超聲引導下髂筋膜間隙神經阻滯對全膝關節置換術后患者疼痛程度的影響

周文，李雪琴，何華東，劉特龍

江西省撫州市東鄉區人民醫院麻醉科 （江西 撫州 331800）

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）作為膝關節病變的有效治療方案之一，其利用人工膝關節置換病變關節，可糾正關節畸形情況，減輕疼痛，改善關節功能[1]。但TKA 的創傷相對較大，手術損傷可能會引發機體強烈的應激反應，導致血流動力學異常，增加手術風險，并影響術后早期康復[2]。據報道，TKA 術中選用有效麻醉方案，利于平穩血流動力學指標，保障手術安全[3]。髂筋膜間隙神經阻滯（fascia iliaca compartment block，FICB）是一種新型神經阻滯技術，其在髂筋膜間隙注入局麻藥物，可阻止交感神經，抑制刺激性傳導，從而利于減輕應激反應[4]；同時，于超聲引導下實施FICB，可準確定位阻滯位置，避免神經損傷，且能夠觀察到麻醉藥物的擴散情況，安全性、有效性均較高[5]。鑒于此，本研究旨在探討超聲引導下FICB 對TKA 患者術后疼痛程度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年6 月至2021 年10 月我院收治的94 例TKA 患者的臨床資料，根據術中麻醉方式的不同分為對照組（50 例）和試驗組（44 例）。對照組男29例，女21例；年齡47～72歲，平均（59.41±3.64）歲。試驗組男26 例，女18 例；年齡46～71 歲，平均（58.91±3.62）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：單膝病變，且首次行TKA 治療；美國紐約麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級；凝血功能正常；心肝腎等重要臟器功能正常；臨床資料完整。排除標準：合并其他部位關節病變；伴有感染性疾病；合并血液系統疾病；合并嚴重心腦血管疾病；合并惡性腫瘤；合并其他引發疼痛的疾病；膝關節屈曲＜30°；長期應用鎮痛藥物。

1.2 方法

對照組采用全身麻醉：術前接受肝腎功能、血常規、血糖等相關檢查，并于常規禁食8 h、禁飲6 h；患者入手術室后，建立靜脈通道，檢測動脈血氣、血壓等相關指標；依次靜脈推注咪達唑侖（江蘇恩華藥業，國藥準字H19990027，規格：5 mg）0.03 mg/kg、阿曲庫銨（北京泰德制藥，國藥準字H20203696，規格：10 mg）0.15 mg/kg、依托咪酯（江蘇恒瑞醫藥，國藥準字H32022379，規格：20 mg）0.3 mg/kg、舒芬太尼（江蘇恩華藥業，國藥準字H20203650，規格：100 μg）0.3 μg/kg 行麻醉誘導，誘導滿意后行氣管插管，連接呼吸機，控制呼吸潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率為9～12 次/min，呼氣末二氧化碳分壓為30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；術中持續泵入丙泊酚（江蘇恒瑞醫藥，國藥準字H20213605，規格：0.5 g）、阿曲庫銨維持麻醉；術畢，停止麻醉藥物應用。

試驗組全身麻醉前接受超聲引導下FICB：患者入手術室后，指導其行仰臥位，并展開、外旋患肢，消毒、鋪巾后，在Logiq S8 型超聲診斷儀（美國GE公司）引導下穿刺，探頭頻率為4～8 MHz，將探頭水平置于腹股溝韌帶下方2 cm 部位，注意保持探頭長軸垂直于大腿縱軸，仔細觀察髂筋膜間隙，定位滿意后，以平面內穿刺技術，將穿刺針傾斜30°～45°穿刺，確認回抽無血、無氣后，注入0.2%羅哌卡因（濟川藥業，國藥準字H20203094，規格：10 ml）40 ml，并觀察麻醉藥物的擴散情況，確認擴散良好后退出穿刺針；阻滯完全后行全身麻醉，方式同對照組。

1.3 觀察指標

（1）蘇醒質量與丙泊酚使用劑量：比較兩組蘇醒時間、拔管時間及術中丙泊酚使用劑量。（2）血流動力學指標：比較兩組麻醉前5 min（T0）、手術開始后5 min（T1）、術畢（T2）時的平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。（3）術后疼痛程度：比較兩組術后2、6、12、24 h 的疼痛程度，采用視覺模評分法（visual analogue scale，VAS）[6]評估，總分10 分，評分越高提示疼痛感越強。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以±s 表示，采用t檢驗，組內多時點比較采用重復度量檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組蘇醒質量與丙泊酚使用劑量比較

試驗組蘇醒時間、拔管時間均短于對照組，術中丙泊酚使用劑量低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組蘇醒質量與丙泊酚使用劑量比較（±s）

表1 兩組蘇醒質量與丙泊酚使用劑量比較（±s）

丙泊酚使用劑量（mg）對照組 50 13.44±2.58 18.41±3.66 462.54±26.35試驗組 44 8.02±1.64 12.03±3.15 355.67±24.33 t 11.956 8.996 20.334 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數 蘇醒時間（min）拔管時間（min）

