對于碩士研究生依舊同樣甚至更加嚴格的要求，是一個可行且相對公正的解決辦法。否則，不如直接取消“四證合一”培養模式，轉向學術型碩士研究生同住院醫師并列的模式。隨之而來的學員時間成本需要在醫學研究生獎學金資助、職稱改革等方面切實跟進[7]。

4 重視醫患溝通、人文關懷理念的培養

當今時代，醫學由以往的生物醫學模式向現在的生物—心理—社會醫學模式轉變。“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。在當下的醫療環境下，作為特殊的服務行業，醫療工作對于醫患溝通提出了更高的要求。患者的訴求往往是多方面的，如對自己疾病的了解，對治療方法方案的了解與參與，對疾病相關的醫保、費用的了解等，若對任意方面處理不理想，即可能對治療效果、醫患關系產生不良影響。醫學是一門嚴謹卻又充滿了不確定性的科學，疾病的發生、進展有其規律與證據可循，但也有醫學的局限性。在骨科研究生的培養中，這種局限性的理性的認識與醫患關系的種種處理無疑是學生的一門必修課。而在現在的培養方案中，少有對于這種醫患溝通方面的系統教育與引導，使培養出的骨科研究生有時缺乏此方面的意識。這就為專業型研究生的培養提出了新的要求，即重視醫患溝通技巧與人文關懷觀念的樹立，并應將其納入考核的指標。

骨科專業型研究生教育暨住院醫師規范化培訓“雙軌合一”制度作為國家層面的政策，是我黨頂層設計方法的偉大成果，是意圖培養出優秀的骨科專業高層次人才的重要舉措，有著重大的戰略意義。但從目前的實施結果上來看，還有許多需要關注的問題、改進的方面。對于專業型研究生骨科理論知識的學習指導與考核，技能、手術學習的系統化指導、科研方面的實際問題以及人文溝通培養方面存在的不足，仍需要詳細分析定奪，制訂系統而規范的解決方案，減少學員培養中存在的時間、經費浪費，同時提高研究生學員的各項能力，培養出年輕而優秀的骨科醫生與研究者。