2.2 兩組血流動力學指標比較

對照組T1、T2時的MAP、HR 高于T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組T0、T1、T2時的MAP、HR 比較，差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組T1、T2時的MAP、HR 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組血流動力學指標比較（±s）

注：MAP，F對照組內比較=92.640，P對照組內比較＜0.001，F試驗組內比較=0.125，P試驗組內比較=0.883； HR，F對照組內比較=24.014，P對照組內比較＜0.001，F試驗組內比較=0.171，P試驗組內比較=0.843；MAP 為平均動脈壓，HR 為心率

組別 例數 MAP（mmHg）T0 T1 T2對照組 50 82.44±5.42 96.62±5.78 94.24±5.53試驗組 44 82.49±5.36 83.02±5.41 82.56±5.46 t 0.045 11.728 10.279 P 0.964 ＜0.001 ＜0.001組別 例數 HR（次/min）T0 T1 T2對照組 50 80.41±5.26 87.49±5.69 86.45±5.59試驗組 44 80.37±5.17 81.02±5.24 80.72±5.23 t 0.037 5.707 5.110 P 0.971 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組術后疼痛程度比較

兩組術后6、12、24 h 的VAS 評分逐漸降低，且試驗組術后2、6、12、24 h 的VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后疼痛程度比較（分，±s）

表3 兩組術后疼痛程度比較（分，±s）

組別 例數 術后2 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h F P對照組 50 4.15±2.61 3.95±1.57 3.11±1.25 2.57±1.02 9.147 ＜0.001試驗組 44 3.78±1.85 3.02±1.23 2.54±1.06 2.01±0.85 14.662 ＜0.001 t 0.783 3.166 2.367 2.869 P 0.436 0.002 0.020 0.005

3 討論

TKA 治療膝關節病變的療效已得到臨床肯定，但術中切除關節囊、滑膜等組織，可能會引發刺激性疼痛，造成術后關節腫脹，且可能會增加感染、深靜脈血栓形成等并發癥的發生風險，影響患者的術后康復[7]。目前，TKA 術后多采用藥物、靜脈自控鎮痛等方式，以減輕術后疼痛，但此類方式多存在一定不良反應與禁忌，應用受局限。

全身麻醉作為TKA 的主要麻醉方案之一，雖可滿足手術需求，并具有較好的術后鎮痛效果，但術中麻醉藥物的使用劑量較高可能會引發多種不良反應，且會影響機體的血流動力學[8]。近年來，神經阻滯技術得到臨床廣泛應用，其通過暫時性阻斷神經支配區域的運動功能與感覺功能，可阻滯傷害性刺激傳導，減輕機體應激反應，且對手術區域的血流動力學影響較小，可改善局部組織血供、氧供[9]。髂筋膜間隙是位于髂筋膜與髂腰肌間的間隙，其周圍包括股外側皮神經、股神經等多神經結構。據報道，在該間隙內注入一定量的局麻藥物，可對多神經起到阻滯作用，從而減輕機體傷害性刺激[10]；同時，由于髂筋膜間隙遠離神經、血管，其阻滯時不會對神經造成損傷，阻滯安全性較高；此外，于超聲引導下進行FICB，可清晰觀察血管、神經等組織結構，明確穿刺情況，且可監測麻醉藥物的擴散情況，阻滯成功率、精確性更高。目前，超聲引導下FICB 已被用于髖、股骨等外科手術，且研究證實該技術聯合全身麻醉可減輕應激反應，利于減少麻醉相關并發癥。本研究結果顯示，試驗組蘇醒時間、拔管時間均短于對照組，術中丙泊酚使用劑量低于對照組，說明TKA 患者采用超聲引導下FICB麻醉的蘇醒質量較好，可減少麻醉藥物使用劑量。分析原因在于，超聲引導下FICB 通過在髂筋膜間隙內注入一定局麻藥物，可阻滯股神經、股外側皮神經等，從而減輕傷害性刺激，利于減少后續麻醉藥物的使用劑量，且局麻藥物擴散、代謝較快，可促使患者早期蘇醒[11]。本研究結果顯示，對照組T1、T2時的MAP、HR 高于T0時（P＜0.001），試驗組T0、T1、T2時的MAP、HR 比較差異無統計學意義，且試驗組T1、T2時的MAP、HR 低于對照組（P＜0.001），說明TKA 患者采用超聲引導下FICB 可保障血流動力學平穩，緩解術后疼痛。分析原因在于，超聲引導下FICB 通過注入羅哌卡因，可阻斷神經纖維沖動傳導，減輕手術刺激帶來的應激反應，從而利于血流動力學平穩，且藥物本身即具有鎮痛作用，其在間隙內擴散后可對周圍神經產生麻醉、鎮痛效果，從而更利于緩解術后疼痛程度。綜上所述，TKA 患者采用超聲引導下FICB 麻醉蘇醒質量較好，可減少術中丙泊酚用量，穩定血流動力學，減輕術后疼痛程度。